張佳佳， 張 蕾， 毛莉娟， 陸劍嶸

自1952 年心臟起搏技術(shù)用于臨床以來， 國(guó)內(nèi)外均取得飛快發(fā)展。 因希氏束起搏下電激動(dòng)沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，更接近生理性心室起搏而擁有廣闊的臨床應(yīng)用前景［1］。 頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈為常用的起搏電極植入途徑。血液透析（血透）患者血管通路功能障礙最常見的原因是因動(dòng)靜脈瘺反復(fù)穿刺造成的血栓及血管狹窄［2］，其中常見的中心靜脈狹窄（central venous stenosis CVS）好發(fā)于動(dòng)靜脈瘺同側(cè)，而CVS 發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素是置入或留置導(dǎo)管［3-4］，故一般不主張起搏導(dǎo)線與內(nèi)瘺同側(cè)植入［5］。 對(duì)于雙側(cè)鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈閉塞的患者，是否可采用其他途徑如肝靜脈植入起搏器，如何預(yù)防處理相關(guān)并發(fā)癥，如何做好圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理等問題鮮見相關(guān)報(bào)道。 2019 年7 月，我院收治1 例血透3 年心臟植入型電子設(shè)備（cardiac implantable electrical device， CIED）感染移除術(shù)后1 年雙側(cè)鎖骨下靜脈閉塞患者，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作， 成功行經(jīng)肝靜脈希氏束起搏器植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，2 周出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，74 歲，2 年前于外院行心臟起搏器植入術(shù)，5 d后因囊袋感染行起搏系統(tǒng)移除，1 年前血透時(shí)反復(fù)出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB）伴暈厥，遂入住我院。 患者5 年前行冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈支架植入，術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療；高血壓20 余年，血壓控制尚可；血透3 年，腦梗死10 余年，有青霉素過敏史。 入院時(shí)心電監(jiān)護(hù)示竇性節(jié)律，心率：69 次/min，相關(guān)檢查示： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7×109/L，D-二聚體濃度1.57 mg/L；心臟彩超示左房增大，主動(dòng)脈瓣增厚鈣化。 患者因雙側(cè)鎖骨下及右頸內(nèi)靜脈閉塞建議行無導(dǎo)線起搏器植入因費(fèi)用問題而拒絕，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作商討后選擇經(jīng)肝靜脈行起搏器植入，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，在肝靜脈造影后超聲定位下以右側(cè)第10 肋間與腋前線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)置入導(dǎo)引導(dǎo)絲至下腔靜脈，植入電極至低位房間隔與右心室后間隔， 測(cè)試參數(shù)均滿意，右季肋部制作囊袋，植入起搏器，縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)畢轉(zhuǎn)心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）繼續(xù)治療，術(shù)后2 周出院。

2 護(hù)理

2.1 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)成員討論手術(shù)是否可行及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

右頸內(nèi)靜脈及雙側(cè)鎖骨下靜脈閉塞患者能否經(jīng)肝靜脈行電極導(dǎo)管植入；肝穿刺過程中如何避免肝出血；經(jīng)肝靜脈起搏器植入的血透患者術(shù)后并發(fā)癥等護(hù)理難點(diǎn)，以便為患者選擇合適的手術(shù)方式和提供圍手術(shù)期安全護(hù)理。心內(nèi)科認(rèn)為患者因雙側(cè)鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈閉塞，經(jīng)左頸內(nèi)靜脈或肝靜脈植入電極導(dǎo)線是否可行？ 據(jù)研究表明，單抗血小板治療比雙抗引起的囊袋血腫及出血概率低［6］，但因患者是深靜脈血栓極高危者，故綜合考慮氯吡格雷可在術(shù)前繼續(xù)使用［7］。 同時(shí)因患者有冠心病支架植入和尿毒癥，為避免刺激室壁而誘發(fā)心律失常，術(shù)中進(jìn)出導(dǎo)線宜輕柔。 腎臟科認(rèn)為患者現(xiàn)僅通過左頸內(nèi)靜脈與上腔靜脈的側(cè)支循環(huán)維持動(dòng)靜脈瘺這條生命線， 不建議左頸內(nèi)植入電極導(dǎo)線以免導(dǎo)致CVS 發(fā)生而致血管通路障礙。 消化科認(rèn)為患者血小板計(jì)數(shù)151×109/L，肝功能、凝血功能均正常，可選擇經(jīng)皮肝靜脈穿刺植入電極導(dǎo)管。但因肝組織血管豐富、質(zhì)地脆嫩，為避免肝出血，可經(jīng)超聲定位后在患者屏息（深吸氣，呼氣，憋住片刻）下用對(duì)肝臟損傷較小的0.014 英寸導(dǎo)引鋼絲置入鞘管［8］，動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)進(jìn)出。導(dǎo)管室認(rèn)為患者血肌酐633.8 μmol/L， 尿素氮14.14 μmol/L，eGFR7.2 mL/min，血紅蛋白144 g/L，血鉀5.73 mmol/L，可選用等滲非離子型對(duì)比劑，使用前加溫至37℃，術(shù)中嚴(yán)密觀察有無皮疹、皮膚瘙癢、甚至呼吸困難、低血壓、心動(dòng)過速、心臟驟停等急性過敏反應(yīng)，備好搶救藥品和器材，術(shù)畢回室即刻血濾。 血透室認(rèn)為為減少術(shù)中對(duì)比劑的腎毒性，同意導(dǎo)管室護(hù)士的術(shù)后及時(shí)行床邊血濾，并根據(jù)血鉀、APTT、腎功能等及時(shí)調(diào)整透析液配制和肝素用量。 嚴(yán)格低鹽飲食和控制入量，以500 mL+前1 d 尿量為原則，保證透析期間血壓平穩(wěn)，2 次透析間體重變化為2～3 kg。 嚴(yán)格手衛(wèi)生和無菌操作，保持動(dòng)靜脈瘺手臂衛(wèi)生，同時(shí)修剪患者指甲，囑其勿抓撓皮膚。CCU 護(hù)士認(rèn)為：長(zhǎng)期血透和CIED 移除后再次植入產(chǎn)生的費(fèi)用問題和對(duì)預(yù)后缺乏信心使患者產(chǎn)生了焦慮、恐懼等不良情緒，加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理對(duì)提高治療效果起重要促進(jìn)作用。 通俗易懂地向患者講解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，練習(xí)床上解大小便，鼓勵(lì)家屬共同參與，一起樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。因起搏器再植入感染風(fēng)險(xiǎn)高，為減少切口感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前抗生素的使用和皮膚準(zhǔn)備尤為重要，可預(yù)防性使用抗生素［9］，據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年）為保證最有效的殺菌濃度，于皮膚切開前30 min 開始滴注，輸注結(jié)束開始手術(shù)，與導(dǎo)管室護(hù)士做好交接，盡可能保證抗菌藥物輸注時(shí)間；因剃毛法易造成肉眼看不見的表皮損傷而增加感染風(fēng)險(xiǎn)［10］，故囑患者通過術(shù)前1 d 洗澡來降低手術(shù)區(qū)域含菌量［11］，同時(shí)加強(qiáng)表皮污垢、電極片黏膠印、膠痕的徹底清除。

2.2 優(yōu)化術(shù)中護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者因手術(shù)環(huán)境陌生而緊張恐懼，通過人文服務(wù)，關(guān)切患者冷暖，保護(hù)患者隱私，告之不能突然深呼吸、劇烈咳嗽、移動(dòng)身體等，患者術(shù)中情緒平穩(wěn)，配合良好。

2.2.2 疼痛的觀察與護(hù)理 因肝包膜附有豐富的神經(jīng)末梢，故肝穿刺時(shí)最常見的并發(fā)癥就是疼痛，而疼痛是引起迷走反射的主要原因，故加強(qiáng)疼痛護(hù)理尤為重要。 術(shù)中在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下生理鹽水40 mL+芬太尼0.5 mg 以20 μg/h 持續(xù)靜脈泵入，在鞘管經(jīng)肝包膜時(shí)患者出現(xiàn)了劇痛，疼痛評(píng)分7 分，心電監(jiān)護(hù)示：一過性Ⅲ°AVB，心率34 次/min，血壓146/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴惡心嘔吐、出虛汗等迷走反射，立即協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，予快速補(bǔ)液、止吐，靜脈注射負(fù)荷量芬太尼20 μg，置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管，安撫患者，15 min 后疼痛減輕，疼痛評(píng)分1 分，惡心嘔吐緩解，心電監(jiān)護(hù)示Ⅱ°-AVB，心率69 次/min，血壓129/98 mmHg，遂繼續(xù)手術(shù)，至手術(shù)結(jié)束未再訴疼痛，術(shù)畢停用芬太尼。 術(shù)后24 h 因起搏器傷口疼痛口服曲馬多50 mg 后緩解， 期間加強(qiáng)了對(duì)患者疼痛部位、性質(zhì)、程度的觀察和心理指導(dǎo)，后未再出現(xiàn)疼痛。

2.3 術(shù)后主要并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 預(yù)防電極脫位 據(jù)陶慶梅等［12］的meta 分析，植入式心臟起搏器電極脫位率為3.4%， 而其也是希氏束起搏最常見的并發(fā)癥［13］。據(jù)研究表明逆引力方向植入電極導(dǎo)線脫位風(fēng)險(xiǎn)較高［14］，而電極脫位后患者易出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理障礙［15］。 故為預(yù)防電極脫位，術(shù)中囑患者深呼吸咳嗽后予電極預(yù)留合適長(zhǎng)度再固定并行牽拉試驗(yàn)。雖然肝穿刺后取右側(cè)臥位有利于利用重力作用直接壓迫穿刺點(diǎn)而起到預(yù)防出血的作用［16］，但由于右側(cè)臥位易導(dǎo)致導(dǎo)線漂浮或脫離，故綜合評(píng)估，術(shù)后協(xié)助患者取平臥和左側(cè)臥位休息，24 h 后傷口無滲血滲液，敷料清潔干燥予半臥位進(jìn)行床上活動(dòng)， 有計(jì)劃實(shí)施康復(fù)運(yùn)動(dòng)，更換臥位時(shí)動(dòng)作輕柔、輕壓保護(hù)傷口，囑其勿頻繁更換體位、劇烈咳嗽、打噴嚏、深呼吸及用力排便等。 術(shù)后心電圖示：起搏節(jié)律，程控穩(wěn)定，未出現(xiàn)感知不良、阻抗變大、閾值升高，無頭暈、心悸、乏力、黑蒙等電極脫位的表現(xiàn)。

2.3.2 預(yù)防出血 尿毒癥引起的血小板功能障礙、透析時(shí)肝素的使用使血小板減少、支架術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療、血壓升高等因素均增加了起搏器傷口和血透穿刺點(diǎn)尤其是肝臟出血的風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中予傷口徹底止血，術(shù)后囑患者靜臥休息，右下肢局部制動(dòng)12 h， 因第一次血透后傷口血腫故將沙袋由0.5 kg 更換成1 kg 并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間（壓迫點(diǎn)：傷口下方的囊袋上）至術(shù)后12 h，期間每2 小時(shí)解除壓迫5 min。 囑患者保持大便通暢， 避免屏氣用力以防腹壓驟增而誘發(fā)肝出血。囑患者多食新鮮水果蔬菜、禁食硬而粗糙食物，協(xié)助患者按摩腹部，口服通便藥于術(shù)后第4 天順利排便。經(jīng)嚴(yán)密觀察，患者血小板、凝血功能、肝功能及胸腹部CT 顯示無異常，無肝腫大、突然的腹膜刺激征等肝出血表現(xiàn)，傷口及穿刺點(diǎn)愈合良好。

2.3.3 預(yù)防靜脈并發(fā)癥 由于患者術(shù)后需臥床血透易出現(xiàn)血流滯緩，手術(shù)及血透易造成血管內(nèi)皮損傷，冠心病、腦梗死、 抗血小板藥物的停用等因素易導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，故患者極易發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis DVT），其可因栓子脫落引起致命性肺栓塞， 且留置電極易引起CVS， 但因DVT 和CVS 早期癥狀不典型， 故重在觀察與預(yù)防。 囑患者術(shù)后適當(dāng)飲水避免血液黏稠度升高，保持大便通暢避免因腹壓升高而影響下肢靜脈回流， 指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h 指導(dǎo)患者床上功能鍛煉。 患者無下肢皮溫升高、膚色加深、腫脹增粗及疼痛等DVT 表現(xiàn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞癥狀；無左上肢腫脹酸痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著等CVS 癥狀；凝血功能、D-二聚體指標(biāo)無明顯異常，無靜脈并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 出院后延續(xù)護(hù)理

2.4.1 傷口的自我管理與自我監(jiān)測(cè) 患者因長(zhǎng)期血透導(dǎo)致免疫功能低下，同時(shí)二次手術(shù)增加了囊袋感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此為預(yù)防感染，囑患者出院后保護(hù)好傷口，避免合成纖維衣物的摩擦，避免意外碰撞；宜低鹽低脂、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。出現(xiàn)發(fā)燒、傷口紅腫熱痛等感染征兆，或脈搏低于低限頻率90%，有頭暈、乏力、黑蒙等電極脫位癥狀時(shí)要及時(shí)就醫(yī)。患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月門診復(fù)診及電話隨訪均滿意，起搏參數(shù)無明顯變化，傷口愈合良好。

2.4.2 內(nèi)瘺居家護(hù)理 內(nèi)瘺的居家護(hù)理常見并發(fā)癥是感染，故要加強(qiáng)預(yù)防，囑患者透析當(dāng)日不洗澡，保持傷口干燥，止血貼保護(hù)24 h，平時(shí)勿用過熱水洗澡，常涂溫和潤(rùn)膚乳保護(hù)皮膚，避免抓撓。 每日檢查內(nèi)瘺是否有震顫，衣物袖口要寬松，左上肢不戴裝飾品并避免負(fù)重。 一旦出現(xiàn)左上肢酸脹疼痛、震顫減弱、局部紅腫等情況時(shí)要及時(shí)就醫(yī)。

該患者基礎(chǔ)病多，選擇經(jīng)皮肝靜脈希氏束起搏植入是否可行，如何做好圍術(shù)期護(hù)理鮮有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可借鑒，多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)發(fā)揮了重要作用。手術(shù)前，經(jīng)共同討論，制定安全可靠的手術(shù)方案，采取了圍術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)措施，成功為患者經(jīng)肝靜脈植入起搏器并有效預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥，保證了患者的生命安全， 滿足了患者的生理需要和安全需要，提高了患者生存質(zhì)量。