薛 昀 胡園園 李春曉

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的一種急腹癥，一般起病急、進(jìn)展快，常伴有胰腺局部并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、胰性腦病等全身并發(fā)癥，發(fā)病率及病死率較高，已成為嚴(yán)重危及我國人民生命健康安全的重大疾病之一[1]。隨著臨床醫(yī)療的不斷發(fā)展更新，中醫(yī)藥療法，如中藥口服、鼻飼、灌腸、外敷以及中醫(yī)針灸等，在急性胰腺炎的治療中越來越被認(rèn)可并廣泛使用，取得較好的臨床療效[2，3]。其中，大承氣湯、清胰湯、柴芍承氣湯等在治療急性胰腺炎方面取得了顯著的療效[4]。我院脾胃肝膽病區(qū)作為國家中醫(yī)重點(diǎn)?？?，“大承氣湯”加味在急性胰腺炎患者治療中應(yīng)用十分廣泛，筆者作為中藥臨床藥師，在深入臨床過程中，收集病例，探討大承氣湯在治療急性胰腺炎中的作用。

1 病例資料

醫(yī)案1患者男，35歲，左上腹部疼痛12 h，呈持續(xù)性，伴腹脹，無惡心嘔吐，納食減少約1/2，無大便。血清淀粉酶204 U/L，血清脂肪酶1706 U/L；全腹部CT平掃示：胰腺頭頸部周圍脂肪間隙密度略增高；明確診斷為急性胰腺炎輕癥。西醫(yī)以抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸護(hù)胃、對癥支持等常規(guī)治療；中藥以“大承氣湯”加減，清熱利濕、通腑泄?jié)幔诜c直腸滴入配合應(yīng)用，輔以中藥封包、刮痧、埋針等。經(jīng)治8 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

醫(yī)案2患者男，27歲，間斷上腹部疼痛14年，再發(fā)伴左上腹部疼痛3 h，呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹脹，納食減少約1/3，無大便。血清淀粉酶345 U/L，脂肪酶2447 U/L；上腹部(肝膽胰脾)平掃+增強(qiáng)CT示：急性胰腺炎；胰腺腹側(cè)緣局部鈣化點(diǎn)；明確診斷為急性胰腺炎輕癥。西醫(yī)以抗感染、抑制胰腺分泌、抑酸護(hù)胃、對癥支持等常規(guī)治療；中藥以“大承氣湯”加減，口服與直腸滴入配合應(yīng)用，輔以中藥封包、微針針刺等治療，活血通絡(luò)、行氣止痛。經(jīng)治10 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

醫(yī)案3患者男，30歲，間斷上腹部疼痛11個(gè)體月余，再發(fā)6 h，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹脹，納一般，大便2次。血淀粉酶：691 U/L；血脂肪酶：1384 U/L；上腹部CT示：胰頭增大并周圍滲出，考慮胰腺炎改變；胰頭部囊狀低密度影(與副胰管相通)，考慮局限性擴(kuò)張胰管；胰頭頸及尾部局部低密度灶，考慮壞死可能；明確診斷為急性胰腺炎中度重癥。西醫(yī)以抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善腸道粘膜屏障及對癥治療；中藥以“大承氣湯”加減，口服與直腸滴入配合應(yīng)用，并輔以中藥封包、耳針等治療。經(jīng)治13 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

醫(yī)案4患者男，27歲，持續(xù)性上腹部脹痛1 d，疼痛劇烈，呈持續(xù)性，躁動不安，胸悶、喘憋，呼吸急促，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹脹，口干苦，四肢發(fā)涼，未進(jìn)食水，無尿，無大便。血清淀粉酶1300 U/L，血清脂肪酶1050 U/L；心臟彩超示：心動過速；全腹部+盆腔+肺部CT示：雙肺下葉炎癥，腹膜炎，胰腺密度不均考慮急性重癥胰腺炎，盆腔少量積液；完善相關(guān)檢查。明確診斷為：①急性胰腺炎(高脂血癥型 重癥);②全身炎癥反應(yīng)綜合征;③急性腎功能不全;④多臟器功能損傷;⑤電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥、低鈣血癥;⑥高脂血癥;⑦糖尿病;⑧肺部感染;⑨腹水;⑩胸腔積液。西醫(yī)以抗感染、抑酸護(hù)胃、抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌、液體復(fù)蘇、維持腸道黏膜屏障、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對癥治療為主。中藥湯劑以“大承氣湯”加減鼻飼配合直腸滴入給藥，并輔以電子生物反饋療法以促進(jìn)藥物吸收、中藥封包、耳針等治療。經(jīng)治14 d，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 大承氣湯在急性胰腺炎治療中的作用機(jī)理及臨床療效

2.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)中醫(yī)書籍中并未記載“胰”之名，但在古代稱之為“脺”，在《難經(jīng)》中稱“散膏”，明代李時(shí)珍《本草綱目》稱“腎脂”[5]。因急性胰腺炎臨床以急性發(fā)作性上腹部疼痛、惡心、嘔吐為特點(diǎn)，中醫(yī)根據(jù)其發(fā)病部位及臨床特點(diǎn)將其歸屬于“腹痛”“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”范疇。急性胰腺炎多由膽石、蟲積、素體肥胖、飲食不潔等因素所致，病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，并涉及心、肺、腎、腦、腸。腑氣不通是急性胰腺炎的基本病機(jī)，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)是其復(fù)雜多變、危重難治的關(guān)鍵病機(jī)。各種致病因素均可引起氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，久則血瘀、濁毒漸生，有形邪實(shí)阻滯中焦，從而導(dǎo)致“腑氣不通，不通則痛”。因此，通里攻下應(yīng)貫穿急性胰腺炎治療的始終，治療的關(guān)鍵是通腑泄熱[6-8]。大承氣湯出自《傷寒論》，是通腑瀉熱法基本方劑[9]，主陽明腑實(shí)證。前人將其歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字；痞者，自覺胸脘有悶塞壓重感；滿者，胃脘脹滿，按之有抵抗；燥者，燥屎，干結(jié)而不下；實(shí)者，腹痛拒按。急性胰腺炎患者痞、滿、燥、實(shí)四癥俱齊，適合大承氣湯辨證施治[10]。

2.2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

2.2.1 改善胃腸道功能急性胰腺炎患者多伴有腸道麻痹，蠕動減弱等腸道功能障礙的情況。大承氣湯具有通里攻下的功效，能促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[11]。沈燕萍等[12]研究表明，大承氣湯自身是5-HT7R拮抗劑或者可以抑制5-HT的生成從而減少5-HT7R的激活，進(jìn)而解除腸道過度松弛，促進(jìn)腸動力恢復(fù)。

2.2.2 清除氧自由基、抑制炎癥因子釋放急性胰腺炎特別重癥急性胰腺炎早期白細(xì)胞過度激活可使促炎性因子激增，刺激氧自由基產(chǎn)生，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙，器官組織衰竭、壞死[13]。呂冠華等[14]研究表明，大承氣湯能抑制TNF-α、IL-1等促炎癥因子的釋放，消除循環(huán)中已有的炎性因子，減輕其造成的“瀑布效應(yīng)”，還可以提高抗炎因子IL-10的水平，使得促炎和抗炎平衡，進(jìn)而減輕組織損傷。此外，大承氣湯可以通過調(diào)節(jié)血清IL-6、可溶性白細(xì)胞介素-2受體(sIL-2R)水平，誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞凋亡，凋亡的細(xì)胞可使酶原由細(xì)胞內(nèi)釋放到細(xì)胞外，從而減輕細(xì)胞及胰腺組織的炎性損傷[15，16]。

2.3 臨床療效上述4例均在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，配合中藥湯劑“大承氣湯”加味口服聯(lián)合直腸滴入治療，明顯地改善了患者腹痛、腹脹等臨床癥狀，加速胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。成向進(jìn)等[17]研究表明，大承氣湯加味內(nèi)服聯(lián)合灌腸對急性胰腺炎合并胃腸功能障礙患者有良好療效，可盡早恢復(fù)患者胃腸功能，降低腹內(nèi)壓水平，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。張平[18]研究表明大承氣湯與常規(guī)治療結(jié)合，對患者胰腺分泌進(jìn)行降低和抑制，將機(jī)體來自毒物的損傷減輕，對胰腺功能恢復(fù)進(jìn)行加速，治療效果確切。

3 臨床藥師用藥建議及指導(dǎo)

3.1 煎煮方法《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中有載，大承氣湯大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝，“以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服?！贝簏S，自古即有“凡氣味俱厚之藥，皆忌久煎，而大黃尤甚”之說，大黃所含雙蒽酮甙，瀉下作用最強(qiáng)，久煎后多被破壞，瀉下作用大為減弱，故取大黃瀉下之功時(shí)，不宜久煎，常須后下，即“第一煎藥料即將煎至預(yù)定量時(shí)，投入同煎5～10 min”[19，20]。芒硝共煎，不利于有效成分的析出，建議另煎取汁兌服[21]。因初期患者腹內(nèi)壓較高，治療初期暫禁食水，故應(yīng)注意湯藥要濃煎，盡量減少服用藥量[22]。根據(jù)患者不同的證候特點(diǎn)，大承氣湯加味組方。煎煮時(shí)，大黃后下，芒硝另煎，余藥以冷水浸泡，用大火將浸泡好的藥煮沸，繼續(xù)文火煎煮10～15 min，入大黃再煎5～10 min，濾出藥汁煎煮第二汁，2次藥汁混合，共400 ml；芒硝另煎取汁兌入。

3.2 用藥時(shí)間的把握對于急性胰腺炎患者實(shí)行“禁食不禁中藥”的原則[23]。在疾病初期應(yīng)盡早運(yùn)用中藥配合治療，且根據(jù)患者病情變化，以大承氣湯為底方，辨證加減，貫穿全程。張仲景在《傷寒論》中指出，大承氣湯藥效峻猛，以防功伐太過耗傷正氣，宜“中病即止”。但急性胰腺炎腑氣不通、熱結(jié)腸腑的病機(jī)貫穿于整個(gè)病程，因此，大承氣湯在急性胰腺炎患者中全程運(yùn)用更有利于病情恢復(fù)[24]。但對于有些患者治療期間或者恢復(fù)期正氣虛弱不能耐受者，可考慮不用或者恢復(fù)期調(diào)整方藥。

3.3 給藥途徑的選擇隨著中醫(yī)藥的逐步發(fā)展，傳統(tǒng)口服不再是中藥方劑唯一的給藥方法。如大承氣湯外敷結(jié)合常規(guī)治療，可促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)、緩解腸道脹氣和減少內(nèi)毒素的吸收等,快速促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[25]。目前，“大承氣湯”加味在我院急性胰腺炎患者中主要有以下2種給藥方式。

3.3.1 中藥湯劑內(nèi)服患者小口緩慢服用，少量多次，約每隔20 min服用一次，不宜一次服用太多。對于不能耐受口服的重癥急性胰腺炎患者可采用鼻飼的方法，即每4 h通過胃管注入100 ml，夾閉1 h后開放。

3.3.2 中藥直腸滴入湯液以直腸滴入為給藥方式，頻率根據(jù)患者病情發(fā)展而定，初期通常為每2 h保留灌腸一次，一次200 ml，待患者癥狀好轉(zhuǎn)且排出物主要為糞便而無灌腸液時(shí)逐漸減少給藥次數(shù)直至停用。

3.4 用藥監(jiān)護(hù)在患者應(yīng)用大承氣湯治療過程中，應(yīng)特別注意監(jiān)護(hù)患者的證候，以及大便、胃腸功能恢復(fù)情況，如發(fā)現(xiàn)患者灌腸后排出物主要為糞便而非藥液時(shí)，應(yīng)及時(shí)建議醫(yī)生調(diào)整灌腸次數(shù)；在患者病情恢復(fù)后及時(shí)建議醫(yī)生停用大承氣湯，保護(hù)胃氣。

4 小結(jié)

“大承氣湯”加味治療急性胰腺炎，可以從不同角度，通過不同靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用，能有效緩解患者的癥狀，縮短住院時(shí)間，臨床療效較好，值得推廣使用。雖然其治療急性胰腺炎具有許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在著一些問題，如臨床上目前尚沒有統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及方法，其治療急性胰腺炎的作用機(jī)制研究尚不完善，缺乏對復(fù)方湯藥中有效成分的確定及藥理學(xué)研究，運(yùn)用過程中缺乏合理有效的辨證論治等。因此，為促進(jìn)臨床合理應(yīng)用，作為中藥臨床藥師，在運(yùn)用的過程中，應(yīng)提醒醫(yī)師結(jié)合患者情況辨證施治，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整方藥；密切監(jiān)護(hù)患者用藥后的療效及不良反應(yīng)，確保臨床用藥合理安全有效。