陳嘉欣 黃鑫 馮慧宇

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）的發(fā)生發(fā)展與機體免疫異常相關(guān)，自身免疫抗體在其中發(fā)揮重要作用[1]。乙酰膽堿受體抗體 （acetylcholine receptors antibody，AChRAb）是MG最常見的致病抗體，在全身型和眼肌型MG中的陽性率分別約為80%和50%[2]。目前臨床上檢測血清中AChR-Ab主要用于輔助確立MG的診斷和臨床亞組分型，但其濃度與MG病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系，尚有爭議，且未得到足夠重視[3-4]。本文就AChR-Ab在MG病情評估中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

1 AChR-Ab濃度與MG嚴重程度

通過主動免疫或被動免疫，能成功誘導(dǎo)動物形成MG模型是AChR-Ab具有致病性的重要證據(jù)[5-6]。此后，AChRAb濃度與MG嚴重程度的關(guān)系便引起國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注[7-14]。早期研究以O(shè)sserman分型作為嚴重程度分級，7例眼肌型MG的AChR-Ab濃度中位數(shù)為1.92（范圍0.056～16.0）nmol/L，顯著低于各亞組全身型MG抗體水平；但在全身型MG中，29例輕和中度患者抗體濃度中位數(shù)分別為16.3（0～844）nmol/L 和 34.4（0.389～395）nmol/L，而 4 例重度患者抗體濃度中位數(shù)卻為24.8（2.56～62）nmol/L[7]。結(jié)果并不完全支持病情越重的MG患者AChR-Ab濃度越高，且臨床不乏AChR-Ab水平低，而MG癥狀嚴重的病例，也有抗體水平高卻僅有眼肌無力的患者[7-8]。因此，既往多數(shù)研究認為，臨床上不能直接根據(jù)AChR-Ab濃度來預(yù)測MG嚴重程度。

但上述研究病例數(shù)少，擴大樣本量后研究卻得到了不同的結(jié)論。有學(xué)者納入184例MG患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn) AChR-Ab濃度和MG Osserman分型之間存在聯(lián)系。臨床穩(wěn)定緩解和Osserman I型MG患者，平均抗體濃度分別為 0.79（0～9.6）nmol/L 和 2.17（0～25.4）nmol/L，隨病情分級增加，抗體水平呈明顯遞增趨勢，Osserman分型II～V型者平均濃度分別為 49.8（0～1050）nmol/L、57.9（1.48～330）nmol/L、78.5（4.40～439）nmol/L 和 205.3（0.32～930）nmol/L[9]。后續(xù)系列研究亦得到類似結(jié)果[11-14]，即癥狀重的患者AChR-Ab平均濃度也高。

有學(xué)者推測，之所以AChR-Ab濃度與MG嚴重程度結(jié)論矛盾，是因為疾病嚴重程度分級的精確度不足[15]。Osserman分型以發(fā)病年齡、病程進展、受累肌群及嚴重程度等作為分型依據(jù)，與MG確切的肌無力嚴重程度并不等同。因此，有研究采用MG患者臨床記分（主要為眼外肌、咽喉肌、四肢肌和呼吸肌的癥狀評分）作為肌無力嚴重程度的評價標(biāo)準(zhǔn)，以代替Osserman分型，與AChR-Ab濃度一同納入分析，通過直線回歸和相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MG肌無力嚴重程度的相對評分（病程中某一時相的臨床記分與其最高記分的百分比）與AChR-Ab相對濃度（病程中某一時相的濃度與其最高絕對濃度的百分比）密切相關(guān)[15]。相對評分和相對濃度可以降低其他因素對MG病情的影響，更真實地反映患者的病情和抗體水平，揭示了血清AChR-Ab濃度可能與MG疾病嚴重程度存在一定相關(guān)性。

2 AChR-Ab活性亞基和功能亞類與MG嚴重程度

AChR是由兩個相同的 α亞基和 β、δ、γ（胚胎型）或ε（成人型）亞基組成的五聚體[16]。AChR-Ab主要靶向AChR-α亞基的胞外段，此為主要免疫原區(qū)（main immunogenic region，MIR），部分 β、γ 和 ε 亞基同樣具有免疫原性[17]。另外，因致病作用環(huán)節(jié)不同，AChR-Ab還可分為結(jié)合抗體、阻滯抗體（或稱封閉抗體）和調(diào)節(jié)抗體[18]。在AChR-Ab分類和結(jié)構(gòu)研究中，其功能亞類和活性亞基濃度與MG嚴重程度相關(guān)性的研究有了更深入的認識。

2.1 AChR-Ab活性亞基AChR在突觸后膜發(fā)揮重要的信號傳遞作用，除α亞基外，其他具有免疫原性的亞基也可能與多克隆抗體AChR-Ab結(jié)合，發(fā)生免疫反應(yīng)。為此，有研究利用單克隆抗體-35特異性靶向AChR-α亞基胞外段（即MIR）結(jié)合的特性，與AChR-Ab競爭，測定MG患者血清中特異靶向MIR的AChR-Ab濃度，并與放射免疫法（radioimmunoassay，RIA）測定的 AChR-Ab濃度進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靶向MIR的AChR-Ab濃度與RIA法測定的AChR-Ab濃度之間僅存在弱相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=0.43），兩者并不完全一致。雖然兩種測定方法得到的AChR-Ab結(jié)果均表現(xiàn)為全身型顯著高于眼肌型，但在單因素分析中，RIA法測定的AChR-Ab濃度與MG定量評分并不相關(guān)；而靶向MIR的AChR-Ab濃度與MG定量評分及病程中最嚴重時的MGFA臨床分型顯著相關(guān)（P值分別為0.001和＜0.001）。進一步以兩種方法檢測的結(jié)果進行雙變量回歸分析，結(jié)果顯示，靶向MIR的AChR-Ab濃度是MG疾病嚴重程度的唯一指標(biāo)[19]。推測多克隆抗體AChR-Ab針對AChR不同亞基，可能產(chǎn)生不同程度的免疫反應(yīng)，造成抗體濃度與疾病嚴重程度不一致。而針對靶向MIR的AChR-Ab進行檢測，能更準(zhǔn)確地反映抗體活性，更好地評估MG患者自身免疫反應(yīng)的強度及疾病嚴重程度。

2.2 AChR-Ab的功能亞類AChR-Ab的主要致病機制是與補體結(jié)合并激活級聯(lián)反應(yīng)，另外還可通過競爭或非競爭性抑制影響AChR與ACh的結(jié)合，或通過直接調(diào)節(jié)并加速突觸后膜上的AChR降解從而影響神經(jīng)肌肉接頭的信號傳遞，據(jù)此，可分為結(jié)合抗體、阻滯抗體和調(diào)節(jié)抗體[20-22]。有系列研究探討AChR-Ab功能亞類與致病強度的關(guān)系。一項納入35例MG患者，著重分析血清AChR結(jié)合抗體和阻滯抗體與疾病嚴重程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)眼肌型和全身型MG中，結(jié)合抗體平均濃度分別為2.3（0.02～5.19）nmol/L和9.32（0.45～16.71）nmol/L，阻滯抗體的平均阻滯程度分別為 15.53%（10.34%～27.78%）和 36.43%（2.11%～68.95%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而16例同時存在AChR結(jié)合和阻滯抗體的患者均為全身型，其中12例的美國重癥肌無力基金會（Myashtnenia Gravis Foundation of America，MGFA）分型在III型及以上，8例僅有阻滯抗體的患者均為MGFA I型；11例僅有結(jié)合抗體的MG，其中9例為 II或III型，且無III型以上病例[23]。提示同時含有兩種抗體的患者，其MGFA分型更高，癥狀更重。另有研究分析調(diào)節(jié)抗體和阻滯抗體對MG臨床狀態(tài)分級（分為1～5級，1級為正常，逐級遞增，5級為日常生活嚴重受限）的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)抗體對AChR的降解率越高，或阻滯抗體對AChR結(jié)合位點的阻滯程度越重，臨床狀態(tài)分級越高，癥狀越嚴重，且將降解率和阻滯程度聯(lián)合起來對臨床狀態(tài)進行預(yù)測，準(zhǔn)確率優(yōu)于兩者中的任一指標(biāo)，提示兩類抗體均與MG嚴重程度相關(guān)[23]。但結(jié)合抗體、阻滯抗體和調(diào)節(jié)抗體中，哪一類對MG病情嚴重程度關(guān)系更為密切，目前尚無定論[24-25]。據(jù)報告，阻滯抗體和調(diào)節(jié)抗體在MG患者中陽性率分別約為55%和85%[26]。而作為MG血清學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)的RIA法，測定的AChR-Ab僅為結(jié)合抗體，臨床上將此結(jié)果視作AChR-Ab的“總濃度”，忽略其他AChR-Ab亞類對MG病情的影響，可能是“抗體濃度”與疾病嚴重程度不平行的原因之一。

3 AChR-Ab濃度與MG療效

從同一患者治療前后AChR-Ab濃度變化與臨床癥狀改善的關(guān)聯(lián)性來看，兩者關(guān)系更為密切。有報告使用青霉胺或免疫檢查點抑制劑后，患者血清AChR-Ab陽性并出現(xiàn)MG癥狀，停用此類藥物并予免疫治療，癥狀可緩解至痊愈，抗體水平逐漸下降，甚至轉(zhuǎn)為陰性[27-28]。提示AChRAb陽性與MG發(fā)病顯著相關(guān)，治療后抗體濃度下降，并與臨床癥狀改善一致。

3.1 藥物治療MG治療的主要藥物是免疫抑制劑。一項研究納入67例AChR-Ab陽性的MG，其中56例接受免疫抑制治療，11例僅予膽堿酯酶抑制治療，logistic回歸結(jié)果顯示，免疫抑制治療組AChR-Ab濃度和MGFA分型顯著相關(guān)，抗體水平每增加10 nmol/L，MGFA分型升高的可能性增加 10%（OR=1.13，95%CI:1.06～1.20），而膽堿酯酶抑制劑組未觀察到類似相關(guān)性[29]。另有研究發(fā)現(xiàn)，僅用膽堿酯酶抑制劑治療，MG癥狀明顯改善時，AChR-Ab濃度并無顯著變化[30]。提示膽堿酯酶抑制僅改善肌無力癥狀，對AChR-Ab無明顯影響。

美國杜克大學(xué)一項研究，對66例接受免疫抑制治療的AChR-Ab陽性MG患者進行抗體水平監(jiān)測，12周后62例患者的AChR-Ab濃度下降，其中34例癥狀改善明顯（MG定量評分下降≥4分），抗體濃度下降對癥狀改善的陽性預(yù)測值為 54.8%（34/62）；4例患者 AChR-Ab濃度未下降，其癥狀也未見明顯改善，陰性預(yù)測值為 100%（4/4）；治療期間，抗體水平不降或升高時，需警惕治療不充分或病情加重，應(yīng)強化治療方案[31]。日本新近一項研究提出了“AChR-Ab降低率”的概念，將53例AChR-Ab陽性MG患者，在首次就診和免疫抑制治療后100 d內(nèi)第二次評估時，進行抗體水平檢測；第二次評估時抗體結(jié)果較首次就診時下降的百分比，再除以兩次測量間隔天數(shù)，得出“AChR-Ab降低率”（降低百分比/d）。據(jù) “AChR-Ab降低率”與療效的ROC曲線，分為高AChR-Ab降低率組（＞0.64%/d，n=30） 和低 AChR-Ab降低率組 （≤0.64%/d，n=23）。免疫抑制治療1年后，兩組達到最小臨床癥狀或更好狀態(tài)的患者比例分別為 90%和65%（P=0.03），MG日常生活評定量表得分的中位數(shù)為1和2（P=0.04）。治療后100 d內(nèi)“AChR-Ab降低率”有助于預(yù)測MG患者治療后1年的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[32]?？梢?，接受免疫抑制治療的 MG患者，AChR-Ab濃度變化對療效和預(yù)后評估有參考價值。

3.2 治療性血漿置換治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange，TPE）對 AChR-Ab陽性 MG治療有效率為 57%～80%[33-34]。早期有病例報告認為，TPE聯(lián)合免疫抑制劑使肌無力危象快速緩解，且治療后AChR-Ab濃度平均下降（21%±5%）[35]。一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，6例患者分別行5次TPE后，MG癥狀均有明顯改善，4例患者AChRAb濃度平均下降50%，其中2例抗體轉(zhuǎn)為陰性[36]。另一項研究中，10例 MG患者進行了中位數(shù)為 6次 （5～27次）TPE，療程結(jié)束時，所有患者癥狀均有改善，AChR-Ab水平平均下降71%；療程結(jié)束后2周，MG復(fù)合評分量表和MG肌力評分表下降分值的中位數(shù)均為10分，此時AChR-Ab平均濃度略有恢復(fù)，約為治療前濃度的40%[37]。而另有研究發(fā)現(xiàn)，Osserman分型IIB～IV型的MG患者，復(fù)發(fā)通常發(fā)生在TPE后5～6周以后[38]。提示TPE能快速降低AChRAb濃度并緩解臨床癥狀，但作用較短暫，且TPE后MG癥狀復(fù)發(fā)，可能與AChR-Ab水平再次升高有關(guān)。

3.3 胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù)能有效緩解MG癥狀，并使AChR-Ab濃度下降。有研究觀察到，胸腺切除術(shù)后長期（≥1年）隨訪的12例患者中，有10例臨床癥狀改善≥3分，其中9例AChR-Ab濃度降至術(shù)前40%以下；在達到完全穩(wěn)定緩解的6例患者中，有1例血清中的AChR-Ab轉(zhuǎn)為陰性[39]。另有研究顯示，15例行胸腺切除術(shù)的MG患者，在術(shù)后3個月AChR-Ab平均濃度降至術(shù)前水平（31.2%±3.9%），4例患者癥狀明顯改善；6個月時抗體平均濃度降至術(shù)前水平 （26.1%±7.2%），7例患者癥狀明顯改善[40]。在胸腺切除后達到臨床緩解的患者中，AChR-Ab滴度可進一步下降，甚至轉(zhuǎn)為陰性[41]。新近有回顧性研究觀察到，15例非胸腺瘤型MG，胸腺切除術(shù)后2周內(nèi)，所有患者均恢復(fù)至日?；顒硬皇芟?；術(shù)后1個月AChR-Ab顯著下降，降幅中位數(shù)為67%（39%～83%）；隨訪12～90個月，達到完全穩(wěn)定緩解5例，咽喉肌和肢體無力明顯改善9例，其AChR-Ab分別平均下降86.7%和53.3%[42]。進一步分析顯示，胸腺切除術(shù)后1個月，AChR-Ab濃度下降幅度大于67%的患者，長期預(yù)后達到完全穩(wěn)定緩解的可能性較大，兩者之間顯著相關(guān)（P=0.002）。提示胸腺切除術(shù)可有效減少AChR-Ab產(chǎn)生，使患者血清中致病抗體水平下降，改善臨床癥狀；且術(shù)后AChR-Ab下降幅度較大者，其長期預(yù)后較好[42-43]。

4 總結(jié)和展望

現(xiàn)有研究認為，AChR-Ab“總濃度”與MG疾病嚴重程度并非平行一致。在MG群體中，AChR-Ab異質(zhì)性強，其功能亞類和免疫活性不同，導(dǎo)致致病強度不一。因此，臨床上，檢測AChR-Ab的活性亞基和功能亞類，有助于提高病情預(yù)判的準(zhǔn)確率。而同一MG患者，接受免疫抑制治療、TPE或胸腺切除術(shù)前后，AChR-Ab濃度波動與病情變化及預(yù)后的相關(guān)性較強，有望用作療效參考或預(yù)后指標(biāo)。但現(xiàn)有文獻以小樣本回顧性研究為主，證據(jù)強度較弱。AChR-Ab濃度在MG病情評估中的應(yīng)用價值研究需進一步更新和深入。