張翔宇， 柯 娥， 曹長(zhǎng)健

急性下消化道出血是臨床常見(jiàn)死亡原因，總死亡率高達(dá)2.4%～3.9%［1-2］。 動(dòng)脈性下消化道出血病因復(fù)雜，常見(jiàn)有消化道憩室、痔瘡、腸炎（如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn 病等）、腫瘤及醫(yī)源性原因等，其中消化道憩室據(jù)統(tǒng)計(jì)高達(dá)46%，血管畸形為13.1%，潰瘍性結(jié)腸炎為6.5%，結(jié)腸腫瘤為4.9%［3］。 傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療包括金屬夾封閉止血、氬氣凝固治療、組織膠及硬化劑注射，但及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血部位一直很棘手，而剖腹探查創(chuàng)傷大，部分患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，難以耐受手術(shù)，或手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)出血部位，無(wú)法準(zhǔn)確切除病變腸管，從而延誤時(shí)機(jī)。 隨著DSA技術(shù)和同軸微導(dǎo)管不斷更新發(fā)展，快速發(fā)現(xiàn)出血血管和超選擇插管至出血?jiǎng)用}近端行栓塞，或灌注血管收縮藥物（垂體加壓素）成為可能，從而達(dá)到止血目的。 有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)法應(yīng)用， 或CTA 無(wú)法發(fā)現(xiàn)出血血管患者， 經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療可能更安全，30 d 死亡率可能會(huì)更低［4］。

1 出血的診斷和表現(xiàn)

血管DSA 造影的優(yōu)點(diǎn)，既可對(duì)出血部位進(jìn)行定位診斷， 亦可對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞或藥物灌注治療，且無(wú)需腸道準(zhǔn)備。 早在1963 年，國(guó)外研究表明動(dòng)脈出血量＞0.5 mL/min 即可在血管造影時(shí)明確診斷為出血。 然而下消化道出血血管造影時(shí)患者呼吸和腸管蠕動(dòng)可造成偽影，給診斷增加了難度，應(yīng)采用 “不減影” 圖像動(dòng)態(tài)觀察。 下消化道出血造影可通過(guò)顯示動(dòng)脈期對(duì)比劑外溢、聚集或勾勒出腸腔等為直接征象［5］，血管畸形、腫瘤血管等為間接征象，或根據(jù)出血原因的基礎(chǔ)病變定位出血部位，并作出診斷［6］。 然而，臨床上下消化道出血治療通常應(yīng)用止血藥和血管加壓素，導(dǎo)致血管造影時(shí)出現(xiàn)部分 “假陰性”， 因此國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為行DSA 造影時(shí)停用止血藥或血管加壓素可提高 “陽(yáng)性率”，超選擇插管也可提高 “陽(yáng)性率”，甚至可達(dá)100%陽(yáng)性率［7-8］。有學(xué)者系統(tǒng)回顧性分析133 例非靜脈性消化道出血DSA 造影陰性患者，認(rèn)為造成陰性結(jié)果的可能原因［9］：①造影時(shí)處于出血間歇期；②責(zé)任血管血栓形成；③血壓下降導(dǎo)致灌注減少； ④造影前應(yīng)用過(guò)血管收縮劑；⑤靜脈性出血或彌漫性出血；⑥技術(shù)原因，如無(wú)法行超選擇造影。 此外，由于下消化道供血血管變異多樣，消化道造影時(shí)應(yīng)盡量全面插管造影（如腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腹腔干及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈等）。

2 栓塞劑選擇和治療

下消化道血供復(fù)雜，腸系膜上動(dòng)脈主要供應(yīng)空腸、回腸、闌尾、升結(jié)腸及橫結(jié)腸2/3 血供，橫結(jié)腸1/3 及以遠(yuǎn)至肛管上部由腸系膜下動(dòng)脈供血。 腸系膜上下動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈發(fā)出后形成數(shù)級(jí)動(dòng)脈弓，各級(jí)動(dòng)脈弓間有不同程度吻合， 直至形成3～5 級(jí)動(dòng)脈弓，而后分成數(shù)支直動(dòng)脈進(jìn)入腸壁，形成腸壁間血管網(wǎng)。 基于以上血管解剖和腸管無(wú)雙重血供，介入栓塞術(shù)后腸缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)很高。 有文獻(xiàn)報(bào)道介入栓塞術(shù)后腸缺血發(fā)生率為1%～4%［10-11］。 Li 等［12］報(bào)道對(duì)18 例99m锝紅細(xì)胞（RBC）腹部閃爍掃描陽(yáng)性、DSA 陰性下消化道出血患者行預(yù)防性栓塞，與未行預(yù)防性栓塞患者相比未增加腸梗死風(fēng)險(xiǎn)，明顯減少了出血量。 總之，隨著近年血管內(nèi)介入技術(shù)發(fā)展，尤其是同軸導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用，栓塞術(shù)后腸缺血壞死發(fā)生率有所降低。

栓塞劑選擇常取決于出血原因和靶血管病變性質(zhì)。 無(wú)論哪種原因出血，導(dǎo)管應(yīng)盡量送達(dá)末級(jí)弓動(dòng)脈或直動(dòng)脈再行栓塞治療［3］。 彈簧圈為永久栓塞材料。 Mensel 等［13］報(bào)道采用彈簧圈栓塞治療44 例動(dòng)脈性消化道出血患者， 其中6 例為下消化道出血，技術(shù)成功率為88.6%（39/44），臨床成功率為56.8%（25/44），30 d 死亡率為18.2%（8/44）， 其中因腸缺血死亡2 例（4.5%，2/44）；成功栓塞患者血紅蛋白升高與未栓塞相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），所用新鮮血漿量顯著減少（P＜0.01），且新鮮血漿用量越小，臨床療效越好（P=0.02）；結(jié)果表明彈簧圈栓塞治療技術(shù)上可行、成功率高。 有研究報(bào)道采用1.7 F微導(dǎo)管和微彈簧圈栓塞治療5 例小腸出血患者，術(shù)后膠囊內(nèi)鏡隨訪未發(fā)現(xiàn)再出血、腸缺血壞死［14］。 此外，彈簧圈在DSA 下可實(shí)時(shí)顯影，這是明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒、α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠所不具備的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)于栓塞治療失敗患者，也可為外科手術(shù)起到一定的定位作用。 采用彈簧圈行弓動(dòng)脈栓塞時(shí)，可在降低灌注壓的同時(shí)通過(guò)側(cè)支循環(huán)減少腸缺血發(fā)生率，但30 d 內(nèi)再發(fā)出血率高達(dá)10%～30%［15-16］。 PVA 顆粒作為永久栓塞劑，有學(xué)者認(rèn)為粒徑＜250 μm PVA 會(huì)進(jìn)入腸壁間動(dòng)脈網(wǎng)， 增加腸缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)［17］。 有研究報(bào)道對(duì)31 例下消化道出血患者采用DSA 造影和同軸微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行栓塞治療，除5 例導(dǎo)管不能到達(dá)出血部位近端外，予以明膠海綿栓塞16 例，彈簧圈栓塞4 例，彈簧圈聯(lián)合PVA 顆粒栓塞6 例； 術(shù)后隨訪除1 例再發(fā)出血外，余25 例未出現(xiàn)腸壞死和再發(fā)出血［18］。 目前關(guān)于彈簧圈直徑不匹配及高復(fù)發(fā)出血率的臨床研究相對(duì)較少。彈簧圈與PVA 聯(lián)合應(yīng)用可能是一種較好的治療方法。

近年隨著NBCA 膠臨床應(yīng)用逐漸增多， 相關(guān)研究報(bào)道越來(lái)越多。 Kwon 等［19］回顧性分析134 例下消化道出血血管造影陽(yáng)性患者， 其中出血部位為小腸74 例（55.2%），結(jié)腸35 例（26.1%），直腸25例（18.7%），均予以NBCA 膠栓塞治療；結(jié)果顯示技術(shù)成功為94.8%（127/134）， 臨床成功率為63.0%（80/127），復(fù)發(fā)性出血、主要并發(fā)癥和住院死亡發(fā)生率分別為27.9%（31/111）、18.5%（23/124）和26.0%（33/127）。 有研究報(bào)道112 例下消化道出血患者，分別接受NBCA 膠栓塞治療（n=84）和彈簧圈、明膠海綿或PVA 顆粒栓塞治療（n=28）， 術(shù)后復(fù)發(fā)出血分別為15.2%、17.4%， 主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.8%、4.6%，臨床成功率分別為75.3%、74.5%，住院死亡率分別為26.2%、25.0%；112 例患者總死亡率為25%，但后經(jīng)證實(shí)僅1 例與導(dǎo)管栓塞有關(guān)；NBCA 組若排除因預(yù)防性行外科切除闌尾外，主要并發(fā)癥發(fā)生率低至1.2%［20］。 Yata 等［21］采用NBCA 膠栓塞治療23例出現(xiàn)休克的下消化道出血患者，5 例因腸缺血壞死而行外科手術(shù)；術(shù)后病理檢查雖顯示血管內(nèi)及周?chē)醒仔苑磻?yīng)，但未發(fā)現(xiàn)因NBCA 膠引起的腸缺血壞死。 此外，大量研究表明NBCA 膠栓塞后再出血復(fù)發(fā)率為4%～15%， 低于彈簧圈和顆粒栓塞劑明膠海綿和PVA 的0%～26%［20-22］。NBCA 膠有粘管及撤管時(shí)有脫落引起異位栓塞可能，因而栓塞時(shí)對(duì)操作醫(yī)師有較高要求［23］，需要準(zhǔn)確判斷撤管時(shí)間。

新型液體栓塞劑Onyx 膠系非粘附性液體栓塞劑，且凝固時(shí)間較長(zhǎng)，可隨血流到達(dá)微導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)的靶血管，目前逐步受到臨床重視，應(yīng)用領(lǐng)域廣泛（如腦動(dòng)靜脈畸形栓塞等）。 Lenhart 等［24］2010 年通過(guò)同軸微導(dǎo)管技術(shù)首次將Onyx 膠應(yīng)用于消化道出血栓塞治療，并取得81%成功率，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡發(fā)生。Urbano 等［25］采用Onyx 膠栓塞治療30 例大量下消化道出血患者，技術(shù)成功率為93.3%，即刻出血控制率為100%，1 例因反流導(dǎo)致異位栓塞，但未出現(xiàn)并發(fā)癥，3 例（10%）在30 d 內(nèi)再次出血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、腸缺血及死亡。 邵黎明等［26］報(bào)道采用Onyx 膠栓塞治療25 例急性消化道動(dòng)脈性出血患者， 術(shù)后22 例出血控制， 臨床成功率為88%，2例再出血（1 例外科手術(shù)，1 例再次Onyx 膠栓塞治療），1 例術(shù)后發(fā)生脾梗死；24 例未出現(xiàn)腸道壞死、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。 從上述研究可發(fā)現(xiàn)，Onyx膠具有非粘附性、凝固時(shí)間長(zhǎng)、X 線可視性及栓塞后更低的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，可能更適用于消化道出血栓塞治療。 但Onyx 膠費(fèi)用昂貴，臨床推廣有一定困難。

3 藥物灌注治療

臨床上常用藥物為垂體后葉素。 對(duì)于微導(dǎo)管不能到達(dá)指定位置或出血呈彌漫性，尤其是下消化道出血患者，導(dǎo)管內(nèi)灌注垂體后葉素不失為一種較好的止血方法。 早在1979 年，有學(xué)者采用垂體加壓素灌注治療消化道出血，結(jié)果顯示下消化道灌注止血較上消化道灌注止血更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)靜脈滴注硝酸甘油可減輕垂體后葉素對(duì)心臟的不良反應(yīng)，該種方法止血成功率為59%～90%，但復(fù)發(fā)率高達(dá)36%～43%［27］。

4 常見(jiàn)并發(fā)癥及防治

目前，最常用栓塞材料為微彈簧圈，或微彈簧圈與其他栓塞材料聯(lián)合應(yīng)用。 但無(wú)論選擇何種栓塞材料，最常見(jiàn)并發(fā)癥為腸缺血壞死，甚至危及患者生命［3，28］。 因此行栓塞治療時(shí)，對(duì)于導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)的出血靶血管患者，選擇藥物灌注，或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。 此外，在栓塞劑注入時(shí)一定要實(shí)時(shí)監(jiān)視，避免反流導(dǎo)致誤栓。

5 結(jié)語(yǔ)

介入栓塞治療動(dòng)脈性下消化道出血具有快速、簡(jiǎn)單的止血效果， 尤其是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，已逐漸成為繼內(nèi)科保守治療、外科急診手術(shù)后又一種臨床治療方法。 但如何減少栓塞術(shù)后高發(fā)的腸缺血壞死和復(fù)發(fā)，還需進(jìn)一步研究和探討。 介入醫(yī)師熟練的超選擇性插管技術(shù)、栓塞部位精確控制及栓塞劑合理選用，仍是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。 相信隨著介入技術(shù)進(jìn)步和栓塞材料發(fā)展，這一類(lèi)并發(fā)癥有望進(jìn)一步降低。