石鵬巖

慢性萎縮性胃炎(CAG)臨床癥狀無特異性，多表現(xiàn)為胃痛、胃脹、胃中嘈雜；兼見反酸燒心、口干口渴、神疲乏力、納呆等癥狀。屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿” “嘈雜”等范疇。2017年共識意見將其分為肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證5個證型[1]。并提出胃陰不足證： 主癥：①胃脘灼熱疼痛；②胃中嘈雜。次癥：①似饑而不欲食；②口干舌燥；③大便干結(jié)。舌脈：①舌紅少津或有裂紋，苔少或無；②脈細(xì)或數(shù)。證候診斷：具備主癥2項，次癥2項，參考舌脈，即可診斷。內(nèi)鏡下微觀辨證胃陰不足證:黏膜表面粗糙不平, 變薄變脆, 分泌物少。皺襞變細(xì)或消失, 呈龜裂樣改變, 或可透見黏膜下小血管網(wǎng)。研究[2]發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎證型以胃陰虧虛和脾胃虛寒證多見，且伴腸化者多見胃陰虧虛證。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)胃陰虛可兼見其他證候，靈活運用酸干化陰法治療頗有療效，現(xiàn)將個人體會報告如下。

1 陰傷輕證 肝胃不和

劉某,女,50歲,小學(xué)教師。胃脘隱痛不適2年,腹脹牽及兩脅，飯后明顯，噯氣則舒，生氣后明顯，口中乏味，納少,口稍干，飲水不多，大便偏干，解出不難，日一行，害怕胃炎轉(zhuǎn)為胃癌，思慮多，失眠多夢，易急躁，舌紅，苔薄白，欠潤，脈細(xì)。胃鏡診為慢性萎縮性胃炎，病理：黏膜中度萎縮伴腸化。于院外口服中藥湯劑1個月余，效果不明顯，遂來診。觀其前方多應(yīng)用疏肝和胃理氣等藥，此次予以養(yǎng)陰生津，緩肝止痛。處方：白芍20 g，甘草6 g，石斛10 g，沙參10 g，玉竹12 g，麩炒山藥30 g，百合10 g，合歡皮10 g，炒酸棗仁15 g，炒麥芽10 g。14劑，水煎服，日1劑。二診患者腹脹、噯氣明顯緩解，偶有隱痛不適，口干消失，大便不干，通暢，納食增加，夜夢減少，體力增加。病理提示有腸化，于上方基礎(chǔ)上加用生蒲黃10 g，醋五靈脂10 g。繼服14劑，患者覺諸癥消失，守方繼續(xù)鞏固治療1個月，隨診未再發(fā)。

按：患者口稍干，大便偏干，舌紅，苔薄白，欠潤，為胃津不足癥象，伴腹脹牽及兩脅,與情志有關(guān)。經(jīng)投疏肝和胃理氣藥效不顯?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！备误w陰用陽，肝藏血，血為陰，故肝體為陰；肝主疏泄，內(nèi)寄相火，為風(fēng)木之臟，易動風(fēng)化火，故功能屬陽。因肝腎同源，可應(yīng)用滋養(yǎng)肝腎來養(yǎng)肝陰，但滋腎藥多質(zhì)膩味咸，養(yǎng)肝藥多為酸甘化陰。酸味藥入肝而能補肝、斂肝,肝虛而致厥氣橫逆,予疏肝理氣藥不效,用酸味補肝之品,可斂其橫逆之勢,即補中寓瀉,補肝體而制肝用。將酸味之藥與甘平養(yǎng)陰的輕劑配合使用,以化陰生津,調(diào)養(yǎng)肝胃。本方在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上加用石斛、沙參、玉竹益胃生津。其中Zhao Y等[3]通過實驗表明石斛具有抗氧化作用，能調(diào)節(jié)一些致瘤相關(guān)的細(xì)胞因子，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而預(yù)防胃癌，可以作為一種減少胃癌風(fēng)險的預(yù)防藥物。陰傷輕癥，應(yīng)用麩炒山藥平補脾胃。百合性微寒，潤燥生津，與山藥搭配滋補脾胃，理氣消脹；炒酸棗仁味甘，性平，入心、肝經(jīng)，有養(yǎng)心安神、斂汗生津功效，張婷等[4]研究表明酸棗仁對小鼠有鎮(zhèn)靜催眠作用，主要是通過抑制中樞神經(jīng)，影響深睡狀態(tài)，延長深睡時間， 發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效果。合歡皮味甘，性平，歸心、肝經(jīng)，具有解郁安神功效。炒麥芽健脾消食改善食欲。首診后癥狀明顯改善，二診加用失笑散，活血化瘀散結(jié)，國醫(yī)大師朱良春[5]指出治療CAG可加用活血化瘀、散結(jié)止痛之失笑散, 因其不僅善于止痛, 且能改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)代謝失調(diào)和營養(yǎng)神經(jīng)血管, 從而促進腸上皮化生和增生性病變的轉(zhuǎn)化與吸收。

2 陰傷重癥 膽胃不合

王某，男，60歲，農(nóng)民。胃脘部燒灼疼痛，進食韭菜及辛辣食物后明顯，伴反酸燒心，口苦口干欲飲，口腔潰瘍導(dǎo)致疼痛久經(jīng)治療不愈合，納食不香，大便干燥費力，每日1次，舌干紅無苔，脈細(xì)。患者平素嗜好煙酒、辛辣之品。胃鏡：慢性萎縮性胃炎并膽汁反流。呼氣試驗Hp(+)。腹部彩超提示：膽囊炎。曾口服根除Hp治療藥物，因不能耐受而停用，要求口服中藥治療。治當(dāng)養(yǎng)陰清熱、合胃降逆。處方：烏梅10 g，白芍10 g，生地黃10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，煅瓦楞子15 g，赭石15 g，竹茹10 g，郁金10 g，蒲公英30 g，炒梔子15 g，生甘草3 g。7劑水煎服日1劑，服用后二診患者覺胃脘灼痛感減輕，反酸燒心消失，口苦口干改善，口腔潰瘍疼痛稍減輕，舌紅少苔，二診繼續(xù)于原方基礎(chǔ)上加用焦三仙各15 g，牡丹皮15 g，繼續(xù)服用14劑。三診口腔潰瘍愈合，納食增加，胃脘灼痛消失，繼續(xù)服用上方21劑。復(fù)查呼氣試驗Hp(-)，無明顯不適癥狀。

按：胃脘灼痛，口舌生瘡，口苦口干欲飲、大便干燥、舌紅無苔為胃陰虧虛重證?；颊呤仁承晾贝碳ば允澄?，久則耗傷胃陰，陰虛火旺。烏梅、白芍酸甘養(yǎng)胃；生地黃、沙參、麥冬滋陰養(yǎng)液，煅瓦楞子制酸止痛。《靈樞·四時氣》曰:“邪在膽,逆在胃,膽液泄,則口苦,胃氣逆,則嘔苦,故曰嘔膽。”膽火上炎，橫逆犯胃，胃氣上逆，膽汁反流入胃。膽汁反流是指膽汁酸反流入胃,從而破壞了胃黏膜屏障,引發(fā)炎癥出現(xiàn)腺體萎縮。膽胃同居六腑,其氣以通為順,予赭石、竹茹清熱降逆。郁金味辛、苦, 性寒, 歸膽、肝、心經(jīng), 涼血止血、利膽退黃。研究表明[6]郁金能促進膽汁分泌和排泄, 并可抑制存在于膽囊中的大部分微生物, 故治療膽囊炎有效。蒲公英微苦而甘寒, 清熱不傷胃, 有利于胃氣之和降。李東明[7]認(rèn)為蒲公英與阿莫西林、甲硝唑抗幽門螺桿菌療效相似,具有抗幽門螺旋桿菌的作用。炒梔子苦寒，瀉火解毒，清上焦熱。生甘草偏于瀉火解毒，兼調(diào)和諸藥。此方將酸味藥配以甘寒滋陰生津之品,以資胃液。酸苦泄熱堅陰,苦甘合化，滋陰制火潤燥。二診口瘡未愈合，陰虛火旺，虛火上炎導(dǎo)致口瘡，在滋陰基礎(chǔ)上加用牡丹皮涼血活血，焦三仙健脾消食改善食欲。三診患者癥狀消失，復(fù)查呼氣試驗轉(zhuǎn)為陰性。

3 陰傷輕癥 兼脾氣虛

患者許某，女，46歲，干部。胃脘痞悶不適間作3年，無明顯疼痛，饑不欲食，形體偏瘦，伴神疲乏力、氣短、口干乏味，大便難解，質(zhì)不干，舌淡紅少苔，脈虛細(xì)?；颊咂綍r工作壓力大，思慮過多。既往有產(chǎn)后出血病史。胃鏡：慢性萎縮性胃炎并陳舊出血。病理：黏膜中重度萎縮。治療養(yǎng)陰益胃，補氣生津護膜。處方：烏梅10 g，太子參10 g，生山藥30 g，黃芪10 g，生白術(shù)10 g，地榆炭30 g，白及10 g，枳殼15 g，炒六神曲10 g，甘草6 g。上方服用14劑，患者覺胃脘嘈雜好轉(zhuǎn)，飲食增加，仍覺有乏力、氣短，上方黃芪改15 g，繼續(xù)口服14劑?；颊哂X諸癥消失。

按：方中烏梅、甘草相配能開胃消食生津。太子參味甘、微苦,性平，入脾、肺經(jīng),益脾氣、養(yǎng)胃陰，可用于治療脾氣虛弱、胃陰不足等引起的食少倦怠之癥。生山藥汁漿最厚，張錫純喜重用山藥以滋養(yǎng)脾胃之陰。黃芪補氣健脾，明代《本草綱目》中記載：黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也……通過補氣以化陰生津,對于津因氣而虛者尤為重要。白術(shù)色微黃、土氣最厚，為健脾之要藥，枳殼善走脾胃氣分，下氣寬中，二者配伍行氣消痞。胃鏡提示有陳舊出血，地榆性收斂，又善生肌，炒炭善止血，與白及合用護膜止血。炒六神曲健脾和胃，消食調(diào)中。

4 討論

慢性萎縮性胃炎為消化科門診常見病，此病病程長，易反復(fù)，伴有腸上皮化生或伴上皮內(nèi)瘤變的可進展為胃癌。西醫(yī)治療主要為根除幽門螺旋桿菌感染、保護胃黏膜、增強胃動力治療，有時效果局限，難以改善患者全身癥狀。有研究表明[8]，胃陰虧虛是胃腺體萎縮的重要病機。因其病機復(fù)雜，臨床上單純胃陰虛者少見，單純應(yīng)用養(yǎng)陰寒涼藥物，效果不顯?，F(xiàn)代人們生活節(jié)奏加快，工作壓力大，罹患此病后因害怕轉(zhuǎn)為胃癌導(dǎo)致精神緊張，形成肝郁，肝郁日久化熱傷及脾胃，耗傷胃陰。胃喜潤惡燥，以通降為順，胃內(nèi)津液減少則會出現(xiàn)胃的受納、腐熟、和降功能的異常，出現(xiàn)肝胃不和證，伴有肝失疏泄的癥狀。過食煎炸辛辣之品，嗜好煙酒，致胃陰虧虛，肝膽相照，互為表里，膽火逆胃，膽汁反流入胃，于甘寒藥物基礎(chǔ)上加用清熱利濕利膽藥物，改善膽汁反流，保護胃黏膜。Hp可誘發(fā)胃黏膜炎性改變及病理學(xué)變化。長期感染后可使胃黏膜發(fā)生萎縮和腸上皮化生，根除Hp可減輕慢性炎癥活動性，防止胃黏膜萎縮和腸上皮化生的進一步發(fā)展，使部分患者的萎縮得到逆轉(zhuǎn)[9]，但部分患者因不能耐受西藥副作用，口服中藥可有效根除Hp。產(chǎn)后失血，思慮傷脾，脾胃虛弱，運化無權(quán)，出現(xiàn)神疲乏力、氣短等脾氣虛癥狀。治療上合用甘平補氣藥物以健脾益氣。

酸甘化陰理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,仲景創(chuàng)芍藥甘草湯開酸甘化陰應(yīng)用之先河,葉天士提出了“滋養(yǎng)胃陰”學(xué)說。吳鞠通創(chuàng)立“益胃湯、五汁飲”。張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出了“淡以養(yǎng)脾”的思想，進一步豐富了“滋陰養(yǎng)胃”學(xué)說。慢性萎縮胃炎病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)。病機復(fù)雜，本虛標(biāo)實，根據(jù)不同臨床兼證，靈活運用酸甘化陰法，且有側(cè)重。酸先入肝,甘先入脾，酸與甘合,不但可以加強養(yǎng)陰的作用,而且能化陰生津。酸能斂陰生津,甘能益胃滋陰,酸甘相伍,一斂一滋,兩濟其陰,相互配合,更能促進脾胃生化陰液的功能,即酸得甘助而生陰。

以上僅為個人拙見，還請諸位斧正。