陳乙香 洪金妮 黃錦華 陳 捷△

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapsed,POP)是中老年婦女最常見的盆底功能障礙性疾病之一，相關(guān)研究顯示絕經(jīng)后婦女發(fā)病率高達(dá)50%[1]，嚴(yán)重影響了婦女的身體健康和生活質(zhì)量。目前POP的病因尚不完全清楚，主要包括盆底結(jié)締組織、盆底神經(jīng)、盆底肌三個(gè)方面。既往認(rèn)為妊娠、年齡、肥胖等盆底肌損傷是造成POP的主要原因，近年來發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)締組織及盆底神經(jīng)的損傷也是造成POP的重要原因，其中MMP-1、TIMP-1是POP發(fā)生發(fā)展的重要影響因素?；诖?，本文對(duì)POP的中西醫(yī)病因?qū)W研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納整理，以期為POP的預(yù)防和治療提供理論基礎(chǔ)。

1 西醫(yī)對(duì)盆腔器官脫垂病因的認(rèn)識(shí)

1.1 盆底結(jié)締組織的變化

1.1.1 膠原相關(guān)酶的變化盆底支持組織主要由Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白組成[2]，而基質(zhì)金屬蛋白酶-1(Matrix metalloproteinase-1,MMP-1)是降解Ⅰ型和Ⅲ型膠原的主要膠原酶之一，其活性主要是通過組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物(Tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMP-1)調(diào)控，二者協(xié)調(diào)失常導(dǎo)致盆底功能出現(xiàn)障礙。POP中陰道壁結(jié)締組織的纖維化和降解占主導(dǎo)地位[3]，Hu Y等[4]研究發(fā)現(xiàn)陰道前壁組織中Ⅰ型、Ⅲ型膠原和TIMP-1的表達(dá)減少以及MMP-1和MMP-8的表達(dá)增加在POP的發(fā)展中起重要作用。李環(huán)等[5]研究發(fā)現(xiàn)陰道前壁MMP-1 mRNA表達(dá)增加與MMP-1/TIMP-1比例失調(diào)可能是導(dǎo)致盆腔器官脫垂的原因之一。Feng Y等[6]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與沒有POP的女性相比，患有POP女性的骨盆結(jié)構(gòu)中MMP-1表達(dá)水平顯著提高，這一發(fā)現(xiàn)證實(shí)了MMP-1參與骨盆支撐結(jié)構(gòu)中膠原蛋白的降解過程，導(dǎo)致結(jié)締組織變?nèi)醪⒆罱K形成POP。

1.1.2 雌激素的下降盆底組織中，如主韌帶、宮骶韌帶、肛提肌和陰道壁組織存在雌激素受體[7，8]，通過增加膠原蛋白和其他細(xì)胞外基質(zhì)(Extracellular matrix,ECM)蛋白的合成或減少其分解而保持盆底的完整性。D?kmeci F等[9]研究發(fā)現(xiàn)子宮骶骨韌帶中Ⅲ型膠原基因和圓韌帶雌激素受體2基因的表達(dá)顯著下降，尤其是在脫垂的晚期，提示這些基因的表達(dá)可能在子宮脫垂的發(fā)生中起作用。另外，晚期糖化終產(chǎn)物是衰老的生化指標(biāo)，它在脫垂組織中升高，Weli H等[10]經(jīng)過案例研究發(fā)現(xiàn)雌激素下降是陰道脫垂組織糖基化積累的關(guān)鍵因素，這是導(dǎo)致脫垂的原因。Rahn DD等[11]通過收集資料分析發(fā)現(xiàn)陰道雌激素的應(yīng)用在絕經(jīng)后婦女的骨盆底疾病的治療中起作用。在Tyagi T等[12]的研究中，局部雌激素治療的應(yīng)用導(dǎo)致MMP-1、MMP-2和MMP-3的蛋白質(zhì)表達(dá)水平降低，TIMP-1和TIMP-4的表達(dá)升高，限制ECM的降解。

1.2 盆底神經(jīng)源性的損傷盆底神經(jīng)對(duì)支配盆底肌肉的功能有重要作用，神經(jīng)生理學(xué)研究表明發(fā)生盆底神經(jīng)損傷后，盆底神經(jīng)和其支配的盆底肌肉降低對(duì)盆底的支持功能[13]。盆底生物反饋電刺激能刺激神經(jīng)，使神經(jīng)軸突再生，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，恢復(fù)和增強(qiáng)盆底肌肉肌力和彈性[14-16]。敖蘇等[17]通過對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌肉鍛煉聯(lián)合直接陰道低壓低頻電刺激，發(fā)現(xiàn)這兩種方法有利于產(chǎn)后盆腔神經(jīng)電生理和組織功能的恢復(fù)，可以緩解產(chǎn)后盆腔器官脫垂，提高女性生活質(zhì)量。

1.3 盆底肌源性的損傷

1.3.1 妊娠與分娩妊娠期間增大的子宮會(huì)使盆底肌肉、韌帶及筋膜長時(shí)間受牽拉,導(dǎo)致組織出現(xiàn)慢性損傷，加之妊娠期間腹腔內(nèi)壓力的增大和分娩宮縮對(duì)盆底的不可逆損傷,都會(huì)增加POP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。孕婦體內(nèi)的激素變化，如高孕激素、松弛素，會(huì)造成盆底支持組織松弛；另外，孕次、產(chǎn)次及自然分娩各產(chǎn)科因素與POP發(fā)病密切相關(guān)[19]。Van Geelen H等[20]通過對(duì)客觀定量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，妊娠期間的婦女，尤其是初次妊娠，會(huì)導(dǎo)致骨盆器官下降、膀胱頸降低和膀胱頸活動(dòng)度增加，這些變化在陰道分娩產(chǎn)婦身上更加明顯。與自然陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩的POP危險(xiǎn)性明顯降低，而手術(shù)陰道分娩危險(xiǎn)性明顯更高，此外，較大的生殖器裂孔與盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[21]。

1.3.2 年齡年齡是盆腔臟器脫垂的影響因素之一，發(fā)病率隨著年齡的增加而升高[22]。ECM決定了骨盆底的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，而層粘連蛋白是ECM的一種重要成分，可調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖，遷移和分化[23]，年齡引起的激素環(huán)境變化與其有關(guān)，它會(huì)導(dǎo)致骨盆組織中膠原蛋白含量的降低引起骨盆器官脫垂[24]。Yan W等[25]研究發(fā)現(xiàn)，許多女性在盆底肌肉、韌帶早期損傷時(shí)并沒有明顯的癥狀，隨著年齡的增長，自身機(jī)能退化，盆底松弛，導(dǎo)致盆腔臟器脫垂。

1.3.3 肥胖近十年，多項(xiàng)研究報(bào)道肥胖可明顯增加POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。一方面，肥胖患者會(huì)使腹腔內(nèi)壓力增加[1]；另一方面，體內(nèi)脂肪過多會(huì)降低盆底肌肉的緊張度，阻礙盆底肌肉抵抗增高的腹腔壓力的能力[28]。毛巧玲等[27]進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)POP與BMI呈正相關(guān)性：BMI越高，POP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。Gabriel I等[30]通過對(duì)肥胖婦女進(jìn)行減肥術(shù)后5年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，減肥量與POP癥狀之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。肥胖是人為可控制的POP危險(xiǎn)因素之一。減肥不僅對(duì)多器官系統(tǒng)具有有益作用，且可以減少POP癥狀，故這是肥胖女性主要選擇的治療方式。

2 中醫(yī)對(duì)盆腔器官脫垂病因的認(rèn)識(shí)

POP在中醫(yī)學(xué)中稱為“陰挺”“陰脫”“陰痔”“產(chǎn)腸不收”等。《醫(yī)宗金鑒》[29]曰“婦人陰挺，或因胞絡(luò)傷損，或因分娩用力太過，或因氣虛下陷，濕熱下注”，故本病病因主要為氣虛、腎虛以及濕熱。

2.1 氣虛與盆腔器官脫垂《婦人良方大全》[30]載有：“夫婦人胞絡(luò)傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)而用力，而陰之脫也。診其少陰脈浮動(dòng)，浮為虛，動(dòng)為悸，故令下脫也”，中醫(yī)認(rèn)為妊娠、分娩過度用力、久咳等引起氣虛，氣虛則中氣不足，系胞無力，小腹下墜，引起子宮脫垂[31,32]。王小紅等[33]采用中醫(yī)體質(zhì)量表分析發(fā)現(xiàn)POP患者中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)為主。楊碧蓉等[34]對(duì)POP患者進(jìn)行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，POP最常見中醫(yī)證型為氣虛型和腎虛型，年齡越大則子宮脫垂程度越重。楊婷等[35]通過研究POP患者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用補(bǔ)中益氣湯后可明顯降低其氣虛證癥狀分級(jí)量化評(píng)分，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 腎虛與盆腔器官脫垂《婦人大全良方·婦人陰挺出下脫方論》[30]曰:“夫婦人胞絡(luò)傷損, 子臟虛冷, 氣下沖則令陰挺出, 謂之下脫”。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精而系胞，產(chǎn)育過度、房事頻繁可引起腎虛，腎虛則沖任不固、帶脈失約，導(dǎo)致系胞無力，引起POP[36,37]。程力等[38]應(yīng)用大補(bǔ)元煎加減治療陰挺，服10劑后陰脫之物每日下脫次數(shù)減少，諸癥減輕，繼服原方60劑，患者癥狀消失，表明腎虛與POP關(guān)系密切。

2.3 濕熱與盆腔器官脫垂《醫(yī)宗金鑒》提到：“婦人陰挺……屬熱者，必腫痛，小便赤數(shù)”，氣虛或腎虛引起子宮脫垂，濕邪侵襲，日久化熱，濕與熱交織于下，故有濕熱蘊(yùn)結(jié)之證[39]。楊碧蓉等[34]研究發(fā)現(xiàn)POP證型中包括濕熱。何子淮[40]認(rèn)為氣虛與肝火濕熱為POP主因，濕因氣虛而不化，氣為濕郁而不行，熱又因濕不化而釀就，故氣虛與濕熱互為因果。

3 總結(jié)

綜上所述, 西醫(yī)認(rèn)為POP發(fā)病的相關(guān)影響因素主要與盆底結(jié)締組織、盆底神經(jīng)、盆底肌引起盆底支持組織減弱有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端：虛者胞絡(luò)受損、子臟虛冷或生產(chǎn)用力以致氣虛、腎虛，系胞無力導(dǎo)致POP；實(shí)者濕熱阻滯沖任胞脈，氣機(jī)阻滯，則引發(fā)POP。本文從中西醫(yī)角度對(duì)POP病因?qū)W的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述總結(jié)，這將為POP的病因?qū)W研究及防治提供科學(xué)依據(jù)，以降低POP的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。