朱瀟雨，趙靜雪，李 杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

食管癌是全球高發(fā)的惡性腫瘤，目前每年有57.2萬人新診斷為食管癌，同時又有50.9 萬人死于食管癌，在所有腫瘤中分別排在第七位和第六位。食管癌患者分布有明顯的地域差異，其中東亞地區(qū)明顯高于歐美等地區(qū)[1]。中國是食管癌發(fā)病大國，2018 年中國食管癌發(fā)病率排在第六位，病死率為第四位，新發(fā)病例數(shù)為25.8 萬，病死患者為19.3 萬人，新發(fā)患者和病死患者均占全球食管癌患者的55%左右[2]。吞咽困難是食管癌患者最常見的臨床表現(xiàn)，中晚期患者發(fā)生率可達(dá)90%以上[3]。緩解吞咽困難、改善進(jìn)食是晚期食管癌治療的重點(diǎn)，目前已有姑息性放化療、姑息性手術(shù)、支架治療、光動力治療等方法，但患者預(yù)后仍然欠佳[4]。食管癌在中醫(yī)學(xué)中并無確切的病名，但其吞咽困難癥狀與“噎膈”極為相似。噎膈病名歷史悠久，最早見于《素問·陰陽別論》，曰：“三陽結(jié)，謂之膈”，并已經(jīng)初步對噎膈的病因進(jìn)行分析，如《素問·通評虛實(shí)論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”；《靈樞·四時氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘。”提出噎膈的形成與情志、胃脘損傷等相關(guān)。后世醫(yī)家對噎膈進(jìn)行了進(jìn)一步探討，認(rèn)為痰氣交阻、津虧熱結(jié)、瘀血內(nèi)結(jié)、氣虛陽微為其主要病機(jī)，治療雖有收效，但“膈”依舊為四大難治之癥之一。臨床中食管癌吞咽困難可受病理類型、治療前后影響而不同，在此基礎(chǔ)上對辨證進(jìn)行優(yōu)化可能是中醫(yī)藥治療食管癌吞咽困難療效進(jìn)一步提升的方向。

“陽化氣，陰成形”來源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，總結(jié)了陽氣的推動作用和陰靜而凝的成形作用，符合食管癌本質(zhì)為陰邪成形、吞咽困難為陽氣不推的疾病本質(zhì)。本文從不同類型的食管癌吞咽困難入手，分析了食管癌機(jī)械性吞咽困難屬于“陰成形”太過、動力性吞咽困難屬于“陽化氣”不足，術(shù)后吞咽困難屬于“陰陽不調(diào)”的基本病機(jī)，提出了在食管癌吞咽困難治療中分型調(diào)和陰陽有利于癥狀緩解的觀點(diǎn)。

1 吞咽困難是食管癌典型癥狀，直接反映治療效果

腫瘤生長所導(dǎo)致的局部壓迫是吞咽困難最主要的原因，過大的瘤體引起機(jī)械性的梗阻，促使吞咽困難進(jìn)行性加重。早期的患者亦可見到吞咽困難的發(fā)生[5]，此時腫瘤還未形成壓迫，但可能已對周圍的正常組織產(chǎn)生影響，如食管肌肉痙攣、神經(jīng)壓迫、精神神經(jīng)狀態(tài)等均可誘發(fā)食管動力障礙，產(chǎn)生吞咽困難，而食管動力障礙的典型疾病賁門失弛緩癥與食管癌關(guān)系緊密[6]。

食管支架植入為惡性食管梗阻即局部壓迫所致的機(jī)械性梗阻姑息治療的最佳選擇，具有即刻緩解吞咽困難的獨(dú)特優(yōu)勢，是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質(zhì)量的安全有效的方法[7]。然而專家共識提出支架植入后復(fù)發(fā)梗阻發(fā)生率約31%，依然無法完全解決吞咽困難[8]。姑息性放化療對于晚期食管癌患者吞咽困難也有一定的改善，姑息性光動力治療和激光治療短期效果更優(yōu)，但長期療效均不如支架植入[9]。支架植入聯(lián)合放、化療對吞咽困難有更好的療效，但同時也增加了其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[10-11]。對于動力性的吞咽困難目前治療研究較少。假性賁門失弛緩癥或稱繼發(fā)性賁門失弛緩癥占失弛緩癥患者的4%左右，但因原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤所致的失弛緩癥達(dá)到70%以上，部分患者正是因為動力性吞咽困難的發(fā)生方檢查出早癌，而此時機(jī)械性壓迫遠(yuǎn)未形成[12]。動力性吞咽困難會隨著患者病情的進(jìn)展逐漸加重，并與機(jī)械性吞咽困難合并構(gòu)成惡性食管梗阻，目前尚未形成有較體系的治療方案。

食管癌進(jìn)行性吞咽困難是病情逐漸加重的結(jié)果，機(jī)械性吞咽困難雖然可行支架植入，但復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期療效均不盡人意，動力性吞咽困難尚無針對性治療方案。中醫(yī)藥對與“噎膈”類似的食管癌吞咽困難研究歷史悠久，也有一定成果，因此，進(jìn)一步探究中醫(yī)理論，更好發(fā)揮增效作用更加有利于提升食管癌吞咽困難患者的預(yù)后。

2 食管癌吞咽困難與“陽化氣，陰成形”關(guān)聯(lián)性

食管癌吞咽困難癥狀與“噎膈”癥狀高度相似，歷代醫(yī)家對于噎膈的認(rèn)識不盡相同，如巢元方在《諸病源候論》中提出“臟氣冷”可導(dǎo)致噎膈，張從正在《儒門事親》中指出了足太陽、手太陽、足陽明三條陽經(jīng)熱結(jié)可導(dǎo)致噎膈。明清時期對噎膈的認(rèn)識更加完善，葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為陰陽兩傷是噎膈發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵，以通降溫陽、利氣豁痰、滋陰清燥為主要治法[13]。黃元御《四圣心源》認(rèn)為噎膈“陽衰土濕，中氣不運(yùn)”。尤怡在《金匱翼》提出噎膈的治法為“調(diào)陰陽”。可以看出，噎膈病機(jī)涉及氣血陰陽諸多方面，但陰陽不和為其本質(zhì)特點(diǎn)。

現(xiàn)代對食管癌與噎膈證素特點(diǎn)比較研究發(fā)現(xiàn)：食管癌吞咽困難與噎膈證候分布上有很高的類似度，但食管癌有更強(qiáng)的濕、毒及情志證素差異，證素組合規(guī)律方面食管癌更加突出痰瘀交結(jié)等實(shí)性病變關(guān)系及“陽氣虛”的虛性病機(jī)特點(diǎn)[14]。痰瘀濕毒等陰性病理產(chǎn)物“陰成形”太過及整體上的陽氣虛導(dǎo)致“陽化氣”不及可能是食管癌吞咽困難更加難以治療的關(guān)鍵因素。

2.1 機(jī)械性吞咽困難——陰成形太過 機(jī)械性吞咽困難根本原因在于食管癌的形成?；颊咔橹静凰?，氣機(jī)不暢，水停血滯，聚而成結(jié)；或飲食不節(jié)，灼傷食管兼助生痰、生熱、生濕，最終導(dǎo)致食管癌的發(fā)生[15]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤成型究其根本是體內(nèi)氣血津液代謝失衡所形成的病理產(chǎn)物停聚于人體虛損之處，本質(zhì)是陽虛不化、陰毒積聚，但腫瘤的快速增殖中也可體現(xiàn)局部的陽盛之象。腫瘤外周環(huán)繞的物質(zhì)有形而屬“陰”，內(nèi)部無形的攝取增高屬“陽”，實(shí)體瘤有形雖為陰邪其內(nèi)必定有“陽氣”的推動，整個瘤體“體陰而用陽”[16]。因此，機(jī)械性吞咽困難形成的原因陰強(qiáng)為本，陽弱為標(biāo)，治療時應(yīng)注意辨別，不可單用溫補(bǔ)或寒涼。

2.2 動力性吞咽困難——陽化氣不足 動力性吞咽困難可見于腫瘤相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能障礙，引起類似食管—賁門失弛緩癥的表現(xiàn)，病理上以食管缺乏蠕動為特征，具體機(jī)制尚未完全明確。此型吞咽困難可見于腫瘤初起，尚未壓迫，但已經(jīng)影響到了食管的正常功能，造成活動受限，吞咽困難發(fā)生?！瓣柣瘹狻敝戈栃詿嶂鲃佣ⅲ袣饣瘻仂慵巴苿幼饔?，可促進(jìn)萬物的氣化，推動人體臟腑發(fā)揮正常的功能，“陽化氣”不足表現(xiàn)為臟腑功能退化，氣化不足，因而會產(chǎn)生消化系統(tǒng)的功能受阻[17]，并促進(jìn)痰、瘀等病理產(chǎn)物的形成，加速腫瘤進(jìn)展。因此，動力性吞咽困難形成原因陽弱為本，陰強(qiáng)為標(biāo)，治療時首重溫陽化氣，溫化陰邪。

2.3 術(shù)后吞咽困難——陽化氣未復(fù)，陰成形再起 手術(shù)治療是食管癌早中期的治療方案，然而術(shù)后3 個月吞咽困難的發(fā)病率可達(dá)71.4%，支架植入術(shù)后也有較高概率的復(fù)發(fā)梗阻[18]。食管癌術(shù)后吞咽困難多由吻合口狹窄所致，如術(shù)口的炎性水腫、瘢痕形成等，形成機(jī)械性吞咽困難。同時術(shù)中食管的剝離可能會破壞支配食管運(yùn)動的神經(jīng)，導(dǎo)致殘留的食管運(yùn)動功能紊亂，形成動力性吞咽困難[19]。術(shù)后患者“陰成形”之癌毒雖已去，但“陽化氣”功能再受重創(chuàng)，依舊有利于新的“陰成形”，如痰瘀再次結(jié)聚為增生組織，或者痰瘀久而成毒，引起癌毒復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后患者形成“陽化氣”未復(fù)，“陰成形”再起的病理狀態(tài)，治療時應(yīng)調(diào)和陰陽狀態(tài)。

3 分型治療，調(diào)和陰陽是食管癌吞咽困難的治療法則

不同類型食管癌吞咽困難雖癥狀相似，但陰陽狀態(tài)不同，治則治法也有所差異。孫桂芝總結(jié)為“機(jī)械性吞咽困難”主要是由于食道腔內(nèi)發(fā)生梗阻或管腔壁受壓，食道變形狹窄所致，而“動力性吞咽困難”主要是由于機(jī)體氣血推動無力，食道蠕動減緩，飲食物在管腔內(nèi)無力向下推動所致[20]。筆者認(rèn)為本病與“陰成形”太過和“陽化氣”不足密切相關(guān)，故治療上遵從“陰成形”太過須散陰結(jié)，“陽化氣”不足須溫養(yǎng)陽氣的原則，并整體調(diào)和防止偏頗。

3.1 溫化痰瘀，陰形不聚梗阻去 機(jī)械性吞咽困難時“陰成形”為疾病的主要矛盾，應(yīng)溫化痰飲，溫行血瘀，兼以解毒散結(jié)，同時患者的正常津血轉(zhuǎn)化為病理產(chǎn)物被損耗，治療時也需固護(hù)陰液?！秱浼鼻Ы鹨健分械奈咫跬枋禽^早用來治療噎膈的方劑，多用行氣溫補(bǔ)藥物如木香、半夏、人參、肉桂等，對多種原因的噎膈均有效果，后世醫(yī)家雖逐漸加大了滋陰藥物的使用以緩解癥狀，但以溫藥行氣、化痰、化瘀來治本病貫穿用藥組方始終[21]。課題組前期使用芪術(shù)郁靈湯治療食管癌患者獲得療效。芪術(shù)郁靈湯全方性溫，共奏行氣活血解毒之功，起到健脾疏肝、開郁散結(jié)、解毒抗癌作用[22]。孫桂芝在臨床中發(fā)現(xiàn)石見穿、威靈仙除可祛痰解毒外，亦可舒張食管平滑肌，減輕梗阻癥狀，治療機(jī)械性吞咽困難效果頗佳[20]。

3.2 助陽化氣，暢達(dá)食管難阻滯 動力性吞咽困難時“陽化氣”為疾病的主要矛盾，此時多為疾病早期，陰邪尚未完全成型，應(yīng)助陽化氣，兼以解毒散結(jié)，恢復(fù)正常的食管功能。葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》記載了38 個方劑，涉及65 味藥，而頻率最高的藥物為半夏、姜汁，體現(xiàn)了葉氏對陽虛、陽結(jié)病機(jī)在噎膈早期中的認(rèn)識[14]。黃元御認(rèn)為“噎膈”為陽衰土濕，中氣不運(yùn)，治療時宜以干姜、砂仁溫中破滯，從而益脾陽而開竅，以桂枝達(dá)木郁而行疏泄，重用肉蓯蓉來潤滑食管[23]。沈金鰲提出標(biāo)本兼治，先用辛甘氣味升陽之品引胃氣以治其本，再加通塞之藥以治其標(biāo)[24]?，F(xiàn)代的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，采用益氣溫陽法可治療功能性的吞咽困難[25]。孫桂芝在臨床中發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)、白術(shù)、郁金治療動力性吞咽困難效果較好[20]。

3.3 陰陽平調(diào)，陽暢陰和不復(fù)膈 食管癌術(shù)后患者“陰成形”已去，“陽化氣”未復(fù)，此時須陰陽同調(diào)，重塑機(jī)體內(nèi)正常的陰陽平衡，防治術(shù)后并發(fā)癥以及腫瘤的復(fù)發(fā)。國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為噎膈根源在于陰陽兩傷，多虛實(shí)兼雜，需注重陰平陽秘，使用“六調(diào)法”調(diào)理術(shù)后患者的陰陽狀態(tài)，并提出吞咽困難使用鵝管石宣通胸膈、溫陽治勞[26-27]。楊倩教授運(yùn)用啟膈散加減，以行氣化痰、滋陰潤燥之意治療食管癌支架置入術(shù)后并發(fā)癥可提高患者的生活質(zhì)量[28]。臨床研究證實(shí)，使用寒熱陰陽同調(diào)的溫腎啟膈湯治療食道術(shù)后吻合口炎導(dǎo)致的吞咽困難總有效率可達(dá)92.1%[29]。針刺同樣具有調(diào)和陰陽的作用，食管癌術(shù)后食道梗阻使用強(qiáng)刺激手法針刺心俞（雙）、膈俞（雙）、胃俞（雙），治療后可增強(qiáng)食管蠕動功能[30]。

4 結(jié)語

食管癌在我國高發(fā)且5 年生存期持續(xù)處于低位，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢可能是提升食管癌治療水平的重要方向。吞咽困難是食管癌患者最常見的癥狀，尤其在中晚期極大的降低患者的生活質(zhì)量，而目前的醫(yī)學(xué)手段仍舊無法解決這一難題。本文將食管癌吞咽困難進(jìn)行分型，并結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論探索了對應(yīng)的病機(jī)、治法，提出了機(jī)械性吞咽困難多為“陰成形”太過、動力性吞咽困難多為“陽化氣”不足、術(shù)后吞咽困難多為“陰陽不調(diào)”，總結(jié)了對應(yīng)的治法，希望對臨床有所助益。