王 丹 綜述，葉 芳 審校，張 婷，曹文齋

(1.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院，四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

衰弱是指由于個(gè)體脆弱性增加及保持自我內(nèi)在平衡的能力下降而出現(xiàn)的臨床綜合征[1]，導(dǎo)致疾病易感性增加及不良事件發(fā)生率增高。由于衰弱沒有典型的癥狀和體征，常被人們忽視，但衰弱能逐漸消耗老年人的功能狀態(tài)，輕微的刺激即可引起嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，導(dǎo)致自理能力降低、殘疾等狀況的出現(xiàn)[2]，極大損害著患者的身心健康，并會(huì)給患者家庭和醫(yī)療衛(wèi)生帶來巨大的負(fù)荷。充分了解衰弱及其影響因素，盡早對(duì)衰弱進(jìn)行識(shí)別，了解其影響因素并及時(shí)予以有效的干預(yù)，衰弱有逆轉(zhuǎn)的可能。近年來，衰弱的相關(guān)研究逐漸深入，心血管領(lǐng)域的學(xué)者也開始關(guān)注衰弱的相關(guān)研究，2014年美國心臟病學(xué)會(huì)雜志的白皮書中對(duì)衰弱在心血管領(lǐng)域的新興地位進(jìn)行了介紹[3]，作為心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，心力衰竭與衰弱的關(guān)系越來越得到關(guān)注。本文介紹了老年心力衰竭患者衰弱狀況的研究現(xiàn)狀及影響因素，為后續(xù)研究提供理論依據(jù)和實(shí)踐支撐。

1 衰弱及其研究現(xiàn)狀

1.1概述 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的各個(gè)系統(tǒng)和器官的功能逐步衰退，但隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，年齡已不能全面地評(píng)價(jià)老年人的綜合健康狀況，也不能完全反映老年人各個(gè)器官、組織功能的真實(shí)狀況。隨著人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，老年健康問題的研究逐步深入，作為與年齡關(guān)聯(lián)性極大的一種綜合征，衰弱成為老年健康狀態(tài)評(píng)價(jià)的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[4]。衰弱的概念在20世紀(jì)60年代被引入[5]，用于評(píng)價(jià)老年人的綜合健康狀況及多個(gè)生理系統(tǒng)損害的累積，被認(rèn)為是獨(dú)立于正常老齡化過程的一個(gè)臨床綜合征，核心是老年人生理儲(chǔ)備下降或多種功能異常[6]。作為衰弱的高危群體，老年人的綜合健康狀況較差，容易患病和臥床[7]，持續(xù)進(jìn)展的衰弱狀態(tài)會(huì)造成嚴(yán)重不良健康結(jié)局，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。衰弱的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，早期、及時(shí)識(shí)別衰弱狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防不良健康結(jié)局發(fā)生和改善患者的生活質(zhì)量十分關(guān)鍵。研究證明，衰弱有逆轉(zhuǎn)的可能[9]，充分了解衰弱及其影響因素，對(duì)構(gòu)建和實(shí)施系統(tǒng)、全面、有效的干預(yù)措施至關(guān)重要，對(duì)延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱具有重大意義。

1.2國外研究 目前，國外對(duì)衰弱的研究相對(duì)成熟，早在20世紀(jì)60年代，有學(xué)者在社區(qū)老年人的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究中描述了衰弱的特征[10]；1988年，衰弱被首次量化[11]；有學(xué)者在一項(xiàng)有關(guān)心血管健康的隊(duì)列研究中提出了衰弱表型，明確了衰弱的5個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目，即體重下降、行走時(shí)間(4.57 m)、握力(kg)、體力活動(dòng)(MLTA)、疲乏，符合其中3項(xiàng)即為衰弱，符合1～2項(xiàng)為衰弱前期，沒有以上表現(xiàn)的為強(qiáng)健老年人[12]；ROCKWOOD等[13]在開展的加拿大健康與衰老多中心隨機(jī)隊(duì)列研究中，從整體的角度進(jìn)行衰弱描述，將其定義為一系列健康缺陷不斷累積的危險(xiǎn)狀態(tài)。

1.3國內(nèi)研究 國內(nèi)對(duì)衰弱的研究還處于初步階段，研究數(shù)據(jù)相對(duì)不足，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，納入人群的異質(zhì)性較大。目前，對(duì)衰弱的研究有對(duì)國外文獻(xiàn)的綜述[14-15]及衰弱測(cè)評(píng)工具的引入或編制[16-17]，關(guān)注的研究對(duì)象主要為社區(qū)老年人[18]。依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，衰弱的患病率為4.9%～83.4%[19]。衰弱與慢性病的研究多集中在衰弱與高血壓[20]、冠心病[21]等相關(guān)研究?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?019》中，衰弱第一次被列入其中，涉及診斷和評(píng)估等內(nèi)容，但衰弱對(duì)高血壓相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究[22]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)提出的《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí)》中提出[23]，衰弱是老年人的生理儲(chǔ)備下降，引起機(jī)體的易損性增加、抗應(yīng)激能力下降的狀態(tài)，涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官的病理、生理變化。

2 心力衰竭

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致心排血量降低或中斷，不能滿足機(jī)體代謝需求，從而引起的一組的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏無力和液體潴留等[24]。心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，是大多數(shù)心血管疾病的最終轉(zhuǎn)歸，是老年人常見、多發(fā)的心血管疾病之一。目前，心力衰竭患者的死亡率和再入院率居高不下，全球的心力衰竭患者超過2 600萬例[25]，中國心力衰竭患者約585萬例[26]。老齡化的加劇導(dǎo)致患病率的增長(zhǎng)，心力衰竭正在成為世界心血管疾病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題。

3 衰弱與心力衰竭的關(guān)系

心力衰竭常伴隨其他共病，包括衰弱。衰弱的發(fā)生會(huì)加劇心臟的脆弱性，削弱其面對(duì)應(yīng)激事件的調(diào)節(jié)能力，從而使機(jī)體發(fā)生心血管不良事件的概率大大增加，使患者原發(fā)的心血管疾病病情加重，增加心力衰竭的概率，是心血管疾病不良結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因素。心力衰竭患者由于機(jī)體結(jié)構(gòu)的病理性改變及由于疾病導(dǎo)致的機(jī)體功能障礙，使衰弱的發(fā)生、發(fā)展加速，疾病進(jìn)一步惡化，同時(shí)，心力衰竭與衰弱的共同作用，導(dǎo)致老年人的健康狀態(tài)更加惡化，如此惡性循環(huán)，加劇了疾病對(duì)老年心力衰竭伴衰弱狀態(tài)患者身心健康的損害。

目前，衰弱在心力衰竭患者中的發(fā)生率高，且發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，為15%～74%[27]，是心力衰竭患者不良結(jié)局的重要預(yù)測(cè)因子，患者的日常生活活動(dòng)能力下降，再住院和死亡的概率增加。2013年GASTELURRUTIA等[28]的一項(xiàng)對(duì)心力衰竭患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生率高達(dá)44%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受衰弱狀態(tài)的影響。2014年VIDN等[29]的一項(xiàng)對(duì)心力衰竭住院患者的研究發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生率極高。2015年UCHMANOWICZ等[30]的一項(xiàng)對(duì)心力衰竭住院患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生率較高。2016年NEWTON等[31]的研究顯示，急性心力衰竭住院患者衰弱的發(fā)生率高。據(jù)研究顯示，病程越長(zhǎng)，心功能越差，衰弱越嚴(yán)重[32-33]。有研究顯示，心力衰竭伴衰弱的患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非衰弱患者[34]。卓裕豐等[34]和彭一星等[35]的研究也顯示，并發(fā)癥、心功能分級(jí)是心力衰竭患者發(fā)生衰弱的影響因素。衰弱是心力衰竭患者死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱是增加其全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[36]。這些研究均提示心力衰竭和衰弱關(guān)系密切，衰弱可增加老年心力衰竭患者的死亡率及再入院率，合并衰弱綜合征的老年心力衰竭患者預(yù)后比單獨(dú)心力衰竭患者更差，亟須加強(qiáng)對(duì)心力衰竭患者衰弱問題的重視程度。

4 老年心力衰竭患者發(fā)生衰弱的影響因素

心力衰竭患者衰弱的發(fā)生受許多因素的影響，是多種因素相互作用、相互影響的結(jié)果，其病因尚未完全明確。通過相關(guān)文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，老年心力衰竭患者發(fā)生衰弱的影響因素主要包括以下幾個(gè)方面。

4.1年齡 研究顯示，年齡的增加和心力衰竭患者的發(fā)病率和患病率增加呈正相關(guān)，衰弱的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，心力衰竭患者發(fā)生衰弱的概率與年齡有相關(guān)性，大約80%的心力衰竭患者年齡在65歲以上[32-34]。UCHMANOWICZ等[30]的研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，衰弱的發(fā)生率逐漸增加，衰弱的程度逐步加重，在高齡的心力衰竭患者中，衰弱發(fā)生率更高。

4.2身體狀況 衰弱的發(fā)生和心力衰竭患者的合并癥、心功能分級(jí)等密切相關(guān)。合并腦血管疾病、腎臟疾病等并發(fā)癥，是老年心力衰竭患者合并衰弱的危險(xiǎn)因素[37]；在臨床工作中，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)的方法沿用至今，按照誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度，將心功能受損狀況分為4級(jí)。研究表明，NYHA心功能分級(jí)是老年心力衰竭患者合并衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者呈正相關(guān)，心功能越差，患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高[32-36]。

4.3生活方式 不良的生活方式有明顯的致病作用。研究顯示，運(yùn)動(dòng)不足、常坐不動(dòng)、飲食不規(guī)律、吸煙等不良的生活方式，會(huì)導(dǎo)致老年人體質(zhì)下降，極大地增加了疾病和不良結(jié)局的發(fā)生率[38]。

4.4精神心理因素 心理健康對(duì)身體的健康狀況有重要影響，老年人的精神心理狀態(tài)與衰弱密切相關(guān)，焦慮、抑郁等不良情緒也會(huì)增加患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)對(duì)老年心力衰竭患者的衰弱狀況產(chǎn)生影響，增加其發(fā)生率。

4.5社會(huì)支持系統(tǒng) 社會(huì)支持指來自社會(huì)各方面給予的物質(zhì)、精神上的幫助和支持，是一個(gè)人通過社會(huì)聯(lián)系所獲得的精神支持和主觀體驗(yàn)[39]。從社會(huì)支持的角度而言，老年人需求的滿足需要國家、社區(qū)、家庭各個(gè)層面的幫助與支持，受中國傳統(tǒng)文化影響，他們對(duì)家庭層面的需求最大，而心力衰竭合并衰弱老年患者，疾病加劇了他們對(duì)社會(huì)支持的需求。但隨著我國社會(huì)老齡化程度的加劇，家庭中老年人與青壯年比例不協(xié)調(diào)，他們的需求不易被滿足，特別是衰弱常常不被重視，心力衰竭合并衰弱老年患者的需求更加難以滿足，需求不能被滿足，則會(huì)加劇患者的心理壓力，甚至?xí)觿∷ト醯膰?yán)重程度。

5 展 望

衰弱與心力衰竭密切相關(guān)，會(huì)對(duì)心力衰竭患者的健康結(jié)局產(chǎn)生重要影響。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)的可逆過程，是影響老年心力衰竭患者健康結(jié)局的重要因素，恰當(dāng)?shù)母深A(yù)可延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)展，從而在一定程度上降低其對(duì)心力衰竭患者的不良影響。因此，及時(shí)識(shí)別和延緩衰弱的發(fā)生與進(jìn)展，對(duì)老年心力衰竭患者有重要意義。本文通過對(duì)老年心力衰竭患者的衰弱狀況進(jìn)行介紹，對(duì)其影響因素的分析，可為制定系統(tǒng)、有效的老年心力衰竭患者衰弱狀況的管理方案提供理論依據(jù)和參考，也可以提高患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)衰弱的認(rèn)識(shí)及重視程度，針對(duì)存在衰弱危險(xiǎn)因素的患者，及時(shí)、有效的干預(yù)措施可以減少不良健康結(jié)局的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。