姜 燕，湯開波

（寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 寧波 315200）

膜性腎病是一種常見而特殊的疾病，主要臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿，中老年人發(fā)病率較高，多見于男性[1]。西醫(yī)多依據(jù)臨床表現(xiàn)、病理類型進(jìn)行治療，主要治療藥物有糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司以及雷公藤多甙。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺能有效緩解病情[2]，但部分患者對(duì)激素類藥物依賴性強(qiáng)，藥物減量或停藥后復(fù)發(fā)率高。環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司治療膜性腎病也有較好的療效[3]，而這類藥物的不良反應(yīng)和肝腎毒性經(jīng)反復(fù)多次使用毒性累積不可避免，使得臨床進(jìn)一步治療頗感棘手。膜性腎病高危蛋白尿患者的高凝、高黏、高脂、易感染狀態(tài)也直接影響療效和預(yù)后。燕小霞系第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腎病臨床工作30 余年，運(yùn)用溫陽化瘀利水法治療膜性腎病藥物配伍合理，療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，對(duì)激素或免疫抑制劑治療失敗的病例有肯定的治療效果?，F(xiàn)將其治療原則及用藥特點(diǎn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”[4]蛋白是人體精微物質(zhì)，由脾化生，由腎封藏。腎氣足，精氣內(nèi)守，腎氣虛則精微外泄。脾主升清，主運(yùn)化，脾虛氣陷則精微下注。脾腎氣虛遷延日久，正氣漸衰可致脾腎陽虛。燕小霞根據(jù)經(jīng)典理論，認(rèn)為膜性腎病的主要病因是肺脾腎三臟虛弱，而外邪侵襲是發(fā)病的重要誘因，其形成與肺脾腎關(guān)系密切，又以脾腎兩臟最為關(guān)鍵，所謂“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎”。其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛以脾腎陽虛為主，標(biāo)實(shí)為水濕瘀濁潴留[5]。其病理改變?cè)谀I，病理產(chǎn)物為水濕瘀濁[6]。臨床常辨為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等型，可兼風(fēng)水泛濫、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血絡(luò)瘀阻、濕濁蘊(yùn)結(jié)等證型。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 治病求本、溫陽利水 燕小霞認(rèn)為膜性腎病表現(xiàn)的水腫、蛋白尿，病機(jī)核心是脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)，治療當(dāng)從溫腎助陽、化氣利水入手，方用真武湯加減：制附子、黃芪、黨參、桂枝、熟地黃、茯苓、白術(shù)、白芍、炙甘草等。對(duì)制附子的藥效劑量及療程根據(jù)患者體質(zhì)、病勢(shì)進(jìn)退進(jìn)行調(diào)整，采用個(gè)體化用藥，治療期間分階段辨證配伍益氣健脾、化瘀利水、滋陰降火、扶正固表等方藥?！吨袊幍洹酚涊d制附子用量3～15 g[7]，有報(bào)道最大用量可至400 g。燕小霞臨床常用初始劑量10～15 g（先煎30～40 min）[8]，觀察療效后緩慢加量，達(dá)到最佳有效劑量后堅(jiān)持守方治療，待療效穩(wěn)定4 周后酌情減量至停用。停用期間蛋白尿若有反復(fù)可依據(jù)證情變化予以加減，再次少量使用6～15 g。燕小霞強(qiáng)調(diào)由于病變的多樣性和個(gè)體差異，制附子的藥效劑量不宜追求最大化，要充分考慮肝腎損害和累積毒性，配伍加減應(yīng)遵守定法，靈活變通，辨證施治[9]。

“水惟畏土，其制在脾”。脾胃是后天之本，生化之源，健脾益氣也是燕小霞治療膜性腎病的重要環(huán)節(jié)，以此助發(fā)腎氣，強(qiáng)后天以養(yǎng)先天[10]，常用黃芪30～60 g，補(bǔ)益脾氣，利水消腫。有研究證實(shí)：黃芪能提高細(xì)胞免疫和體液免疫功能，減輕免疫反應(yīng)對(duì)腎組織的損傷，并能有效降低尿蛋白的排泄，抑制炎癥因子生成，有抗氧化、抗腎間質(zhì)纖維化的作用[11]。常配以熟地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎填精，佐以桂枝、白術(shù)、茯苓等甘緩和中，增強(qiáng)了全方補(bǔ)虛升清、利濕消腫的功效，對(duì)腎病的發(fā)展有一定的抑制作用。

2.2 虛實(shí)夾雜，標(biāo)本互治 燕小霞認(rèn)為膜性腎病遷延不愈，氣血凝滯，久病入絡(luò)，諸癥變生。病變可涉及氣血痰濕、肺脾肝腎等多個(gè)方面。因此，腎病的轉(zhuǎn)歸不僅責(zé)之脾腎陽虛，還多與氣血痰瘀有關(guān)[12]，雖有肺脾腎三臟虛弱受損，也必見水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等邪實(shí)之證[13]?！把焕麆t為水”“氣行則血行”，臨證施治要緊扣證候和病機(jī)的變化，通補(bǔ)兼施，遣方用藥主張扶正與祛邪兼顧，溫陽與滋陰并舉，養(yǎng)血活血并用，逐瘀與利濕兼佐。燕小霞常在溫陽利水的基礎(chǔ)上以四物湯配伍黃芪、黨參、土茯苓、丹參、益母草、白茅根、白花蛇舌草等藥，益氣活血，利水祛濕，降濁逐瘀。研究表明，此類活血化瘀中藥具有抑制血小板聚集、抗凝及糾正脂代謝紊亂的作用，能改善微循環(huán)及腎小球?yàn)V過膜的通透性[14]，增強(qiáng)纖維蛋白溶解，有利于腎小球纖維組織的轉(zhuǎn)化和吸收，促進(jìn)免疫復(fù)合物的排泄，并能拮抗或減輕西藥不良反應(yīng)和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)腎病的治療和修復(fù)有積極作用。

2.3 培補(bǔ)清源，滋陰降火 此類腎病病程纏綿，時(shí)有反復(fù)，許多患者因此長(zhǎng)期應(yīng)用激素和環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱邪毒內(nèi)蘊(yùn)，耗損肝腎陰液，臨床證候可由脾腎陽虛轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛、肝腎陰虛[15]，常見潮熱顴紅、手足心熱、失眠盜汗、煩躁多動(dòng)，使病邪纏綿難愈。燕小霞在此階段用大補(bǔ)陰丸合二至丸加減，益肝腎，補(bǔ)陰血，滋陰經(jīng)，泄相火。常用生地黃、熟地黃、知母、黃柏、山茱萸、黃精、白芍、牡丹皮、女貞子、白茅根、旱蓮草、連翹、梔子等清熱涼血，滋陰降火，清而兼透[16]；山茱萸既補(bǔ)肝腎之陰，又能溫補(bǔ)腎陽，為平補(bǔ)陰陽要藥；黃精滋陰補(bǔ)脾；白茅根配用大量旱蓮草滋陰養(yǎng)血、利水退熱。諸藥合用，寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉，則癥可愈。滋膩之品用量宜輕，以防礙胃生濕。

2.4 瘥后防復(fù)，益氣固表 燕小霞很重視腎病恢復(fù)期的治療調(diào)養(yǎng)，認(rèn)為患者既有肺衛(wèi)不固，脾腎虧虛受損，也有痰濕瘀濁內(nèi)伏，極易外感邪氣而發(fā)，使得前期治療功虧一簣。因此，瘥后防復(fù)也是膜性腎病整體治療方案的關(guān)鍵點(diǎn)。此期應(yīng)注重調(diào)理脾胃，扶正固表，以防復(fù)發(fā)。引起復(fù)發(fā)的因素多為感染，首推外邪，治療應(yīng)多從益氣健脾、護(hù)衛(wèi)固表入手[17]，采用玉屏風(fēng)散合四君子湯加減：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、防風(fēng)健脾補(bǔ)氣，熟地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎填精，金櫻子、芡實(shí)固腎扶正。有研究發(fā)現(xiàn)，金櫻子能夠抑制腎臟纖維化，改善系膜增生，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解[18]；芡實(shí)降低尿蛋白，下調(diào)炎癥因子的表達(dá)[19]；黃芪四君子湯能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，啟動(dòng)免疫調(diào)節(jié)，能有效調(diào)節(jié)患者免疫功能[20]。

3 病案舉例

武某，男性，54 歲，2017 年8 月首診。患者4年前因浮腫、大量蛋白尿在外院住院，腎活檢診斷：膜性腎病1 期。24 h 尿蛋白定量 5.8 g/L，合并高脂血癥、低蛋白血癥，血壓 150/100 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），予以強(qiáng)的松60 mg/d，環(huán)磷酰胺每周8 g，強(qiáng)化治療后遞減激素。治療1 年余，癥狀明顯緩解，尿蛋白消失。停藥半年后病情復(fù)發(fā)，又多次使用激素等藥物治療近1 年，24 h 尿蛋白定量維持在3～4 g/L，遂停用激素，來我院治療?；颊咝貝灇舛?，腰酸乏力，畏寒怕冷，下肢浮腫，大便溏稀，小便泡沫，舌瘀暗體胖大、苔白膩、有齒痕，脈沉澀無力。24 h 尿蛋白定量3.8 g/L。中醫(yī)診斷：脾腎陽虛，氣虛血瘀。治以溫陽健脾、益氣化瘀。真武湯加減：制附子15 g（先煎40 min），桂枝10 g，熟地黃10 g，黃芪30 g，黨參15 g，茯苓20 g，山藥30 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，丹參30 g，金櫻子10 g，芡實(shí)10 g，益母草30 g。服藥3 周后，浮腫減輕，復(fù)查24 h 尿蛋白定量 3.1 g/L。原方制附子加至20 g，續(xù)服2 周，浮腫、蛋白尿明顯緩解，守方繼服2 個(gè)月后尿蛋白正常。此后癥狀時(shí)有反復(fù)，根據(jù)舌脈辨證，制附子緩慢減量至停用。后知柏地黃合二至丸加減，門診隨診治療近1 年，尿蛋白陰性，肝腎功能正常。隨訪2 年，間斷服用玉屏風(fēng)散合四君子湯，至今未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

膜性腎病病變之初患者脾腎陽虛，氣虛血瘀，證見浮腫、大量蛋白尿，治當(dāng)溫陽利水；病情穩(wěn)定期予黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，金櫻子、芡實(shí)收斂固澀，赤芍、當(dāng)歸、益母草、大黃活血化濁、推陳致新?；颊吣I病愈后本虛易傷，瘥后極易感受外邪，故后期治療重在扶助正氣，顧護(hù)脾胃，以玉屏風(fēng)散合四君子湯、補(bǔ)中益氣湯加減。腎病病情纏綿，變化多端，臨證力求辨證準(zhǔn)確，分清主次，標(biāo)本兼顧，陰陽互濟(jì)。