陳 玲 綜述，位 寧，王鑫鑫 審校

(武漢輕工大學(xué)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，湖北 武漢 430030)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人類(lèi)平均壽命隨之延長(zhǎng)。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國(guó)60歲以上的老年人口達(dá)2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%，預(yù)計(jì)到21世紀(jì)中葉，我國(guó)老年人口將達(dá)到4.87億，屆時(shí)老年人口將占到總?cè)丝诘?0%以上[1]。老齡化的不斷發(fā)展使得與老年人相關(guān)的健康問(wèn)題成了醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)，老年人肌力減少癥對(duì)多種不良健康結(jié)局有重要的預(yù)測(cè)作用[2-4]。因此，本文主要就老年人肌力減少癥(Dynapenia)對(duì)不良健康結(jié)局的影響及干預(yù)等進(jìn)行綜述，以便醫(yī)務(wù)工作者能更好地評(píng)估和掌握老年人的健康狀況，進(jìn)而為老年人提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也為我國(guó)肌力減少癥領(lǐng)域的創(chuàng)新和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 肌力減少癥的概述

1.1肌力減少癥的提出 肌力減少癥概念的提出源于少肌癥(Sarcopenia)。少肌癥是指隨著年齡增長(zhǎng)肌肉質(zhì)量、力量和(或)功能的減退[5]。以往的研究認(rèn)為，肌肉質(zhì)量決定肌肉力量，同時(shí)也決定了機(jī)體的功能表現(xiàn)。但隨著研究的深入，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)在個(gè)體發(fā)展的自然進(jìn)程中，肌肉質(zhì)量和肌肉力量并沒(méi)有同步變化，肌肉力量的下降比肌肉質(zhì)量的損失更多、更快[6]。并且在對(duì)許多不良健康結(jié)局(如失能、住院、抑郁)的預(yù)測(cè)上，肌肉力量比肌肉質(zhì)量具有更好的預(yù)測(cè)性[2-4]。因此，CLARK等[7]在綜合大量的研究后把肌肉力量從少肌癥定義中獨(dú)立出來(lái)，提出肌力減少癥這一概念，用以特指由非神經(jīng)學(xué)或肌肉疾病引起的與增齡相關(guān)的肌肉力量的喪失。

1.2肌力減少癥的流行病學(xué) 肌力減少癥在不同人群中的患病率普遍較高。CARVALHO等[8]運(yùn)用大數(shù)據(jù)對(duì)一般老年人群進(jìn)行肌力減少癥的研究，結(jié)果顯示，一般老年人群中肌力減少癥的發(fā)病率為42.4%。BARICHELLA等[9]對(duì)364例65歲以上的帕金森患者進(jìn)行肌肉力量的評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，其中有75.5%的帕金森患者患有肌力減少癥。MORI等[10]在對(duì)166例老年2型糖尿病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有13.9%的患者存在肌力減少癥。KINUGASA等[11]通過(guò)對(duì)62例心力衰竭患者進(jìn)行肌肉力量的評(píng)估后也發(fā)現(xiàn)其中40.3%的患者出現(xiàn)了肌力減少癥。不同人群之間患病率的差別可能是由于不同疾病所引起的肌肉力量下降程度不同或不同研究使用的肌肉力量評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)不同所造成。但總的來(lái)說(shuō)，肌力減少癥的患病率普遍較高，并且和多種疾病息息相關(guān)。

1.3肌力減少癥的評(píng)估 肌肉力量通常使用握力來(lái)衡量。握力能很好地代表全身肌肉力量的大小，并且握力測(cè)試方便、安全、可靠，不需要大型或昂貴的設(shè)備，是肌力減少癥的唯一推薦評(píng)估技術(shù)[7，12]。目前，對(duì)肌力減少癥尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要的診斷共識(shí)參考?xì)W洲少肌癥工作組(EWGSOP)[5]、國(guó)際少肌癥工作組(IWGS)[13]和亞洲少肌癥工作組(AWGS)[14]提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不同工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)不同：EWGSOP和IWGS規(guī)定男性握力小于30 kg、女性握力小于20 kg即可判定為肌力減少癥。AWGS則規(guī)定肌力減少癥的判定標(biāo)準(zhǔn)為男性握力小于26 kg、女性握力小于18 kg。

2 肌力減少癥與不良健康結(jié)局

在以往的研究中，對(duì)老年人不良健康結(jié)局的預(yù)測(cè)十分復(fù)雜。如前文所述的少肌癥，其對(duì)不良健康結(jié)局也有很好的預(yù)測(cè)效果，但診斷少肌癥需要同時(shí)使用握力計(jì)測(cè)量握力、專(zhuān)業(yè)大型儀器(如雙能X射線骨密度儀、生物電阻法、磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描等)測(cè)量肌肉質(zhì)量，最后再通過(guò)步態(tài)速度、簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(SPPB)、定時(shí)測(cè)試(TUG)、400 m步行測(cè)試等進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)。而隨著肌力減少癥概念的提出，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注以方便安全的握力測(cè)試為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的肌力減少癥對(duì)不良健康結(jié)局的影響。

2.1肌力減少癥與失能 失能是指?jìng)€(gè)體在日常生活中主要活動(dòng)能力或生活能力的喪失或受限，是評(píng)價(jià)個(gè)體健康水平的重要指標(biāo)[15]。失能老年人依賴(lài)于他人的照顧，極大地加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。肌力減少癥對(duì)老年人活動(dòng)的影響主要體現(xiàn)在日常生活自理能力(ADL)和工具性日常生活自理能力(IADL)上。YANG等[16]對(duì)我國(guó)616名社區(qū)老年人進(jìn)行橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，相較于其他老年人，肌力減少癥老年人發(fā)生ADL/IADL失能的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了21.1%和28.9%。ARBEX等[2]對(duì)4 360名大于50歲的中老年人進(jìn)行2年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果表明：基線時(shí)存在肌力減少癥的中老年人2年后ADL失能的發(fā)生率是非肌力減少癥中老年人的1.77倍[95%可信區(qū)間(95%CI)1.08～2.88]，提示肌力減少癥對(duì)于中老年人失能情況具有較好的預(yù)測(cè)能力。因此，對(duì)于存在肌力減少癥的老年人應(yīng)該著重評(píng)價(jià)其自理能力，對(duì)于自理能力有缺陷的老年人應(yīng)特別注意預(yù)防跌倒的發(fā)生，同時(shí)鼓勵(lì)老年人做力所能及的事情，增強(qiáng)獨(dú)立性。

2.2肌力減少癥與住院 在醫(yī)療資源相對(duì)緊缺的發(fā)展中國(guó)家，對(duì)患者住院情況進(jìn)行有效預(yù)測(cè)十分重要。研究指出，肌力減少癥與住院密切相關(guān)。KERR等[17]對(duì)140例老年住院患者進(jìn)行了握力的測(cè)量，結(jié)果顯示：握力位于高水平組(提示非肌力減少癥)的住院患者比低水平組(提示肌力減少癥)的患者出院可能性增加了25%。而出院可能性的增加也就意味著住院時(shí)間的縮短。ROSSI等[3]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，伴有肌力減少癥的老年人平均住院時(shí)間為(11.1±9.3)d，而肌力正常的老年人平均住院時(shí)間則為(8.00±4.1)d。不僅如此，CAWTHON等[18]在對(duì)3 075例出院后的老年人進(jìn)行4.7年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)處于肌力減少癥握力值范圍內(nèi)的老年人再次入院的風(fēng)險(xiǎn)比握力值正常的老年人增加了1.5倍(95%CI1.31～1.85)。以上研究結(jié)果表明，肌力減少癥不僅會(huì)使老年人住院時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)增加老年人再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于住院期間存在肌力減少癥的老年患者在對(duì)其自身疾病進(jìn)行宣教的同時(shí)還應(yīng)該增加肌力減少癥的宣教，讓老年患者認(rèn)識(shí)到肌力減少癥對(duì)于個(gè)體的慢性傷害，從而樹(shù)立警覺(jué)意識(shí)，在出院后能及時(shí)糾正自己的生活方式，從而達(dá)到減少再次入院的目的。

2.3肌力減少癥與抑郁 隨著年齡的增長(zhǎng)，由軀體功能衰退帶來(lái)的生理和心理的雙重壓力及對(duì)角色轉(zhuǎn)變的不適應(yīng)會(huì)使老年人更易出現(xiàn)各種各樣的心理問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《“十三五”健康老齡化規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分工》中明確指出，要推動(dòng)開(kāi)展老年人心理健康與關(guān)懷服務(wù)，啟動(dòng)老年人心理健康預(yù)防和干預(yù)計(jì)劃[19]。抑郁是老年人常見(jiàn)的心理障礙，是威脅老年人心理健康的重要原因。研究證實(shí)，老年肌力減少癥人群出現(xiàn)抑郁的比例更高。ASHDOWN等[20]對(duì)低握力老年人(提示肌力減少癥)與肌力正常老年人進(jìn)行握力與抑郁的橫斷面調(diào)查顯示，肌力正常老年人中出現(xiàn)抑郁的比例為3.8%，而肌力減少癥老年人中出現(xiàn)抑郁的比例為8.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。CARVALHO等[8]對(duì)愛(ài)爾蘭8 504例50歲以上的中老年人進(jìn)行縱向研究后發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)不存在抑郁的肌力減少癥人群在隨訪期間發(fā)生抑郁的概率要高于健康人群(4.6%vs.6.2%，P<0.001)。NOH等[4]對(duì)韓國(guó)老年人進(jìn)行肌力減少癥的影響因素探究，發(fā)現(xiàn)抑郁是肌力減少癥的獨(dú)立影響因子[比值比(OR)=2.3,95%CI1.32～4.04]。以上研究提示，對(duì)于存在肌力減少癥的老年人在積極治療原發(fā)病的同時(shí)還應(yīng)對(duì)其心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于存在抑郁傾向或抑郁狀態(tài)的老年人應(yīng)積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)于抑郁情緒比較嚴(yán)重的老年人應(yīng)采取一定的安全保護(hù)措施，防止出現(xiàn)自殺等惡性臨床事件。

2.4肌力減少癥與認(rèn)知功能損害 認(rèn)知功能損害是指由各種原因引起的個(gè)體感知覺(jué)、記憶力、思維能力等不同方面的功能損害。臨床上對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)一般使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表，MMSE分?jǐn)?shù)越低則表示認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)對(duì)731名社區(qū)老年人進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示，肌力減少癥人群發(fā)生認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)高于非肌力減少癥人群(22.0%vs.9.4%，P<0.05)[21]。ALFARO-ACHA等[22]對(duì)2 160名老年人進(jìn)行了為期7年的縱向數(shù)據(jù)收集，在一般線性混合模型中發(fā)現(xiàn)了握力與MMSE得分之間的顯著趨勢(shì)：隨著時(shí)間的推移，基線時(shí)握力處于低四分位組(提示肌力減少癥)的老年人，其MMSE得分每年比高握力組(提示非肌力減少癥)的老年人多下降0.26個(gè)百分點(diǎn)(P<0.01)。YANG等[23]的研究也表明，高握力能有效降低個(gè)體認(rèn)知功能的損害，對(duì)個(gè)體的認(rèn)知功能起到保護(hù)作用。認(rèn)知功能損害是一個(gè)持續(xù)性的過(guò)程，如果不盡早進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)將最終發(fā)展成為老年期癡呆，嚴(yán)重影響老年人自身及其家屬的生活質(zhì)量。鑒于高握力對(duì)個(gè)體認(rèn)知功能的保護(hù)作用，老年人在日常運(yùn)動(dòng)中應(yīng)以提高肌肉力量作為訓(xùn)練目標(biāo)，在保證安全性的前提下，循序漸進(jìn)地開(kāi)展諸如彈力帶、自重訓(xùn)練等抗阻運(yùn)動(dòng)。在平時(shí)的飲食中注意飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提升優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例。運(yùn)動(dòng)和飲食雙管齊下提升個(gè)體肌肉力量。

2.5肌力減少癥與死亡 對(duì)老年人進(jìn)行死亡的預(yù)測(cè)旨在確定危險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床工作意義重大。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，肌力減少癥是老年人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。智利研究者對(duì)4 990名老年人進(jìn)行9年跟蹤調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)握力值處于肌力減少癥范圍內(nèi)的老年人隨訪期間死亡率是基線時(shí)握力值處于正常范圍內(nèi)老年人的1.39倍(95%CI1.13～1.71)[24]。另一項(xiàng)研究也指出，在調(diào)整了身高、體重、體重指數(shù)、慢性疾病等混雜因素的影響后，肌力減少癥對(duì)老年人全因死亡率依然有著直接的影響[25]。肌力減少癥不僅可以預(yù)測(cè)老年人的全因死亡率，對(duì)于某些特定原因造成的死亡同樣也具有預(yù)測(cè)作用。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)的568名老年人進(jìn)行握力與死亡之間的研究，結(jié)果顯示，處于低握力(提示肌力減少癥)組的老年人，其因感染死亡的風(fēng)險(xiǎn)是正常組的5.53倍(95%CI1.09～28.09)[26]。肌力減少癥作為死亡的危險(xiǎn)因素之一，在以后的臨床工作中可以考慮將其納入預(yù)期壽命的評(píng)估中以提高老年人健康護(hù)理質(zhì)量，并且應(yīng)積極地對(duì)存在肌力減少癥的老年人進(jìn)行干預(yù)，以期幫助老年人延長(zhǎng)預(yù)期壽命、提高生命質(zhì)量。

2.6肌力減少癥與其他因素 除上述不良健康結(jié)局外，肌力減少癥對(duì)跌倒、慢性疾病等均存在一定的影響。OLIVERIRA等[27]研究發(fā)現(xiàn)，肌力減少癥老年人中發(fā)生單次跌倒的人數(shù)是肌力正常老年人的1.8倍(95%CI1.02～3.19)，復(fù)發(fā)跌倒的人數(shù)是肌力正常老年人的2.33倍(95%CI1.13～4.18)。CUTHBERTSON等[28]對(duì)5 953例(其中1 670例肥胖)基線時(shí)無(wú)2型糖尿病的老年人進(jìn)行了為期6年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，肥胖合并肌力減少癥的老年人患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是單純肥胖老年人的3.57倍(95%CI2.04～6.24)。WONG等[29]對(duì)兩組年齡在69～89歲的老年人進(jìn)行干預(yù)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后肌力減少癥組老年人舒張壓的增幅小于非肌力減少癥組老年人[(6±2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)vs.(14±4)mm Hg，P<0.05]，而低舒張壓會(huì)增加心肌和冠狀動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，肌力減少癥的預(yù)測(cè)作用不僅僅體現(xiàn)在常規(guī)的不良健康結(jié)局上，其對(duì)跌倒、慢性疾病等的預(yù)測(cè)也有一定的指導(dǎo)作用。

3 肌力減少癥的護(hù)理干預(yù)

通過(guò)積極有效的干預(yù)，肌力減少癥可以得到一定程度的逆轉(zhuǎn)。護(hù)理工作者作為患者的密切接觸者，如果能在早期及時(shí)有效地識(shí)別和干預(yù)，那么將大大降低肌力減少癥引發(fā)的不良健康結(jié)局事件。肌力減少癥的護(hù)理干預(yù)主要包括早期篩查與識(shí)別、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理支持等多個(gè)維度：(1)掌握握力計(jì)的工作原理和使用方法，熟悉肌肉力量產(chǎn)生和自然發(fā)展的過(guò)程，了解肌力減少癥的危害。(2)對(duì)于可能出現(xiàn)肌力減少癥的高危人群，在積極治療其原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于肌力減少癥的宣教，增強(qiáng)患者的防范意識(shí)，從而自覺(jué)地調(diào)整生活方式，做到積極有效的預(yù)防。(3)對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)肌力減少癥的患者應(yīng)該給予相應(yīng)的干預(yù)措施，如指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉、增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入比例、提高患者自理能力、在心理上給予積極的關(guān)注與安慰。

4 小結(jié)與展望

肌力減少癥作為一種全新的概念，目前在我國(guó)的研究相對(duì)較少。肌力減少癥的發(fā)展具有一定的可逆性，對(duì)肌力減少癥人群進(jìn)行有針對(duì)性干預(yù)能夠有效地延緩病情的發(fā)展，減少不良健康結(jié)局事件的發(fā)生。因此，有必要借鑒國(guó)外先進(jìn)的研究方法和理念，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和傳統(tǒng)醫(yī)藥文化背景，開(kāi)展關(guān)于我國(guó)肌力減少癥領(lǐng)域的研究，從而改善老年人的健康狀況，提高老年人的生活質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。