朱昊希，丁紹芬，俞璐嘉，孫 偉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

尿毒癥期是指慢性腎臟病患者病情進展到終末期，腎功能的喪失不可逆，并導(dǎo)致代謝紊亂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀，其腎小球濾過率＜15 mL·min-1·1.73 m-2，是各種腎臟病導(dǎo)致的慢性腎衰進入終末期的階段，大量毒素蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致全身損害，預(yù)后極差。尿毒癥期標志著疾病已進入以腎臟替代治療為主的階段，患者病至此期，生存質(zhì)量極差。有研究[1]表明，血液透析患者3 年生存率為68%，5 年生存率僅為46%。孫偉教授岐黃醫(yī)涯40余載，臨證診治尿毒癥期腎病者眾，每常嘆息患者未早日尋求中醫(yī)藥治療。然孫偉不愿輕易放棄患者，試挽救患者于腎臟替代治療之前，不致降低生存質(zhì)量。筆者有幸跟隨老師臨證學(xué)習(xí)，受其教誨，受益良多。今總結(jié)孫偉治療尿毒癥期腎病臨證經(jīng)驗如下。

1 病因病機

孫偉認為尿毒癥期腎病其病因或責(zé)之于先天稟賦不足，或責(zé)之于風(fēng)寒濕熱等六淫之邪趁襲，或責(zé)之于起居失宜，戕傷其本，或責(zé)之于藥物克伐，雖種種多端，然其病機總為“腎虛濕瘀”，脾腎虧虛是其基本病機,濕瘀濁毒是其關(guān)鍵因素，腎虛為其發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱、瘀血為進展因素[2]。患者疾病進展至尿毒癥期，已至終末，病程較長，本虛標實。本虛者，五臟皆虛，尤以脾腎為主，其脾腎之虛較前期已甚；正氣虧虛則外有邪氣趁襲，內(nèi)生濕瘀纏綿。且尿毒癥期多種毒素難以排出，潴留體內(nèi)，中醫(yī)理論中稱之為毒邪，濁瘀釀毒，終成本病，尤當(dāng)重視解毒泄?jié)?，故其標實者總為濕瘀濁毒為患。其治療大法總為益腎清利、和絡(luò)泄?jié)幔囱a脾益腎、清利活血、泄?jié)峤舛綶3]。

2 治療方法

2.1 補腎健脾為先，益氣養(yǎng)陰為要 《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因?！蹦蚨景Y期患者癥狀各異，虛實真假錯雜交織，故而治療上孫偉強調(diào)治病求本，審證求因。尿毒癥期患者病久五臟皆虛，而《素問·上古天真論》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，故而腎虛更甚。蓋患者或稟賦不足或后天耗竭，腎精虛衰則氣化失職，水濕濁毒內(nèi)聚?！恫C十九條》道：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒕又薪?，斡旋氣機，化生氣血，運化水濕，脾虛則運化無權(quán)，易生內(nèi)濕，內(nèi)濕纏綿，困遏脾陽，則清陽不升，濕濁橫行。脾腎清濁不分，則精微下注，尿中可見精微流失，更戕伐其正。脾腎為先后天之本，有相互助養(yǎng)之職，明代醫(yī)家張景岳有言：“水谷之海，本賴先天為主，而精血之海，又必賴后天為資。凡先天有不足者，但得后天培養(yǎng)之功，亦可居其強半?！惫识鴮O偉認為尿毒癥期患者以脾腎之虛為本，以氣虛或氣陰兩虛為主[4]，氣虛者以黃芪、黨參、太子參以益氣養(yǎng)陰，脾虛者伍炒白術(shù)、制蒼術(shù)、山藥以益氣健脾，血虛者加當(dāng)歸、雞血藤以養(yǎng)血活血，陰虛者使黃精、天花粉、玉竹以養(yǎng)陰生津，脾虛濕困加制蒼術(shù)、法半夏以燥濕健脾，腎虛者配杜仲、牛膝、菟絲子、續(xù)斷、山茱萸、旱蓮草、女貞子以補腎培元。上諸藥相須為用，共奏培補先天、助養(yǎng)后天、益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪之效。同時，尿毒癥期患者常伴有腎性貧血，從脾腎虛損的角度,補脾益腎以糾正腎性貧血得到現(xiàn)代醫(yī)家廣泛的認同[5]。孫偉臨證之時每重視知常達變、辨證加減：陽虛甚者加制附子、肉桂、桂枝等補火助陽；伴脘痞腹脹食滯者可加陳皮、萊菔子、神曲等理氣醒脾之品；中氣下陷者加升麻、柴胡升陽舉陷；腰酸膝軟乏力者加狗脊、桑寄生、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等強腰健膝之味；伴頭暈屬肝陽上亢者加鉤藤、天麻、知母、黃柏以滋陰平肝、息風(fēng)潛陽；精微下注之蛋白尿尿沫較多或泄瀉無度屬正虛失于固攝者加烏梅、訶子肉、五味子等收斂固澀。

2.2 清熱利濕，活血和絡(luò) 有研究[6]表明，尿毒癥期濕熱之邪所占比例明顯超過其他標邪，達84.4%，一為脾虛濕濁內(nèi)生，一為腎虛濕濁內(nèi)留，濕濁郁積，日久化熱。《論濕熱有三焦可辨》載：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！蹦蚨景Y期患者濕熱之邪膠著纏綿，病重而復(fù)雜。孫偉認為，治尿毒癥期患者清利之法可分為清熱利濕、化濕、滲濕之法，化濕又可分為芳香化濕和運脾化濕，而濕熱之邪亦可從上中下三焦分而治之。《素問·至真要大論》載：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！睂O偉喜用石韋、虎杖、穿山龍、茯苓皮、玉米須、荷葉、白花蛇舌草、積雪草、車前草、荔枝草等苦燥寒清、甘淡滲利之品以清熱利濕、滲濕，藿香、佩蘭芳香化濕及蒼術(shù)、砂仁、白豆蔻等運脾化濕；治上焦風(fēng)熱犯肺之水腫可予桑白皮、黃芩、紫蘇梗、苦杏仁、白茅根、荊芥疏風(fēng)清熱以開水之上源；治中焦脾虛濕滯不化可遣法半夏、制蒼術(shù)、炒陳皮、炒白術(shù)等燥濕健脾利水；治下焦?jié)駸釟饣焕麧窳舨蝗フ呶辄S柏、滑石，病偏下焦故遣牛膝引諸藥下行；伴皮膚瘙癢者加苦參、防風(fēng)、荊芥；伴血脂高配荷葉、山楂、焦神曲等。

尿毒癥期患者久病入絡(luò)，血行艱澀，而濕熱之邪亦可阻滯氣機，致血行不暢，滯而成瘀。國醫(yī)大師朱良春教授認為，瘀血的形成主要與痰濁相關(guān)，濁邪滯留脈道過量，導(dǎo)致血液濃稠，運行遲緩而致血瘀[7]?！夺t(yī)林改錯》云“血受熱則煎熬成塊”，《金匱要略》則提出“血不利則為水”，《血證論》認為“血與水本不相離”，故清利與活血之法密不可分?！堆C論》云“一切不治之癥，總由不善去瘀之故”，《醫(yī)林改錯》亦贊同“能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。孫偉認為，病至尿毒癥期，其病久氣機痹阻，瘀熱和合，久病之疴癥頑疾應(yīng)重視瘀血的治療，以活血和絡(luò)之法化日久陳年之瘀，或可起沉疴，有意想不到之奇效?；钛徒j(luò)之法又分為活血養(yǎng)血和破血消癥二端，用當(dāng)歸、郁金、川芎、鬼箭羽、阿膠等活血養(yǎng)血，三棱、莪術(shù)破血消癥，穿山龍、虎杖等兼有利濕、活血之功。清利活血兩法相合，膠纏之濕熱得清，頑瘀堅積可化，不致伐傷正氣，并可使補而不滯。

2.3 泄?jié)峤舛?，尤重通?尿毒癥期患者腎小球濾過率＜15 mL·min-1·1.73 m-2，大量代謝廢物及毒素潴留，需要做好腎臟替代治療前的準備，并即將進入腎臟替代治療。此時已是疾病進展的終末期，進行腎臟替代治療時患者生存質(zhì)量嚴重下降。為延緩尿毒癥期患者進入透析的進程，助其排出各種毒素廢物顯得至關(guān)重要。孫偉認為，此為濁瘀釀毒，當(dāng)泄?jié)峤舛荆昂蠓窒?，既可利濕泄?jié)峤舛荆挚赏ǜ節(jié)峤舛?。利濕泄?jié)峤舛菊呖捎猛淋蜍?、白花蛇舌草、六月雪、槐花、晚蠶砂等使?jié)岫緩那瓣幮谷?；通腑泄?jié)峤舛菊撸汕仓拼簏S、肉蓯蓉等使?jié)岫緩暮箨幎?。有研究顯示，簡單的用開水泡服大黃可治療慢性腎功能衰竭[8]。而在現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃酸能改善腎臟慢性病變，抗腎組織纖維化[9]。孫偉經(jīng)驗，使患者保持每日2～3 L小便，2～3 次大便[10]，可助患者排出代謝廢物，對降低尿毒癥期患者體內(nèi)蓄積的毒素水平及延緩疾病進展行之有效。大黃可逐瘀通經(jīng)、泄?jié)峤舛尽⒗蛲?，則清利和絡(luò)解毒之功兼?zhèn)?，濕熱瘀毒之邪皆可治。然生大黃藥效峻猛，尿毒癥期患者正虛已極，恐難耐其峻烈之性，而炮制之后可緩其峻猛，緩緩治之，使患者大便次數(shù)稍多而質(zhì)稍不實為度，不致使其如泄瀉之勢，以免苦寒?dāng)∑淦⑽?、泄其精微而更傷其正。如果再配合中藥灌腸治療，通腑泄?jié)幔山档腕w內(nèi)毒素，延緩腎功能的急劇進展[11]。泄?jié)峤舛局ㄏ喈?dāng)于起了一部分替代治療之效，而若補瀉諸法皆備，正虧得補，毒邪得祛，或可使患者腎小球濾過率升高，甚至有使慢性腎臟病分期降低的可能，使患者免于替代治療之苦。

3 劑量精當(dāng)

“中醫(yī)不傳之秘在于藥量”，中醫(yī)治療中重要的不僅是病機治法，遣藥配伍，更難的是量的掌控，同味藥物，劑量不同，作用各異。孫偉總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，使用藥物劑量精當(dāng)，如黃芪、土茯苓、白花蛇舌草、六月雪30 g[12]，炒白術(shù)、制蒼術(shù)、郁金、川芎、當(dāng)歸、續(xù)斷、牛膝15 g，紫蘇梗12 g，虎杖、石韋、杜仲、鬼箭羽20 g，穿山龍40 g，制大黃10 g 等。尿毒癥期腎病患者病已至后期，藥量少則難起沉疴，藥物經(jīng)腎臟代謝、排泄，藥量重則易傷正?；颊卟≈聊蚨景Y期，其虛雖重，恐其虛不受補，其邪氣雖深，然藥量過重亦恐戕傷其本，故而劑量顯得十分重要。一般情況下以上劑量即可，藥性平緩，既防虛不受補，又不致攻伐太過。然亦應(yīng)重視靈活變通，具體分析。如為保持每日2～3 次大便，可酌將制大黃劑量增加2～5 g；若患者正虛較甚，酌減穿山龍劑量至30 g；當(dāng)患者津虧或脾虛濕邪不甚時，可減制蒼術(shù)至12 g。孫偉強調(diào)臨證尚須視具體情況隨證加減。

4 心理調(diào)節(jié)

《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！薄毒霸廊珪返溃骸胺参鍤庵?，則諸病皆有，此因病而郁也?！笨梢娂膊∨c情志郁結(jié)相輔相成，疾病可導(dǎo)致情志不舒，而郁結(jié)亦可變生諸癥。尿毒癥期患者多有抑郁焦慮、憂愁驚恐，肝郁太過，則全身氣機疏泄不暢；憂愁思慮則勞心困脾，致心血耗傷、脾運不??；驚恐傷腎，則耗竭腎精，使病情纏綿反復(fù)。孫偉每常開導(dǎo)患者調(diào)攝心神，勿急功近利，勿自尋煩惱。孫偉常對患者言：本病雖不可治愈，但治療當(dāng)有恒心，不必求治愈，不要過分焦慮緊張，亦不要舍本逐末，“平穩(wěn)就是好療效”“慢慢走，不回頭”，勸誡患者莫要太過揪心化驗單數(shù)值的變化，不要單純以指標衡量療效，更不必追求短期內(nèi)指標的好轉(zhuǎn)，最重要的是生活質(zhì)量，要為長遠計，以自覺“輕松自在”為目標，以提高生存質(zhì)量為根本。囑其自煎中藥，每日3服，一為藥盡其效，二可使患者有事可做，分散患者注意力，一石二鳥。

5 病案舉例

患者張某，男，47 歲，2006 年發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，未予重視及特殊治療，2018 年7 月查Scr 395.1 μmol·L-1，腎臟彩超示腎臟縮小，遂于2018 年8 月16 日至孫師門診求診。癥見：困倦乏力，頭暈時作，雙下肢輕腫，納谷不馨，夜寐欠安，入睡困難，夜尿3 次，尿沫較多，大便日行1 次、成形。舌質(zhì)偏淡、苔薄膩，舌下筋脈瘀紫2/3，脈小弦。尿常規(guī)：Pro++，bld+；血生化：Scr 458.5 μmol·L-1，BUN 16.17 mmol·L-1，UA 460.3 μmol·L-1，eGFR 12.2 mL·min-1·1.73 m-2。處方：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，制蒼術(shù)15 g，紫蘇梗12 g，郁金15 g，川芎15 g，炒當(dāng)歸15 g，虎杖20 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，黃連3 g，積雪草30 g，鬼箭羽20 g，石韋20 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，槐花20 g，晚蠶砂20 g，穿山龍40 g，荷葉20 g，茯苓皮30 g，玉米須30 g，杜仲20 g，續(xù)斷15 g，懷牛膝15 g，白花蛇舌草30 g，神曲20 g。14 劑，水煎服，每日3 次。2018 年9 月19 日2 診：患者頭暈困倦已平，口苦而澀，納馨寐安，尿量可，尿沫中等，夜尿1 次，大便日行1～2 次，大便不實。血生化：Scr 371.3 μmol·L-1，BUN 17.72 mmol·L-1，UA 435.1 μmol·L-1，eGFR 15.9 mL·min-1·1.73 m-2。舌質(zhì)淡、苔薄膩，舌下筋脈瘀紫2/3，脈小弦。守方加制大黃10 g，繼服28 劑。1 年來患者堅持門診隨診，守方調(diào)治，余癥皆平，Scr 波動呈下降趨勢，已降至331.9 μmol·L-1，eGFR 已升至18.2 mL·min-1·1.73 m-2。

按：本案患者稟賦素弱，病程纏綿，已至終末期，脾腎虧虛較甚，脾虛失運，濕濁內(nèi)生，清陽不升，故頭暈困倦，納谷不馨；腎虛失職，濁毒內(nèi)蘊，則見雙下肢輕腫，夜尿頻；本虛失于固攝，致精微下注，故尿沫較多，Pro++；正虛濕濁瘀毒聚結(jié)，益損其本，久則及心，故見夜寐欠安，加之患者病久心中郁積較甚，難以排解，入睡困難尤甚。其舌質(zhì)偏淡為正虛之象，苔薄膩為濕濁之征，舌下筋脈瘀紫2/3、脈小弦則為瘀血之兆。治當(dāng)補脾益腎以顧其本，清利活血、泄?jié)峤舛疽造钇錁?。故方以生黃芪、黨參益氣扶正，炒白術(shù)、制蒼術(shù)健脾燥濕，杜仲、續(xù)斷、懷牛膝培補先天，紫蘇梗、郁金、川芎、炒當(dāng)歸、穿山龍養(yǎng)血活血和絡(luò)，諸藥合用，則其氣血陰陽諸虛可補；澤蘭、澤瀉、鬼箭羽、六月雪可活血化瘀、利水滲濕，濕瘀同祛，土茯苓、白花蛇舌草、積雪草、鬼箭羽、晚蠶砂等清熱利濕、泄?jié)峤舛?，伍清熱利濕之虎杖、石韋、茯苓皮、玉米須、干荷葉，清利泄?jié)峤舛局в壬?，濕瘀濁毒可除；神曲健脾消食以開中州。諸效皆具，共奏益腎清利、化瘀和絡(luò)、泄?jié)峤舛局?。其清升濁降，攻補兼施，上下分消，可扶正祛邪，既無虛不受補之虞，亦無戀邪留毒之弊，2 診，原方患者藥后癥狀緩解，守方加制大黃清熱逐瘀、泄?jié)峤舛?，使?jié)耩鰸岫緩拇蟊愣?，與原方共成前后分消之意。3 診，患者余癥皆平，eGFR 亦升至15.9 mL·min-1·1.73 m-2，從慢性腎臟病5 期轉(zhuǎn)入4 期。其后1 年來患者病情逐步穩(wěn)定。孫偉中藥治療使尿毒癥期患者病情不至于進展至腎臟替代治療，極大地提高了患者的生存質(zhì)量。

6 結(jié)語

孫偉臨證治療尿毒癥期腎病患者治療大法總為補脾益腎、清利活血、泄?jié)峤舛?。然尿毒癥期患者病情復(fù)雜，癥狀多端，不可以一概全，當(dāng)圓機活法，有的放矢，標本兼顧，正本清源。孫偉認為，尿毒癥期患者當(dāng)及早尋求中醫(yī)藥治療，應(yīng)重視醫(yī)患配合，患者生活規(guī)律，舒暢情志，忌辛熱刺激，戒貪涼飲冷，節(jié)肥甘厚味，養(yǎng)治結(jié)合，方能事半功倍。以上諸法，皆為延緩尿毒癥期腎病患者病情進展，延遲進入腎臟替代治療時間，提高生存質(zhì)量。