喬 萌 袁衛(wèi)玲※ 喬宏雙

《傷寒論》中僅有一條是關(guān)于桃核承氣湯的條文。第106條“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”[1]桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝五味藥組成，屬于下血逐瘀之劑，治療下焦蓄血證[2]，臨床應(yīng)用廣泛。

喬宏雙，副主任醫(yī)師，國(guó)醫(yī)大師孫光榮中和醫(yī)派醫(yī)館特聘專家，“建國(guó)70周年健康領(lǐng)域杰出貢獻(xiàn)人物”，山西省第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事傷寒研究學(xué)習(xí)30余年，臨床中善用經(jīng)方治療腎病、婦科雜癥、脾胃病、腫瘤及疑難雜癥。筆者在跟師過(guò)程中總結(jié)了關(guān)于桃核承氣湯的部分驗(yàn)案，結(jié)合《傷寒論》原文對(duì)桃核承氣湯的臨床應(yīng)用進(jìn)行整理學(xué)習(xí)，謹(jǐn)請(qǐng)同道批評(píng)指導(dǎo)。

1 臨床驗(yàn)案

1.1 不孕胡某，女，29歲。2011年6月初診。結(jié)婚5年，因不孕就診，患者月經(jīng)2個(gè)月一行，量時(shí)少時(shí)多，色暗，行經(jīng)前2 d煩躁，脈浮有力尺部略沉，淡紅舌，薄白苔，面色脹紅如怒狀。夫妻二人均為教師，兩人常因小事吵架，患者精神易緊張。處桃核承氣湯原方：桃仁15 g，大黃10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝(沖服)6 g。共6劑。第2周復(fù)診，自覺(jué)心情暢，余癥如前，續(xù)用上方加益母草15 g，共6劑。第3周復(fù)診，月經(jīng)來(lái)時(shí)煩躁少，量尚可，色稍紅，余如上。1個(gè)月余后患者復(fù)診，月經(jīng)未來(lái)，做尿化驗(yàn)已懷孕40 d。2019年9月胡某帶其父親來(lái)看病，了解到胡某有一子現(xiàn)已7歲，胡某本人一切正常。

按：此例患者月經(jīng)2個(gè)月一行，色暗為經(jīng)血結(jié)聚在下焦胞宮；患者常因小事吵架，有精神緊張，經(jīng)行前煩躁的情志問(wèn)題，可以歸于原文所述的“如狂”；面色脹紅如怒狀的顏面部改變是體內(nèi)血行不暢，面部血液瘀滯所致?？杀孀C為下焦蓄血，瘀熱內(nèi)結(jié)所致的不孕。治療以桃核承氣湯原方活血化瘀，通陽(yáng)行血。

1.2 宮外孕李某之妻，36歲。2019年3月初診?；颊吣藛毯觌p主任同鄉(xiāng)李某之妻，李某入獄20年，出獄回家后娶一已婚女子為妻，該女子曾生育一女，夫妻兩人婚后兩年不孕，曾多方醫(yī)治無(wú)效乃求于喬主任，調(diào)理1個(gè)月后，喜懷孕?；颊咂剿匦约?、愛(ài)發(fā)脾氣，懷孕44 d診斷為宮外孕(受精卵位于左側(cè)輸卵管，右側(cè)輸卵管因?qū)m外孕曾行輸卵管結(jié)扎術(shù))，入院治療2周后無(wú)明顯效果，醫(yī)院要求行宮外孕手術(shù)，患者家屬不同意手術(shù)而又求治于喬主任。查腹部：左側(cè)臍下壓痛(+)，小便利，大便可，舌質(zhì)淡；B超顯示：左側(cè)附件區(qū)探及范圍3.8 cm×2.5 cm不均質(zhì)回聲包塊，形態(tài)欠規(guī)則，境界清晰，盆腔內(nèi)可探及游離暗區(qū)。處桃核承氣湯原方：桃仁15 g，大黃10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝(沖服)6 g。共12劑。治療12 d后復(fù)診，查B超顯示：左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)4.4 cm×3.7 cm偏高回聲，邊界欠清，宮體后方可見(jiàn)局限性液性暗區(qū);查腹部：腹部松軟無(wú)力，自覺(jué)乏力。在前方基礎(chǔ)上加黃芪20 g，共12劑。治療24 d后再次復(fù)診，查B超：子宮后方偏左側(cè)可見(jiàn)4.0 cm×3.4 cm不均質(zhì)高回聲，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，子宮后方可見(jiàn)液性暗區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)絮狀回聲；查腹部：腹部壓痛(-)，患者自述吃完藥后，有一種奇妙感，自覺(jué)少腹部特別舒服。

按：此患者36歲屬高齡產(chǎn)婦，有較大的心理壓力，且平素肝氣不舒易發(fā)脾氣所系情志問(wèn)題；查腹部：左側(cè)臍下壓痛(+)，且B超顯示：右側(cè)輸卵管因?qū)m外孕曾行輸卵管結(jié)扎術(shù)，左側(cè)附件不均質(zhì)回聲包塊，診斷為異位妊娠?；颊邽檠Y(jié)于沖任胞宮，且下焦素有蓄血，故辨證為血結(jié)下焦，治療以桃核承氣湯活血化瘀，溫陽(yáng)通下，治療24 d后，B超顯示子宮后方偏左側(cè)可見(jiàn)不均質(zhì)高回聲，左側(cè)附件不均質(zhì)回聲包塊消失，下焦蓄血已解，患者自述少腹部有一種奇妙感，為血結(jié)已下，人體氣血通暢條達(dá)之狀。

1.3 產(chǎn)后抑郁任某，女，29歲。2019年9月20日初診?；颊弑臼巧轿骱咏蛉耍黾薜胶贾?，長(zhǎng)期工作壓力大，愛(ài)人不多言語(yǔ)，缺乏親人的關(guān)愛(ài)(由于18歲父親突然去世留下心理陰影，不敢獨(dú)自睡覺(jué))。2019年5月生產(chǎn)一女后，母乳不足，由奶粉喂養(yǎng)，無(wú)至親幫忙照顧，休息不好，婆媳關(guān)系不佳，2個(gè)月前與婆婆大吵一架，隨后整晚不能休息。出現(xiàn)發(fā)狂、發(fā)熱，全身發(fā)熱后無(wú)力的癥狀，20 d內(nèi)因此種情況9次急救入院，在杭州各大醫(yī)院檢查無(wú)器質(zhì)性病變，且吃飯時(shí)惡心嘔吐，最后甚至難以下咽，生命垂危。9月20日早來(lái)診時(shí)患者自述晚上服阿普唑倫已不能入睡，全身乏力，不能食，口稍干，上半身發(fā)熱，但體溫不高，皮膚發(fā)紅，雙手背部呈網(wǎng)狀充血狀，小便利，大便尚可，眠差，睡著即有惡夢(mèng)(自述夢(mèng)境中有小鬼把她使勁往床下拉，母親看她在床上拼命掙扎，但呼不出聲)，眼圈色暗，舌質(zhì)淡胖有齒痕。查腹部：右脅下稍緊有輕微壓痛，左臍偏下壓痛明顯。處以小柴胡湯加蒼術(shù)(飯后服)，桃核承氣湯加蒼術(shù)(空腹服)，兩方各7劑。10月4日復(fù)診，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，煩躁明顯減輕，來(lái)診時(shí)不覺(jué)發(fā)熱，稍有惡心，手背網(wǎng)狀充血消失，惡夢(mèng)減少，腹部壓痛減輕，服藥期間大便成水樣，腹部自覺(jué)舒服，月經(jīng)應(yīng)來(lái)時(shí)而未來(lái)，患者有時(shí)擔(dān)心前癥會(huì)時(shí)刻發(fā)作，稍有怕冷，脈浮弱。患者蓄血狀態(tài)已減，處調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之桂枝湯：桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生姜12 g，大棗3枚，蒼術(shù)15 g，清半夏12 g，琥珀(沖服)15 g。共6劑。10月11日復(fù)診，患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)時(shí)談笑如常，并能主動(dòng)提出在診室?guī)兔Υ驋咝l(wèi)生，甚喜，覺(jué)中醫(yī)神奇，贈(zèng)一面錦旗以表感謝，并許諾每年會(huì)來(lái)看望喬主任。

按：此患者由于家庭因素和工作壓力的雙重影響，導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，不敢獨(dú)自睡覺(jué)，睡時(shí)惡夢(mèng)，曾有多次發(fā)狂、全身發(fā)熱的發(fā)病史，上述癥狀可歸納為原文“如狂”的情志問(wèn)題；患者有皮膚發(fā)紅，雙手背部呈網(wǎng)狀充血狀的皮膚顏色改變，為體內(nèi)瘀血阻滯，皮下血液循環(huán)不暢所致；查腹部：有左臍偏下壓痛明顯的少腹急結(jié)癥，說(shuō)明蓄血在下焦少腹；眼圈色暗為瘀血停于眼周所致，進(jìn)一步證實(shí)瘀血的存在。同時(shí)患者伴有右脅下壓痛、膽氣不舒、上擾心神的少陽(yáng)不和之證，吃飯時(shí)惡心嘔吐脾濕不運(yùn)之證，治療以小柴胡湯加蒼術(shù)和桃核承氣湯加蒼術(shù)活血化瘀，和解少陽(yáng)，健脾燥濕?；颊咧委?周后，蓄血狀態(tài)已減，處桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

1.4 甲狀腺相關(guān)眼病雷某，男，音樂(lè)老師，45歲。2019年9月25日初診?；颊吲c喬主任私交甚好，好交朋友，性格急，喜飲酒，曾因飲酒后外感，輸先鋒B藥物治療后出現(xiàn)過(guò)敏性休克反應(yīng)，經(jīng)搶救治療后痊愈。2018年12月，突然眼結(jié)膜發(fā)紅充血，眼突，心率98次/分，到外院就診，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為甲狀腺相關(guān)眼病，經(jīng)西醫(yī)治療后療效一般，最近睡時(shí)眼不能閉合，甚以為苦，遂求治于中醫(yī)。診見(jiàn)患者眼結(jié)膜充血，眠可，食欲正常，心率略快，脈沉弦有力，尺部為甚，舌邊尖紅，稍有膩苔，查腹部：左臍偏下壓痛明顯。處方以桃核承氣湯加僵蠶:桃仁15 g，桂枝6 g，生甘草6 g，大黃10 g，芒硝(沖服)6 g，僵蠶15 g。共6劑。10月4日復(fù)診，眼部充血明顯好轉(zhuǎn)，睡時(shí)稍能閉合，予前方去僵蠶加蟬蛻12 g。共6劑。10月10日復(fù)診，病情明顯得到有效控制，患者口苦，舌邊尖紅，苔稍膩，脈弦，查腹部：腹部臍右側(cè)壓痛(+)，大便稍溏。處以大柴胡湯：柴胡15 g，黃芩9 g，白芍10 g，清半夏12 g，枳實(shí)10 g，大黃10 g，干姜6 g，蟬蛻12 g。共12劑以善其后。

按：查腹部，左臍偏下壓痛明顯，為下焦蓄血所致；此患者有眼結(jié)膜發(fā)紅充血的顏面部顏色改變，為體內(nèi)瘀血導(dǎo)致眼部血液循環(huán)障礙，眼結(jié)膜局部充血。治療以活血化瘀，通下溫陽(yáng)，處方以桃核承氣湯加僵蠶，僵蠶味咸入血通絡(luò)?；颊咧委?周后，病情明顯得到有效控制，現(xiàn)癥為口苦，腹部臍右側(cè)壓痛，大便稍溏，辨為少陽(yáng)陽(yáng)明同病，以大柴胡湯和解少陽(yáng)，開(kāi)泄陽(yáng)明。

1.5 前列腺病李某，男。2013年7月初診?；颊咦杂X(jué)少腹部下垂，陰囊潮濕，心情煩躁，食飲可，腿部皮膚粗糙，小便時(shí)而不利，大便干，舌正常，脈弦而尺部略數(shù)，夫妻性生活質(zhì)量差，患者總擔(dān)心患有大病。處桃核承氣湯加蒲黃:桃仁15 g，大黃10 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g，蒲黃15 g。共12劑。半月后復(fù)診，陰囊潮濕減輕，大便利，心情好轉(zhuǎn)，處方如上，再服12劑。再次復(fù)診，患者少腹重墜感明顯減輕，心情好轉(zhuǎn)，自述夫妻生活后腹部無(wú)不適感，又服12劑以固療效。

按：此患者少腹部下垂不適說(shuō)明病在下焦少腹；同時(shí)伴有心情煩躁，總擔(dān)心自己患有大病的異常情志；下肢皮膚粗糙是瘀血阻滯不得濡養(yǎng)皮膚的表現(xiàn)，進(jìn)一步證實(shí)瘀血的存在。辨證為下焦蓄血，兼有濕濁下趨，治療以桃核承氣湯加蒲黃，化瘀、通陽(yáng)、利濕，其中蒲黃主心腹膀胱寒熱、消瘀血，以助消下焦蓄血之效。

1.6 血尿喬某，男，26歲?；颊咴谕庠涸衅⑶谐g(shù)，術(shù)后有靜脈血栓，而后進(jìn)行抗栓治療，按周期治療3個(gè)月后療效不明顯，尋喬主任進(jìn)行中醫(yī)治療，1個(gè)月后復(fù)查血栓消失。2017年8月12日，因天氣炎熱，加上患者工作忙、喝水少、汗出多，突然出現(xiàn)大量血尿，住院治療1周，尿血量雖減少但不止，遂又請(qǐng)喬主任以中醫(yī)治療。8月18日下午，診見(jiàn)患者面色暗紅，查腹部：少腹部壓痛，拒按，小便引流袋中尿液如洗肉水狀，約400 ml，脈弦而尺部大，舌基本正常(舌右中后方有一小塊無(wú)苔，從做完手術(shù)后即有一塊，考慮可能是脾切除以后造成的)。處以桃核承氣湯：桃仁10 g，大黃炭20 g，桂枝6 g，甘草6 g，芒硝6 g。共3劑水煎服。

按：患者少腹部壓痛拒按，說(shuō)明病在下焦；由于面部瘀血不暢，患者有面色紅暗的顏面部皮膚顏色改變；因天氣炎熱、汗出多、喝水少，熱蓄下焦，影響血分而致下焦血熱互結(jié)。辨證為下焦蓄血，熱結(jié)膀胱，治療以桃核承氣湯活血化瘀、通陽(yáng)止血。

2 學(xué)習(xí)體悟

2.1 注重經(jīng)典 守正傳承經(jīng)典是古人在與疾病作斗爭(zhēng)過(guò)程中智慧和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，在經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)，在繼承中發(fā)展，使中醫(yī)文化歷久彌新。經(jīng)方的臨床應(yīng)用，首先當(dāng)回歸經(jīng)典。《傷寒論》第106條中“太陽(yáng)病不解”，即太陽(yáng)病未愈，熱結(jié)聚在膀胱部位；“其人如狂”是說(shuō)患者煩躁不安的樣子，這是少腹部有蓄血的緣故；“血自下”即瘀血通過(guò)下竅排出或下焦蓄血改善、血液循環(huán)恢復(fù)正常，如第46條麻黃湯證出現(xiàn)“衄乃解”，說(shuō)明血出則表證愈，同理此條文血從下出，則膀胱熱去，里證就能夠痊愈。而“其外不解，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”，這一段是針對(duì)“不解”說(shuō)的，“外不解者”是外在有太陽(yáng)病未愈，就不能用下法，考慮外邪入里，治療大法應(yīng)當(dāng)先表后里，“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”，外證愈，腹診少腹部拘急，按之則痛，或患者自覺(jué)脹滿疼痛，即少腹急結(jié)的癥狀，這個(gè)時(shí)候“乃可攻之”[3]。喬宏雙主任指導(dǎo)學(xué)生要本著悟其道，明其理，揭其迷的治學(xué)精神，知、信、行統(tǒng)一的治學(xué)準(zhǔn)則，將學(xué)、思、用貫通。學(xué)習(xí)經(jīng)典時(shí)，切不可孤立原文，桃核承氣湯雖在《傷寒論》原文中僅有一條記載，但在學(xué)習(xí)中需將原文所體現(xiàn)的癥、證、法、方相互聯(lián)系，將一條原文貫穿《傷寒論》全文。如“癥”的相互聯(lián)系，第106條“如狂”和第124條“發(fā)狂”，第106條“少腹急結(jié)”和第124條“少腹硬滿”、第125條“少腹硬”；“證”的相互聯(lián)系，第106條與第125條、第127條中，蓄血與停水的鑒別；“法”的相互聯(lián)系，可與法之輕重以及其他“法”相互對(duì)照學(xué)習(xí)；“方”的相互聯(lián)系，如桃核承氣湯與抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸的對(duì)比，113方中無(wú)不體現(xiàn)著方與方之間的聯(lián)系和辨證之法。喬主任在臨床應(yīng)用經(jīng)方時(shí)，遵古法，法于方中，方中有法，方中有方，處方中即可見(jiàn)仲景《傷寒論》的辨證思想，以小劑量治大病，達(dá)到四兩撥千斤的臨床治療效果，不僅可減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，也減輕了患者病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除此之外，作為中醫(yī)人應(yīng)做到天人合一，法于自然，方藥合一，方不離藥，辨真?zhèn)?，識(shí)好藥，才能用經(jīng)方，巧治病。

2.2 審證辨別 抓住核心

2.2.1 辨清外證解與未解第106條明確指出：“其外不解，尚未可攻”“外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之”。太陽(yáng)病未愈，治療大法應(yīng)先表后里，外證未解不可攻，“攻”法易引外邪入里，故當(dāng)先解其外，外證解后，“但少腹急結(jié)者，乃可攻之”。故應(yīng)用桃核承氣湯時(shí)，外證解乃可攻，切勿引邪入里。

2.2.2 辨清停水與蓄血人體很多部位都會(huì)出現(xiàn)瘀血，但最多見(jiàn)的部位一般在少腹。因?yàn)檠涸谌梭w內(nèi)是循環(huán)流動(dòng)的，血由上向下流動(dòng)時(shí)，由于重力作用需要的動(dòng)力較小或不需要?jiǎng)恿?，血由下向上流?dòng)時(shí)必須有足夠的壓力和動(dòng)力才能向上流；水性趨下，血也是如此，血流在下，如果動(dòng)力不足，就容易瘀血。同理，少腹這個(gè)部位也容易停水，因此蓄水和蓄血的原因相近，所以要分辨是停水還是蓄血。第127條講到：“太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也?！被颊唢嬎?，如果小便利，說(shuō)明水未停于下，而是停于上，患者出現(xiàn)“心下悸”的病理表現(xiàn)，即自覺(jué)心率稍快，按診時(shí)也會(huì)感到有明顯的跳動(dòng)；如果小便不利，無(wú)“心下悸”的病理表現(xiàn)，而是出現(xiàn)下腹部脹滿不適，苦于里急的病理表現(xiàn)，則水停于下。第127條通過(guò)小便利與不利來(lái)辨蓄水所停的部位。第126條講到“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”少腹脹滿，小便不利為停水，小便自利則是蓄血，通過(guò)看小便通利與否可辨是蓄水還是血結(jié)。當(dāng)然一般情況是這樣，也有特殊情況，也有小便不利時(shí)有蓄血的情況，但是這種情況少見(jiàn)。驗(yàn)案5中患者自覺(jué)少腹部下垂，陰囊潮濕，小便時(shí)而不利，臨床診斷時(shí)易將患者診斷為停水，這時(shí)就需要與腹診和患者的其他臨床癥狀相結(jié)合才能明確診斷。

2.2.3 辨新久瘀及輕重辨別新瘀與久瘀及輕重與否，對(duì)于決定用藥緩急和劑型有指導(dǎo)性意義。新瘀輕者用桃核承氣湯，重者用抵當(dāng)湯，久瘀緩攻用抵當(dāng)丸；“如狂”用桃核承氣湯，“發(fā)狂”用抵當(dāng)湯；分辨壓痛的程度，第106條言“少腹急結(jié)”壓痛輕，用桃核承氣湯，而第124條和第125條言，“少腹硬滿”和“少腹硬”，二者壓痛明顯則用抵當(dāng)湯，可見(jiàn)抵當(dāng)湯蓄血癥狀相較桃核承氣湯重。喬宏雙主任在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)指出：臨床應(yīng)用桃核承氣湯應(yīng)審證辨別，抓住核心，辨清外證解與未解，停水與蓄血，以及辨別新瘀與久瘀及輕重與否，才能靈活運(yùn)用“辨”的思維準(zhǔn)確辨證。另外，第125條提到診斷要區(qū)別發(fā)黃，是濕熱發(fā)黃還是瘀血發(fā)黃；臨床中有瘀血患者很多有黑眼圈，但也要注意區(qū)分，不是所有黑眼圈都是瘀血，可通過(guò)顏面部、皮膚顏色改變、肌膚甲錯(cuò)與否加以分辨。

2.3 重視腹診 四診合參腹診最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》398條原文中涉及腹診內(nèi)容的條文多達(dá)114條，《金匱要略》22篇中重點(diǎn)論述腹診的有10余篇，可見(jiàn)張仲景對(duì)腹診的重視。俞根初《通俗傷寒論》中載述：“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源，若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹，名曰腹診”[4]。他稱腹診為“中醫(yī)診斷之第四要訣”。臨床中喬主任謹(jǐn)尊仲景之法，重視腹診，包括主觀癥狀和客觀癥狀，其中尤為重視客觀癥狀。《傷寒論》腹診將胸腹部劃分為胸脅、心下、大腹、少腹4個(gè)診區(qū)，通過(guò)腹診可以明確病位，桃核承氣湯臨床腹診時(shí)診區(qū)常為少腹，故病在下焦少腹。以上6則病例中其中4則皆運(yùn)用腹診，喬主任臨床腹診的客觀癥狀以指下腹皮拘緊，腹部有抵觸感，且疼痛部位局限在少腹的某一部位為診斷標(biāo)準(zhǔn)。驗(yàn)案2中查腹部左側(cè)臍下壓痛(+)，驗(yàn)案3和4中查腹部有左臍偏下壓痛明顯，驗(yàn)案6中少腹部壓痛拒按，病癥表現(xiàn)在下焦的疾病通過(guò)腹診進(jìn)一步明確診斷，而對(duì)于驗(yàn)案3產(chǎn)后抑郁和驗(yàn)案4甲亢等非直接表現(xiàn)在下焦的疾病診斷具有引導(dǎo)性意義。亦可通過(guò)腹診判斷病性、分析病機(jī)、確立治法，對(duì)“少腹急結(jié)”進(jìn)行分辨，“少腹急結(jié)”“少腹硬”和“少腹硬滿”以辨蓄血證的輕重，決定用藥之輕重緩急?！秱摗犯乖\的內(nèi)容包括胸腹部的望、聞、問(wèn)、切4個(gè)方面。腹診自覺(jué)癥屬問(wèn)診的范疇，腹診他覺(jué)癥屬望、聞、觸診的范疇[5]。張仲景雖重視腹診，四診合參對(duì)于臨床診斷也起到舉足輕重的作用。因此喬主任在臨床中除腹診外，四診合參。6則驗(yàn)案中均涉及舌診和脈診，驗(yàn)案1中患者常因小事吵架，有精神緊張，經(jīng)行前煩躁的情志問(wèn)題，可以歸于原文所述的“如狂”，出現(xiàn)面色脹紅如怒狀的顏面部改變；驗(yàn)案2中有較大的心理壓力，且平素肝氣不舒易發(fā)脾氣所系情志問(wèn)題；驗(yàn)案3中患者由于家庭因素和工作壓力影響，導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，不敢獨(dú)自睡覺(jué)，惡夢(mèng)，且曾有多次發(fā)狂史，可歸納為“如狂”的情志問(wèn)題，以及有皮膚發(fā)紅，雙手背部呈網(wǎng)狀充血狀的皮膚顏色改變；驗(yàn)案4中患者有眼結(jié)膜發(fā)紅充血的顏面部顏色改變；驗(yàn)案5中患者心情煩躁，有總擔(dān)心自己患有大病的異常情志，下肢皮膚粗糙的表現(xiàn)；驗(yàn)案6中患者有面色紅暗的顏面部皮膚顏色改變。綜合以上6則驗(yàn)案，包括腹診診斷患者“少腹急結(jié)”之癥，結(jié)合望、聞、問(wèn)、切四診，患者出現(xiàn)“如狂”的情志問(wèn)題，顏面部或皮膚顏色改變，肌膚甲錯(cuò)等的瘀血癥狀中任意二癥，皆可診斷為下焦蓄血證，此種臨床診斷方法屬于“但見(jiàn)一證便是”的拓展運(yùn)用。臨證既要有“但見(jiàn)一證便是”的臨床診斷，又要結(jié)合臨床“隨證治之”。用經(jīng)方而不拘泥于經(jīng)方，有是證，用是方，才能有效指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

桃核承氣湯在臨床應(yīng)用中大多治療表現(xiàn)在婦科不孕、宮外孕、前列腺病、血尿等婦科、男科及泌尿生殖系統(tǒng)等下焦疾病，喬主任在臨床中亦可將桃核承氣湯用于治療甲亢、產(chǎn)后抑郁等疾病。以上6則臨床驗(yàn)案中，婦科不孕、宮外孕、前列腺病、血尿、甲亢、產(chǎn)后抑郁辨證雖均屬于下焦蓄血證，但疾病表現(xiàn)并不全表現(xiàn)在下焦，如表現(xiàn)在上焦的甲亢和病在情志的產(chǎn)后抑郁，可見(jiàn)桃核承氣湯的應(yīng)用范圍不僅局限于下焦，只要辨為下焦蓄血均可得到效驗(yàn)。

通過(guò)對(duì)喬宏雙主任桃核承氣湯臨床驗(yàn)案的學(xué)習(xí)得出體悟，臨床應(yīng)用經(jīng)方首先應(yīng)當(dāng)注重經(jīng)典，守正傳承，以回歸經(jīng)典為本源。其次審證辨別，抓住核心，充分利用仲景“辨”的思維。最后謹(jǐn)尊仲景之法，重視腹診，尤其重視腹診的客觀癥狀，通過(guò)腹診可以明確病位、判斷病性、分析病機(jī)、確立治法，對(duì)臨床用藥的輕重緩急有一定指導(dǎo)性意義；在重視腹診的同時(shí)要做到四診合參，“但見(jiàn)一證便是”的明確診斷與“隨證治之”的臨床應(yīng)用之法相結(jié)合，將經(jīng)方靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。