佟泉金 崔秀珍

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力低下而引起的一組臨床綜合征[1]。其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏無(wú)力、液體潴留，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。穴位貼敷療法屬于中醫(yī)外治法的一種，是以傳統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和方法為主要治療指導(dǎo)，以中醫(yī)辨證論治為基本原則，以經(jīng)絡(luò)、穴位等方法為主要治療依據(jù)；將各種中藥原料碾碎成細(xì)末，并通過(guò)與醋、姜汁、蜂蜜或少量白酒等中藥調(diào)和劑充分?jǐn)嚢枞诤?，最終調(diào)成黏稠糊狀或用呈凝固狀的植物油脂調(diào)制成軟膏、丸劑或餅劑直接貼敷于機(jī)體表面的特定穴位，通過(guò)調(diào)整和維持機(jī)體臟腑、寒熱、氣血平衡、疏通機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血，幫助患者排水利尿，消腫止喘，以達(dá)到改善和治療慢性心力衰竭臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量的目的[2]。

1 穴位貼敷療法的理論依據(jù)及作用機(jī)制

1.1 穴位貼敷療法的理論依據(jù)穴位貼敷療法最初見(jiàn)于《五十二病方》，晉葛洪在《肘后備急方》中記錄了穴位貼敷療法的外用膏藥及制法，如續(xù)斷膏、雄黃膏等。至清代外治法得到了更大的發(fā)展，《急救廣生集》中充分總結(jié)了清朝嘉慶以前的歷代中國(guó)中醫(yī)家行之有效的外治經(jīng)驗(yàn)，吳師機(jī)在《理瀹駢文》中提到:“外治之理即內(nèi)治之理所異者，法耳!”穴位貼敷療法以現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)的理論和實(shí)踐為基本的指導(dǎo)，以中醫(yī)整體觀念和系統(tǒng)的辨證論治方法為基本原則[3]。

1.2 穴位貼敷療法的作用機(jī)制穴位貼敷治療是將藥物與針刺結(jié)合到一起的復(fù)合療法，穴位貼敷療法通過(guò)刺激機(jī)體相應(yīng)的穴位及其經(jīng)絡(luò)，提高機(jī)體對(duì)于藥物的消化吸收，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血陰陽(yáng)、暢通人體氣機(jī)，從而達(dá)到治療慢性心衰臨床癥狀的目的[4]。

1.2.1 經(jīng)絡(luò)穴位的傳導(dǎo)功能經(jīng)絡(luò)是人體經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，是連接機(jī)體內(nèi)外、上下的一條重要脈絡(luò)。它通過(guò)外連人體皮膚肌腠，內(nèi)接五臟六腑，把整個(gè)經(jīng)絡(luò)與機(jī)體緊密的關(guān)聯(lián)在一起。由于經(jīng)絡(luò)所過(guò)之處的各個(gè)穴位與人體臟腑密切的相關(guān)，不僅在醫(yī)學(xué)上能有效反映和表現(xiàn)出人體臟腑各種病理生理的過(guò)程和變化，同時(shí)也是預(yù)防和治療人體臟腑各種疾病的有效方法和刺激點(diǎn)。通過(guò)各種藥物對(duì)特定經(jīng)絡(luò)穴位的傳導(dǎo)和刺激，間接通過(guò)人體經(jīng)絡(luò)循行，從整體上有效地調(diào)整了機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡，從而大大提高了機(jī)體防御各種病邪的能力和機(jī)體免疫力，進(jìn)而有效達(dá)到以經(jīng)通臟、以表托毒、以膚固表、以穴驅(qū)邪和扶正強(qiáng)身的治療目的[5]。

1.2.2 穴位貼敷藥物吸收的功能穴位貼敷藥物通過(guò)直接作用于機(jī)體體表的某些特定穴位，可以使得局部血管擴(kuò)張，使局部血流的速度大大加快，起到了活血化瘀、消腫止痛的重要作用。同時(shí)還能直接經(jīng)人體表皮組織滲透進(jìn)入機(jī)體的血液循環(huán)，直達(dá)機(jī)體病所，發(fā)揮穴位貼敷藥物的效果。既避免了首過(guò)效應(yīng)對(duì)穴位貼敷藥物的影響，又提高了穴位貼敷藥物的生物價(jià)值和利用度[6]。徐大椿曾說(shuō):“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”[7]。

2 取穴與用藥

2.1 穴位的選擇依據(jù)“腧穴所在，主治所在”與“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的基本原理，臨床的選穴方法主要包括近部經(jīng)脈選穴、遠(yuǎn)部經(jīng)脈選穴、辨證對(duì)癥選穴。臨床治療時(shí)常采用按經(jīng)脈及按部位的原則進(jìn)行選穴。通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，穴位的貼敷法在治療慢性心衰時(shí)臨床使用頻次較高的穴位為:內(nèi)關(guān)、心俞、膻中和腎俞。內(nèi)關(guān)具有寧心安神、理氣止痛的治療作用?！夺樉拇蟪伞分杏忻鞔_記載:“主手中風(fēng)熱，失志，心痛，目赤，支滿肘攣。實(shí)則心暴痛瀉之，虛則頭強(qiáng)補(bǔ)之”[8]。王樹(shù)東等[9]研究表明，內(nèi)關(guān)穴貼敷治療能顯著地改善慢性心衰患者的心肌缺血的狀態(tài)，降低心肌細(xì)胞的損傷和凋亡，同時(shí)通過(guò)抑制酸敏感離子通道的開(kāi)放，從而顯著改善了患者因心肌供血功能不足而產(chǎn)生的乏力、運(yùn)動(dòng)耐力下降等臨床癥狀。心俞穴具有養(yǎng)血安神、寧心定志的重要作用,為我國(guó)歷代的針灸治療大師常用的治療要穴。現(xiàn)代研究[10]表明，心俞穴對(duì)于心臟具有雙向調(diào)節(jié)功能，對(duì)于慢性心衰患者來(lái)說(shuō)具有較好的治療作用。心包外衛(wèi)于心，能代心受邪，具有保護(hù)心臟的重要功能。另外，心臟的多種病證由手厥陰所主，通過(guò)刺激位于心包經(jīng)的穴位能治療慢性心衰患者的病證[11]。膻中穴具有宣通肺氣、益氣通絡(luò)、行氣降濁、疏肝解郁、理氣活血等治療功能，功效同藥[12]。腎俞穴可外散腎臟之熱，滲濕利水[13]，通過(guò)改善慢性心衰患者的腎臟功能，減少患者機(jī)體內(nèi)水鈉液體潴留，以達(dá)到有效改善慢性心衰患者水腫及喘憋的臨床癥狀。

2.2 藥物的使用

2.2.1 常用藥物付玉娜等[14]為探討穴位貼敷療法治療慢性心衰的用藥及選穴規(guī)律，通過(guò)對(duì)近20年穴位貼敷療法治療慢性心衰(Chronic Heart Failure，CHF)的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)近年來(lái)穴位貼敷療法治療慢性心衰選用的中藥中以冰片、白芥子、川芎出現(xiàn)最多，均占7.23%，位居第一。其中冰片具有雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗菌消炎止痛、保護(hù)心腦血管、提高其他同類藥物的療效和生物綜合利用度的作用[15]。孫銀芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)白芥子具有消炎止痛、止咳平喘和透皮吸收促進(jìn)作用，因而可緩解慢性心衰患者喘憋的臨床癥狀，同時(shí)其化痰的作用能明顯改善慢性心衰患者的肺內(nèi)感染。劉秀梅等[17]研究發(fā)現(xiàn)川芎類中藥具有抗菌消炎、促進(jìn)慢性心衰患者心臟血管收縮、持續(xù)的血管生成和心肌保護(hù)作用。付玉娜等[14]還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法用于治療慢性心衰選用的13類臨床功效類藥物中，活血化瘀藥,開(kāi)竅化瘀藥最多，占總臨床用藥頻次的36.14%。其中活血化瘀藥排在首位。

2.2.2 調(diào)制方法將治療慢性心衰患者穴位貼敷療法所需要選取的中藥原料研為細(xì)末，用蜂蜜、水、醋、蛋清、姜汁、溫水、淀粉等多種原料調(diào)和均勻制成糊狀。蜂蜜性涼味甘，具有促進(jìn)人體對(duì)藥物的消化吸收、使藥物保持一定的濕度、緩急止痛、解毒化瘀、收斂生肌的治療作用。具有“天然吸收劑”之美稱。在任秀華等[18]關(guān)于中醫(yī)護(hù)理聯(lián)合穴位貼敷應(yīng)用于心衰患者的效果當(dāng)中可以看出，將川芎、冰片、三七粉等藥物與蜂蜜均勻地調(diào)和后制成膏狀進(jìn)行穴位貼敷治療的患者B型鈉尿肽(BNP)水平顯著地降低。姜汁辛辣，用姜汁與附片、茯苓制成的細(xì)粉均勻混合調(diào)成糊狀，敷于患處可促進(jìn)停滯的體液迅速排出體外，同時(shí)具有散寒、護(hù)胃、化痰、清熱解毒的作用和功效。白水能幫助溶解穴位貼敷藥物中的各種黏液質(zhì)、糖分、淀粉、膠質(zhì)等物質(zhì)，使藥物濕潤(rùn)后產(chǎn)生一定的黏性，黨參、白術(shù)、甘草等藥物富含蛋白質(zhì)、糖分，其細(xì)粉的吸水性好，以白水作為藥物調(diào)和劑易成型，既能有利于使進(jìn)行穴位貼敷的藥物局部保持一定的濕度，又能促進(jìn)藥物的滲透吸收。醋，藥用以米醋為主，具有舒暢血脈、祛除瘀血、消腫止痛的治療作用，入肝經(jīng)活血化瘀的藥物例如:羌活、三七、川芎、丹參、白芍等，常以醋作為藥物的調(diào)和劑，醋可使貼敷藥物中含有的生物堿迅速轉(zhuǎn)變成鹽，從而可以有利于貼敷藥物中某些堿性化學(xué)成分的溶解，增強(qiáng)其療效。蛋清具有清熱解毒、增強(qiáng)貼敷藥物的黏附性，可以提高貼敷藥物的釋放速度。

3 穴位貼敷療法在治療慢性心衰中的應(yīng)用

慢性心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的心肌組織結(jié)構(gòu)和功能改變的終末階段，表現(xiàn)為心臟的泵血量減少，機(jī)體周圍組織灌注不足，靜脈血液回流功能受阻等引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液等變化的一種臨床常見(jiàn)的危重癥[19]。屬于中醫(yī)“心悸”“喘證”“支飲”“水腫”的臨床范疇。唐靜等[20]為觀察穴位貼敷加艾灸治療慢性心力衰竭臨床療效，將60例符合NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí),且通過(guò)臨床中醫(yī)病理辨證確認(rèn)屬于氣虛血瘀水停治療條件的慢性心衰患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在一般治療方法的基礎(chǔ)上加用艾灸及穴位貼敷治療，將葶藶生脈五苓散研碎成粉末并加適量白水調(diào)勻，分別貼敷于膻中、肺俞、心俞、膈俞等穴位，每次貼敷時(shí)間約為4～6 h，2組患者總治療療程為15 d。結(jié)果顯示治療組總有效率為90.0%，明顯高于其對(duì)照組的總有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(P<0.05)。麥麗莎等[21]關(guān)于穴位貼敷加隔姜灸對(duì)慢性心衰6 min步行試驗(yàn)影響的研究中，將其在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病區(qū)及老年病區(qū)確診為慢性心衰且NYHA心功能分級(jí)屬于Ⅱ～Ⅳ級(jí) 、中醫(yī)臨床辨證為陽(yáng)虛水飲內(nèi)停證的60～80歲的80例慢性心衰患者作為納入標(biāo)準(zhǔn)。將澤瀉、茯苓、牡丹皮、川烏、干姜、肉桂各、細(xì)辛、丹參等藥研成細(xì)粉末，并用新鮮的牡丹皮和生姜汁加水調(diào)成黏稠糊狀，貼于治療組所選的膻中、心俞、厥陰俞等穴位上，每天1次，每次4～6 h，總治療療程為15 d。結(jié)果顯示治療組的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙立君等[22]按照不同體質(zhì)量選取患者年齡在40～70歲、診斷符合《內(nèi)科學(xué)》(第6版)有關(guān)慢性心衰的臨床診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)、NYHA心功能分級(jí)功為Ⅱ～Ⅳ級(jí) 、左室舒張末內(nèi)徑≥60 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%、符合我國(guó)中醫(yī)辨證施治治療標(biāo)準(zhǔn)的60例慢性心衰患者，分為6組，所有患者在常規(guī)慢性心衰治療的基礎(chǔ)上輔予強(qiáng)心貼穴位貼敷治療，隔日1次，總療程為3個(gè)月。結(jié)果顯示患者的心功能分級(jí)、6 min步行治療距離均較對(duì)照組有明顯的改善。郭盈盈等[23]在關(guān)于觀察心脈通穴位貼敷對(duì)慢性心衰患者臨床療效的文章中指出，對(duì)照組患者采取一般常規(guī)西醫(yī)配合治療的方法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合心脈通貼敷輔助治療后，通過(guò)從觀察組和對(duì)照組在配合治療前后患者心功能分級(jí)的變化、血漿腦鈉肽(BNP)測(cè)定水平和尿鈉肽測(cè)定值改變、以及慢性心衰患者癥狀改善程度等方面比較，總結(jié)出:觀察組患者總有效率、心功能分級(jí)的改變、血漿腦鈉肽測(cè)定水平與對(duì)照組相比差異均明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 小結(jié)

通過(guò)上述研究結(jié)果可以看出，慢性心衰在西醫(yī)傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用穴位貼敷治療，能有效改善患者的臨床癥狀，提高治療效果，方法簡(jiǎn)單易行，不良作用小，患者易于接受，可居家自行實(shí)施，是非常值得研究和推廣的。然而，即使已有臨床研究結(jié)果證明穴位貼敷療法在慢性心衰的治療方面有明確的臨床療效，但是，有關(guān)穴位貼敷療法對(duì)于治療慢性心衰的相關(guān)文獻(xiàn)研究相對(duì)較少，且樣本量相對(duì)不足、缺少多中心的臨床研究和支持，并且針對(duì)穴位貼敷對(duì)治療慢性心衰的臨床作用原理、病理以及生理機(jī)制等諸多方面深層次的臨床研究相對(duì)缺乏，因此，在一定程度上限制了穴位貼敷療法在慢性心衰臨床治療中的有效普及和推廣。筆者此篇綜述旨在讓大家更好地深入了解、認(rèn)識(shí)穴位貼敷療法對(duì)于治療慢性心力衰竭的臨床價(jià)值和意義，在臨床上積極推廣和應(yīng)用，發(fā)揚(yáng)光大中醫(yī)學(xué)，讓更多的患者受益。