陳 靜 田麗穎

圍絕經(jīng)期對(duì)女性而言是一個(gè)社會(huì)-心理-生物因素交互作用尤為明顯的階段。卵巢功能減退、激素代謝異常、生活環(huán)境巨大壓力使這一時(shí)期抑郁癥呈現(xiàn)高發(fā)生率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率特點(diǎn)[1]。圍絕經(jīng)期抑郁是一種情感障礙，首次發(fā)作多在45～55歲，以焦慮和抑郁為主要癥狀，常表現(xiàn)出興奮與抑制的雙向精神混亂[2]。與其較高的病發(fā)率不匹配的是低診斷治療率，但隨著研究的深入，該疾病逐漸引起重視。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)認(rèn)為此病是女性特發(fā)的一種內(nèi)分泌障礙及自主功能紊亂，其病因不明，目前主流觀點(diǎn)包括雌激素撤退學(xué)說(shuō)、多米諾骨牌學(xué)說(shuō)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)下降學(xué)說(shuō)等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取雌激素替代療法和抗抑郁藥物治療，存在藥癥不能兼容、不良反應(yīng)多、依從性差、中斷治療比例高等問(wèn)題[3]。中醫(yī)藥事業(yè)長(zhǎng)足進(jìn)步為治療提供了新方向。

中醫(yī)學(xué)未曾明確定義圍絕經(jīng)期抑郁癥?？v觀諸多古籍，其可歸屬為“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等范疇。郁的概念首見于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，其言“郁極乃發(fā),待時(shí)而作”。《景岳全書·郁證》曰：“凡諸郁滯，如氣血食痰風(fēng)濕寒熱，或表或里或臟或腑”，認(rèn)為無(wú)論外感內(nèi)傷若有逆反皆可致郁?！督饏T要略》中記載有婦人臟躁者病情多端、纏綿難愈，提出以甘麥大棗湯治之。朱丹溪?jiǎng)?chuàng)造性提出六郁學(xué)說(shuō)，其經(jīng)典方越鞠丸沿用至今。以上可見，前人對(duì)此類疾病的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、治則治法記述頗豐，這些都為后世診治提供了基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)。

田麗穎，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)。擅長(zhǎng)運(yùn)用中藥聯(lián)合針灸治療女性疾病，從事婦科臨床工作近40年，對(duì)該病的診療有獨(dú)特的心得體會(huì)，筆者有幸從其左右，特不揣淺陋，以一家之言淺述田教授經(jīng)驗(yàn)于此。

1 病因病機(jī)認(rèn)知

1.1 天癸竭 腎精散《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七七……天癸竭，地道不通”，周歆[4]團(tuán)隊(duì)通過(guò)分析圍絕經(jīng)期抑郁癥患者腦內(nèi)神經(jīng)元干細(xì)胞變化與中醫(yī)天癸理論的內(nèi)在相關(guān)性，提出“腎-腦-天癸”系統(tǒng)對(duì)情志調(diào)節(jié)具有重大意義。田教授認(rèn)為此期女性發(fā)生的精神情緒變化符合生理特點(diǎn)。她常道天癸好比于發(fā)揮下丘腦-垂體-性腺軸的生理調(diào)節(jié)作用，作為一種精微物質(zhì)，它是導(dǎo)致圍絕經(jīng)期女性發(fā)生抑郁癥的內(nèi)因，而其耗散速度可能與抑郁癥發(fā)生的嚴(yán)重程度成正比。天癸受先后天滋養(yǎng)在女性特定階段發(fā)揮功效，助人體完成經(jīng)帶胎產(chǎn)活動(dòng)。《靈樞集注·平人絕谷》載：“神者，水谷之精氣也。蓋本于先天所生之精，后天水谷之精而生此神，故曰兩精相搏謂之神”。腎精化神，是情志活動(dòng)產(chǎn)生的內(nèi)在源泉。天癸與腎精相輔相成，一榮俱榮，一損俱損。這一時(shí)期的腎虛天癸竭由腎衰累及臟腑，由精少牽涉氣機(jī)樞紐，引起體內(nèi)氣血陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁癥的產(chǎn)生與發(fā)展。

1.2 氣機(jī)亂 陰陽(yáng)反《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中稱肝臟為將軍之官，謂其“謀慮出焉”，五臟中肝和精神活動(dòng)及情緒變化有著密切的聯(lián)系，且女子以血為用，以肝為先天，血與精的輸布代謝、氣機(jī)的通暢調(diào)達(dá)、情志活動(dòng)的均衡平和都依賴于肝木運(yùn)化。肝體陰而用陽(yáng)，血足則木舒，血精四布，氣血和暢，情志安詳。假使肝氣郁結(jié)則血不得充，氣不循常道，情志異常便會(huì)發(fā)生。田教授以為五臟相應(yīng)，氣機(jī)之亂不唯肝爾，脾胃居中焦聯(lián)通上下，脾土虛則不能散精于肝，土不養(yǎng)木，肝失柔和，煩勞外擾，少陽(yáng)不振，樞機(jī)不利。肺朝百脈司呼吸而主氣，當(dāng)肺宣降失司三焦之氣則循行留滯，經(jīng)脈氣血隨之輸注不暢，郁乃成。萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和，依天人相應(yīng)原則，晝?yōu)殛?yáng)，夜屬陰，人體陰陽(yáng)變化隨晝夜更替而消長(zhǎng)，田教授認(rèn)為中年婦人陽(yáng)弱內(nèi)伏，陰亢外越，兩者不和，晝不精、夜不瞑?！鹅`樞·口問(wèn)》道：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。郁證所發(fā)，白晝陽(yáng)氣虛郁，內(nèi)困生寒，陰反盛，遂困頓疲乏、似寐似醒；黑夜陽(yáng)強(qiáng)陰虛則輾轉(zhuǎn)反復(fù)、多夢(mèng)易醒。究其本源是因陽(yáng)不入陰，二者相離，營(yíng)衛(wèi)無(wú)所循行，臨床可見患者白日抑郁寡歡、默默不語(yǔ)、興趣低下，夜晚則難以入眠、心中惕惕、噩夢(mèng)紛紜。

2 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 調(diào)沖理任 芳香開郁《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”。田教授認(rèn)為郁發(fā)為病，氣血先受其害，女子又以沖任為要，沖任平和，氣血均衡，則邪不內(nèi)干。沖脈是十二經(jīng)脈之海，五臟六腑受其濡養(yǎng)。任脈總?cè)我簧黻幗?jīng)，蓄溢婦人胞宮，因此女性尤應(yīng)調(diào)理沖任氣血。田教授巧化裁經(jīng)方當(dāng)歸補(bǔ)血湯，原方中黃芪五倍于當(dāng)歸，一因陰血不足、虛陽(yáng)外越，可補(bǔ)氣而固肌表，一因無(wú)形之氣造就有形之血，應(yīng)滋脾肺化源使氣旺血生。現(xiàn)大量患者皆因生活節(jié)奏快等原因，就診時(shí)病史已久，素體孱弱，不應(yīng)峻補(bǔ)元?dú)猓?dāng)緩復(fù)，故僅以黃芪倍于當(dāng)歸以達(dá)少少生氣、漸復(fù)血行之意。此類患者常有易怒善悲、時(shí)時(shí)嘆息、納谷不馨、腹痛泄瀉等癥狀，田教授用石菖蒲并郁金以舒肝和胃、芳香解郁。石菖蒲芳香利竅、宣氣除痰，擅長(zhǎng)開通心竅；郁金體輕氣竄、清心涼血，因芳香宣達(dá)尤長(zhǎng)于解郁，二者相配，一溫一寒，辛開苦降，共奏開竅醒神、行氣解郁、寧神益志之功效。

2.2 通調(diào)心腎 宣肺利氣《慎齋遺書》載：“心腎相交全憑升降，欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降。”田教授從經(jīng)方六味地黃丸中選取2組藥對(duì)實(shí)現(xiàn)心腎相交，以熟地黃、山萸肉實(shí)腎氣，茯苓、牡丹皮寧心氣。王睿等[5]研究發(fā)現(xiàn)以熟地黃、山萸肉為對(duì)藥的左歸丸作用于圍絕經(jīng)期抑郁癥模型組小鼠可減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡而發(fā)揮抗抑郁作用。傅青主言熟地黃、山萸肉配用者，兩相須而兩相濟(jì)也。熟地黃味甘性溫，滋補(bǔ)肝之精血，大補(bǔ)腎中元?dú)?，山萸肉益元?yáng)，補(bǔ)元?dú)?，固元精，壯元神，收澀固斂。二藥相伍，一補(bǔ)一斂，滋腎養(yǎng)陰。據(jù)《本草綱目》記載，茯苓性上行，浮而升，腠理開，津液成，且降而下，滋水源，利小便，升中有降，心腎同調(diào)；牡丹皮清虛熱，除相火；兩者相配，一清一潤(rùn)，暢通上下，并健運(yùn)中焦，使心神安，真陰復(fù)。除心腎之外，田教授認(rèn)為氣機(jī)不利為郁證變生他證的基礎(chǔ)，而肺為人體氣機(jī)之總司，故可調(diào)肺以解郁。諸氣皆屬于肺，《醫(yī)述·郁》中道：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降皆出于肺，不唯生氣不升，收氣亦不降，上下不交而郁成矣”。肺為華蓋之府，其蘊(yùn)積之氣不得外散則上下不通，氣不暢，血不行，日久化瘀成郁。田教授每在方中添加小劑量輕宣肺氣之品如桂枝、桔梗以宣肺開郁。桂枝溫陽(yáng)化氣，斡旋樞機(jī)；桔梗開肺氣，和脾胃之運(yùn)化，宣心氣之郁，兩藥相和，宣通與溫化并施，相輔相成，使三焦得以通利。

2.3 潛陽(yáng)益陰 晝精夜瞑田教授以為陰陽(yáng)和則萬(wàn)物生，晝夜有序，陰平陽(yáng)秘，郁去樂(lè)還。每以角藥三味：柴胡、牡蠣、合歡皮添于方中。柴胡辛散，雖有鼓動(dòng)肝陽(yáng)上升之嫌，但取其助郁氣外達(dá)之性，牡蠣咸寒沉重、降逆安神，一升一降，一散一收，兩藥配合能潛浮陽(yáng)，斂真陰，舒肝郁。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載合歡皮令人歡樂(lè)無(wú)憂。合歡皮解郁，和血，寧心，助柴胡升發(fā)郁氣，輔牡蠣安心調(diào)神。柴胡、牡蠣、合歡皮三足鼎立，看似益陰潛陽(yáng)、調(diào)暢氣血，實(shí)則偏重宣暢氣機(jī)的升降出入，以氣運(yùn)帶動(dòng)血行，以此產(chǎn)生溫煦推動(dòng)、向上向外之力使晝精，以此激發(fā)內(nèi)斂收藏、向下向內(nèi)之功使夜瞑。

3 針灸心得體會(huì)

3.1 腹三針田教授認(rèn)為針灸治療應(yīng)精簡(jiǎn)中的，圍絕經(jīng)期女性抑郁癥患者所見多羸弱，是因正氣內(nèi)耗不得補(bǔ)、氣機(jī)離亂郁不解，常選用膻中、氣海、關(guān)元三穴。膻中代心布令，為八會(huì)穴之氣會(huì)，乃臟腑之氣輸注和匯聚的中央之地，可以利上焦、寬胸膈、降氣通絡(luò)?！额惤?jīng)圖翼》云：“吾養(yǎng)身無(wú)他術(shù)……使氣海常溫爾”。氣海穴居臍下，為先天元?dú)饩蹠?huì)之處，針刺具有補(bǔ)腎固精、溫陽(yáng)益氣、強(qiáng)身健體的作用。小腸之氣聚會(huì)于關(guān)元并由此轉(zhuǎn)輸他部，關(guān)元乃納神凝精之地，古人稱之為人身元陰元陽(yáng)交關(guān)之處，有固原培本、充溢下焦的功用。此三穴均位于人體前正中線，居于陰部，三針并施發(fā)揮疏理氣機(jī)、匡扶正氣功效。

3.2 通督調(diào)神凡刺之真，必先調(diào)神。田教授認(rèn)為針刺特定的腧穴可通神暢志。《素問(wèn)·骨空論》曰:“督脈……上額交巔上，入絡(luò)腦”，由此可見督脈的經(jīng)氣活動(dòng)與腦關(guān)系密切。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，腦為元神之府，針刺督脈，引陽(yáng)入陰，寤寐相和，神安煩去，正氣得守。田教授常選取百會(huì)、四神聰、印堂以通督調(diào)神。百會(huì)處巔頂之上，屬督脈，亦稱“腦之經(jīng)脈”，穴性為陽(yáng)，但于陽(yáng)中寓陰，可連貫周身脈絡(luò)，對(duì)機(jī)體陰陽(yáng)平衡起著重要調(diào)節(jié)作用?！鹅`樞·海論》道：“腦為髓之海，其輸上在其蓋”，“蓋”即指百會(huì)穴。百會(huì)穴與腦髓密切相連，與五臟六腑相關(guān)，具有醒腦開竅、寧心安神之功，刺之可使氣血調(diào)暢，髓海充盈。四神聰出自《太平圣惠方》，為陽(yáng)氣之居?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針刺該穴既能安神，又可疏肝解郁，治療情感相關(guān)疾病療效顯著[6]。印堂屬經(jīng)外奇穴，可疏肝補(bǔ)髓。有研究者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)針刺印堂具有安神、活血通絡(luò)功效，對(duì)抑郁癥、焦慮癥的治療效果良好[7]。凡刺之法，必先本于神，田教授每以補(bǔ)法針百會(huì)、四神聰，施瀉術(shù)于印堂，補(bǔ)瀉同用，督腦神安，心志寧定。

3.3 陽(yáng)光普照法“陽(yáng)光普照法”選穴是著名針灸學(xué)家周楣聲先生獨(dú)創(chuàng)取穴方法[8]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰……是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！碧锝淌谝詾樾馗篂殛?，背腰屬陽(yáng)，許多疾病在腰背部都會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)點(diǎn)，恰是因陽(yáng)氣不旺無(wú)以制陰，邪氣隨之上犯所致。女子本屬陰類，四十過(guò)后陰氣自半更需陽(yáng)氣加持，故田教授采用陽(yáng)光普照法選穴，以針刺取代原法之溫和灸，據(jù)虛實(shí)行針補(bǔ)瀉，并以神燈照射取其微微助陽(yáng)以促進(jìn)氣血流暢，皮膚腠理疏通之意。心藏神為陽(yáng)中之太陽(yáng)，據(jù)臨床來(lái)看許多患者訴胸背部不適，且無(wú)法描述具體部位及性質(zhì)，經(jīng)系統(tǒng)體格檢查后亦未見明顯異常。蓋心為五臟六腑之大主，主不明則神不安，神亂則其與之相應(yīng)，胸腹藏臟腑精華，陽(yáng)光普照區(qū)正好是五臟的背俞穴所在，用此法可扶正祛邪、交通陰陽(yáng)。具體操作方法：診室安靜，光線明亮，溫度適宜(一般保持23～26 ℃)?；颊呷「┡P位，低頭，枕置于胸下，雙上肢前交叉，充分暴露背腰部。先以拇指、食指指腹沿督脈與膀胱經(jīng)自上而下滑行觸診，過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)感覺異常，隨即記錄反應(yīng)點(diǎn)。再以視診結(jié)合單指或雙指(拇指、食指)觸腰背部其他區(qū)域，若發(fā)現(xiàn)紅點(diǎn)、黑點(diǎn)、結(jié)節(jié)、局部隆起或凹陷之處、皮下條索狀物、壓痛等異常，做好標(biāo)記。對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)(區(qū))，以短針平刺，期間行針1次，并以神燈照射，距離以患者耐受舒適為宜。每次針30 min，隔日1次，以10 d一療程，3個(gè)療程后大多效顯。

4 結(jié)語(yǔ)

圍絕經(jīng)期女性常悲慮憂思，情志不暢不僅致氣機(jī)郁結(jié)，更會(huì)激發(fā)一些潛在疾病。在臨床過(guò)程中只有從整體出發(fā)，因人而治，結(jié)合古今，辨證審查，才能恢復(fù)機(jī)體平衡。田麗穎教授巧用對(duì)藥、角藥，倡導(dǎo)內(nèi)服藥醒臟腑之氣，外針刺調(diào)神開郁，對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥的治療重視沖任氣血的調(diào)和、三焦氣機(jī)的通利、心腎的調(diào)養(yǎng)，同時(shí)以針刺激發(fā)體內(nèi)經(jīng)氣，安神定志，引郁外達(dá)，使邪有所出。此外，心理疏導(dǎo)在管理患者中發(fā)揮著重要作用，在就診時(shí)可移情易志使其情緒釋放，如此，圍絕經(jīng)期抑郁癥治療方可收獲良效。