黃艷能 毛忠南

肩袖損傷是指構(gòu)成肩袖的肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱出現(xiàn)炎癥、部分或完全撕裂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、壓痛及活動受限等一系列癥狀和體征[1]，臨床最常見的是岡上肌腱損傷，易誤診為肩周炎，治療不及時還可引起患肢肌肉萎縮或肌力下降。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，肩袖損傷約占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%[2]，好發(fā)于40歲以上人群，可能與中老年患者肩關(guān)節(jié)退變有關(guān)。也與肩關(guān)節(jié)在內(nèi)旋或外旋中立位時血供不足和長期肩峰撞擊有關(guān)，青少年患者則多有外傷史。目前西醫(yī)治療主要分為手術(shù)治療和保守治療，常見手術(shù)治療有開放性手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2種，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多用于中型、大型撕裂者，開放性手術(shù)適用于巨大型撕裂者；保守治療則針對肩袖腱炎和小型撕裂患者，以消炎、止痛等對癥處理為主，尚無其他更好的辦法。中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)服、外敷和各種中醫(yī)特色理療，其中，針灸以其特有的優(yōu)勢為臨床廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將對各種針灸治療進(jìn)行分類總結(jié)。

1 常規(guī)針刺療法

針灸為一種臨床常用治療方法，具有疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀止痛的功效，有研究表明，針灸能促進(jìn)局部組織代謝，加快炎癥吸收，減輕組織水腫，從而緩解疼痛，改善患者病情。楊曉勇[3]選取肩三針配合局部阿是穴，采用沿肩袖肌肉走行方向多向透刺的針刺方法，治療3個療程后總有效率100%，療效明顯優(yōu)于常規(guī)藥物組33%。李建宇等[4]采用單穴(右側(cè)太沖)、單次針刺治療30例創(chuàng)傷性肩袖肌腱炎患者，24 h內(nèi)治愈20例(66.7%)；24～48 h內(nèi)7例(23.3%)；48～72 h內(nèi)2例(6.7%)；72～96 h內(nèi)1例(3.3%)；總有效率為100%。認(rèn)為采用單穴、單次治療創(chuàng)傷性肩袖肌腱炎，能充分發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛后續(xù)效應(yīng)。樊若等[5]選取左側(cè)太沖穴周圍的疼痛敏感點，向足跟方向斜刺，1次治愈28例，占75.67%；2次治愈6例，占16.22%；3次治愈3例，占8.11%；總治愈率100%。

2 電針療法

施玉敏等[6]研究中治療組用電針結(jié)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，對照組僅予以Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，治療后治療組肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分(VAS)、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)均低于對照組，美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(UCLA)及肩關(guān)節(jié)活動度(ROM)均高于對照組，電針結(jié)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)能有效緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，提高肩關(guān)節(jié)功能和活動度。陳明騰等[7]研究中電針組用5Hz疏密波治療，康復(fù)組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療6周，電針組VAS評分、UCLA評分改善均優(yōu)于康復(fù)組，表明電針在改善疼痛、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面療效更佳。

3 針刀療法

針刀治療雖為一種有創(chuàng)操作，但在松解組織粘連，改善肩關(guān)節(jié)活動度方面有立竿見影的效果。林春強(qiáng)等[8]將40例肩袖損傷患者分為小針刀治療組和理療組(對照組)，治療組總有效率95%，對照組80%，肩部療效評定、VAS評分、肩關(guān)節(jié)功能(Harrman評分)對比均有統(tǒng)計學(xué)差異。研究結(jié)果顯示針刀治療效果優(yōu)于常規(guī)理療，具有臨床推廣應(yīng)用價值。袁鳳祥[9]治療組采用針刀配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對照組給予理療、封閉和關(guān)節(jié)功能鍛煉，治療后隨訪3個月、6個月、12個月，發(fā)現(xiàn)治療組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(CMS)、有效率均明顯高于對照組。提出針刀能松解軟組織粘連，調(diào)節(jié)應(yīng)力平衡，減輕局部炎癥，改善肩關(guān)節(jié)功能，且鎮(zhèn)痛效果明顯，治療后復(fù)發(fā)率低，近、遠(yuǎn)期療效均可，優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療。鄭建平等[10]分別在結(jié)節(jié)間溝喙肩穹下方交界處、肩峰外下方肱骨頭上方施以小針刀治療后再進(jìn)行手法松解，3周后美國肩肘外科協(xié)會評分(ASES)、UCLA評分和VAS評分與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。郭花珍[11]在其研究中治療組予以針刀治療，對照組予以封閉注射，對比治療前后及2組間UCLA評分，針刀組治療后UCLA評分升高更明顯，組間對比升高也更顯著，療效較封閉治療更優(yōu)。

4 特色針刺療法

王斌等[12]采用康復(fù)訓(xùn)練時觀察組聯(lián)合锨針療法，治療6周后觀察組有效率為83.3%，對照組66.7%，對比治療前后及組間VAS評分、UCLA評分，觀察組治療后VAS評分明顯低于對照組，UCLA評分明顯高于對照組，說明锨針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩袖損傷療效更好。鄧建偉等[13]將60例肩袖損傷患者分為2組，在進(jìn)行激光治療的同時，治療組配合杵針治療和等長收縮運動，對照組予以常規(guī)針刺，治療后2組的VAS評分有明顯差異，杵針配合等長收縮運動具有較好的療效。肖斌斌等[14]將浮針治療和常規(guī)封閉療法進(jìn)行對照研究，研究組總有效率為91.5%，對照組總有效率為73.2%，且研究組治療滿意度明顯高于對照組。其機(jī)制可能為浮針通過作用于淺筋膜中的疏松結(jié)締組織，改變細(xì)胞離子通道，從而發(fā)揮緩解疼痛和促進(jìn)組織修復(fù)的功能。劉焱[15]研究中穴取局部阿是穴，觀察組采取“臥針”斜刺法，對比組直刺，結(jié)果觀察組治愈16例，有效18例，總有效率85%；對比組治愈8例，有效18例，總有效率65%。張春俠[16]先沿經(jīng)筋循行路線尋找到陽性結(jié)筋病灶點，然后用長圓針行關(guān)刺、恢刺法以松解表層和周邊組織粘連，24例患者中20例肩關(guān)節(jié)活動完全恢復(fù)正常，討論認(rèn)為：長圓針解結(jié)療法既可松解肌肉、筋膜組織粘連，也可減輕局部卡壓，對減輕肩關(guān)節(jié)疼痛效果明顯。

5 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

郭長利[17]在物理康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上，試驗組給予針刺治療，治療后3周、6周，試驗組VAS評分、壓力疼痛閾值(PPT)、簡明肩關(guān)節(jié)功能測試(SST)、CMS功能評分改善均優(yōu)于對照組，針灸配合康復(fù)鍛煉能更好地促進(jìn)肩袖損傷疼痛緩解及功能恢復(fù)。施小成等[18]在關(guān)節(jié)松動術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合雙側(cè)條口穴進(jìn)行針刺，治療3個月后，治療組肩關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，兩者結(jié)合對肩袖損傷術(shù)后患者的康復(fù)療效顯著。此外，還有溫針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、小針刀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練等治療方法，均有一定療效，臨床可根據(jù)患者病情合理選用。

6 針刺聯(lián)合西醫(yī)治療

對于肩袖損傷，臨床不僅僅單用中醫(yī)或西醫(yī)療法，大部分都將中西醫(yī)結(jié)合起來治療。如賈瓊珍等[19]治療組將針刺與沖擊波結(jié)合治療，對照組單純予以針刺，治療組患者VAS評分、UCLA評分改善程度均優(yōu)于對照組。認(rèn)為針刺結(jié)合沖擊波治療能促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快炎癥吸收，對慢性肩袖損傷患者的療效更好。林景雄[20]研究中對照組予以痛點穴位利多卡因急性封閉，觀察組在此基礎(chǔ)上加以針刺，采用VAS評分進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示觀察組治療后VAS評分改善更明顯，總有效率為96.67%，對照組總有效率70.00%。痛點穴位封閉聯(lián)合針刺治療創(chuàng)傷性肩袖損傷效果顯著，可有效提高患者生活質(zhì)量。萬建華等[21]將單純封閉組、單純針刺組和封閉加針刺組進(jìn)行對比研究，治療后封閉組有效率76%，針刺組70%，封閉加針刺組84%，且封閉加針刺組的VAS評分低于其他2組，認(rèn)為普魯卡因穴位封閉可有效抑制局部炎癥及疼痛，針刺可改善血液循環(huán)，加速炎癥、水腫吸收，兩者結(jié)合治療肩袖損傷療效確切。

7 總結(jié)

肩袖，又名旋轉(zhuǎn)軸，是牽引肩關(guān)節(jié)做旋內(nèi)、旋外、上舉動作的主要肌腱，也是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織，肩袖損傷則是構(gòu)成肩袖的肌腱復(fù)合體出現(xiàn)炎癥或撕裂損傷，以肩關(guān)節(jié)夜間痛、過舉痛、抬舉無力為主要表現(xiàn)，隨其損傷程度不同，治療亦不同，肩袖完全撕裂時，宜采取手術(shù)治療，只出現(xiàn)炎癥或部分撕裂時，多采用保守治療。在中醫(yī)學(xué)中，本病屬于“痹證”“肩痹”范疇。古人認(rèn)為，凡感受外邪致經(jīng)脈痹阻不通者均屬痹證。《素問·痹論》曰：“風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！庇帧端貑枴らL刺節(jié)論》中提出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！庇纱丝梢?，痹證多由風(fēng)、寒、濕邪所致。有醫(yī)家認(rèn)為痹證的形成也與人體營衛(wèi)腠理疏松、氣血瘀滯有關(guān)，如清代林佩琴在《類證治裁·痹證》中認(rèn)為“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！?/p>

針灸作為中醫(yī)特色療法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽的作用，已被臨床廣泛應(yīng)用，在治療肩周炎、肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)疾病中，效果明顯。但目前的研究仍存在一些不足：①肩袖損傷的療效評價標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀性，肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(SPADI)、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分、肩關(guān)節(jié)活動度及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分等評價標(biāo)準(zhǔn)均為主觀性評分，不夠客觀，影像學(xué)檢查結(jié)果較為客觀，但目前以MRI檢查為多，操作時長、價格高昂、有禁忌癥且不能進(jìn)行動態(tài)觀察[22]，而肌骨超聲檢查價格較低，操作簡便，可以動態(tài)觀察，但目前沒有完全普及和完善，以后應(yīng)在超聲技術(shù)方面加強(qiáng)研究，為肩袖損傷提供一種價廉、安全、客觀的檢查方法和評價指標(biāo)。②特色針法治療肩袖損傷具有一定療效，但機(jī)理尚不明確，應(yīng)加強(qiáng)作用機(jī)制研究。綜上所述，肩袖損傷為臨床常見病、多發(fā)病，治療方法雖多，但療效不一，有待我們?nèi)ミM(jìn)一步研究。