畢 成 袁一帆 白玲玲#

1 中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué) 上海 200433

2 美國(guó)查爾斯懷特學(xué)院 華盛頓 98467

傅山，原字青竹，后改青主，是我國(guó)明末清初著名的醫(yī)學(xué)家，其著作《傅青主女科》是一本臨床實(shí)用價(jià)值很高的婦科典籍。崩漏屬婦科急癥之一，傅氏在崩漏一門中，有按癥狀分類的，如血崩昏暗；有按年齡分類的，如老婦血崩、少婦血崩；有按病因分類的，如交感出血、郁結(jié)血崩、閃跌血崩、血海太熱血崩。他認(rèn)為血崩的病因有外傷因素，如“交感”“閃跌”；有情志因素，如“郁結(jié)”，原文還提到“婦人有懷抱甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者”；有內(nèi)因，如血海太熱；有年齡體質(zhì)的因素，如“年老”“少婦”，而且從傅氏安排的順序來(lái)看，把昏暗血崩放在第一位，可能是因?yàn)檫@種血崩起病突然，最易死亡，故首先提出，從而顯示其重要性，而把血海太熱血崩放在最后，是因?yàn)楸静〔〕梯^長(zhǎng)，治療周期也比其他的血崩長(zhǎng)，而且病情也不如其他六種緊急，故放在最后論述。本文對(duì)該書(shū)崩漏一癥[1]進(jìn)行梳理，探討如下。

1 分型論治

1.1 血崩昏暗：這種血崩是由于某種原因所致，血崩突至而致兩目黑暗，不省人事，世人誤以為是實(shí)火，很多醫(yī)家誤用止崩收澀之法，但傅氏認(rèn)為此乃血虛，陰不斂陽(yáng)而產(chǎn)生虛火，治法上提出“必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，治療原則提出補(bǔ)血以治其源，補(bǔ)氣以生血，補(bǔ)火以防血凝而不能速生，方用固本止崩湯，藥用熟地、當(dāng)歸填精補(bǔ)血，白術(shù)、黃芪、人參健脾益氣以生血固血，黑姜以溫經(jīng)止血，若已病數(shù)日，病人大虛，不可遂用此方，恐氣將脫不能受峻補(bǔ)，遵“少火生氣”之意，緩緩補(bǔ)之，《醫(yī)貫》云“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固，無(wú)形自能生有形也”，急則補(bǔ)氣為先，如果尚存一息正氣，用人參三錢沖貫眾炭末一錢服之，補(bǔ)氣止血為主，待好轉(zhuǎn)后再服上方加貫眾炭末一錢；正氣大虛，服黃酒以通行十二經(jīng)，振奮經(jīng)氣，活血以行氣，加貫眾炭末涼血止血，待氣復(fù)，再用黨參易人參，緩緩補(bǔ)氣。

1.2 年老血崩：癥狀與血崩昏暗相同，但與前癥差別是本癥是在體質(zhì)速虛的前提下造成的。原文提出年老，暗指患者素體虛弱，不若血崩昏暗，素體本不虛，而因某些因素導(dǎo)致大出血，所以要急固其血，并未講后期長(zhǎng)期調(diào)養(yǎng)，而年老血崩的治法，先是急則治其標(biāo)，先服四劑以止血，后增入補(bǔ)精之劑以補(bǔ)身體的虛弱。本癥因素體陰虛，同時(shí)房事不節(jié)而使血溢脈外，急性期遵前法，用黃芪以補(bǔ)氣，用當(dāng)歸補(bǔ)血，用三七根末收斂止血，用桑葉滋陰，從用藥來(lái)看，補(bǔ)氣血之力不如前癥，說(shuō)明本癥不如前癥重，慢性期加入白術(shù)、山藥健脾補(bǔ)氣滋陰，熟地、麥冬補(bǔ)腎填精、滋陰養(yǎng)血，五味子益氣生津，補(bǔ)腎寧心。后文眉批補(bǔ)充了，遺孀常因無(wú)性生活而氣機(jī)郁滯，郁而化火迫血妄行，加杭芍炭養(yǎng)血柔肝止血，少加貫眾炭涼血止血。

1.3 少婦血崩：方后指出本癥的病因是氣虛，因婦人懷孕本就氣血不足，而又因行房不慎，則氣虛益甚，無(wú)法固攝胎兒，導(dǎo)致下血，方用固氣湯，方中用四君子湯以健脾補(bǔ)氣，山茱萸、熟地、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血，杜仲補(bǔ)腎安胎，五味子、遠(yuǎn)志交通心腎以安神，而且傅氏指出本病在治療期間不可行房事。

1.4 交感血崩：本病特點(diǎn)是每次交合則流血不止，雖不如血崩出血量大，但病情遷延不愈，病程較長(zhǎng)。傅氏認(rèn)為此病為新精逼迫精血縮入子宮，與其結(jié)合同化為血，下次交合時(shí)新精引動(dòng)舊精，相感而召出血，原書(shū)指出“治法須通其胞胎之氣，引舊日之集精外出，而益之以補(bǔ)氣補(bǔ)精之藥，則血管之傷可以補(bǔ)完矣。”其實(shí)此說(shuō)有些錯(cuò)誤，例如他提出舊日之精留于胞宮等觀點(diǎn)，其實(shí)傅氏在這里想說(shuō)的是體內(nèi)有邪氣伏留在身體，由后方中可知是濕邪，并且病人素體就氣血兩虛，此時(shí)再受到外界因素引動(dòng)，從而下血，方用引精止血湯，參、術(shù)補(bǔ)氣，地、萸補(bǔ)精，四藥同用以扶正，茯苓、車前利水滲濕，黃柏在原文中提到“引夙精出于血管之外”，筆者認(rèn)為夙精即是濕熱，原文又提到“芥穗引敗血出于血管之內(nèi)”，筆者認(rèn)為取風(fēng)能勝濕之意，采用荊芥穗祛風(fēng)除濕，此四味藥用來(lái)祛邪，在加入黑姜收斂止血以治標(biāo)，同時(shí)也提到了在服藥期間不宜同房。

1.5 郁結(jié)血崩：病因肝氣不舒，氣郁化火，火破血妄行導(dǎo)致下血，治法以解郁平肝為主，方用平肝開(kāi)郁止血湯，方中白芍平肝，柴胡開(kāi)郁，白術(shù)利腰臍之氣，使氣血恢復(fù)正常的運(yùn)行，荊芥引血?dú)w經(jīng)，丹皮清骨髓之熱，生地清臟腑之熱，當(dāng)歸補(bǔ)血，三七活血止血，原按“此方入貫眾炭三錢更妙”，增強(qiáng)止血之力。

1.6 閃跌血崩：病因多為跌落、閃挫，以致惡血下流，如血崩狀，這是由外傷導(dǎo)致的出血。此時(shí)不能按正常治療血崩的方法來(lái)治，多有痛處固定不移，刺痛拒按，病程日久，可致面色萎黃，肌膚甲錯(cuò)，此為瘀血為病，這時(shí)不能用補(bǔ)益固澀之品，否則瘀血停滯不去，新血不生，痛無(wú)止時(shí)，采用行血祛瘀、活血止痛的治法，使血止而愈，方用逐瘀止血湯，藥用生地、丹皮，一清臟腑之熱，一清骨髓之熱，涼血活血，龜甲、芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁、大黃、枳殼在活血之中佐以下滯之品，行氣導(dǎo)滯。

1.7 血海太熱血崩：病因其人素有血熱，而行房之時(shí)，君相火動(dòng)，以致兩熱相感，使肝不能藏血，脾不能統(tǒng)血，故發(fā)生崩漏，一般病程較長(zhǎng)，治療周期也長(zhǎng)，故選用丸劑，治法用滋陰降火，清血海以調(diào)和子宮，使火去而子宮和，方用清海丸，其中地黃補(bǔ)精，白術(shù)利腰臍間氣，山藥衛(wèi)沖脈，干桑葉滋胃之陰又有收斂之妙，龍骨鎮(zhèn)心安神，收斂固澀，使此方補(bǔ)陰而無(wú)浮動(dòng)之慮，丹皮、地骨皮清熱涼血，白芍可以柔肝養(yǎng)陰，選用北五味、麥冬肉、元參、沙參、石斛甘寒養(yǎng)陰生津之品，而不用苦寒清熱之品，以達(dá)到縮血而無(wú)寒涼之苦。本方清補(bǔ)并施，遵循于補(bǔ)陰之中行止崩之法的原則，而且因本病病程一般較長(zhǎng)，治療需要很長(zhǎng)時(shí)間，故采用丸藥以緩緩圖之。

2 治法述要

2.1 于補(bǔ)陰之中行止崩之法：傅氏認(rèn)為“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，對(duì)于崩漏的病人，不能一味的止血，因?yàn)椴∪吮旧砭鸵呀?jīng)失血過(guò)多，此時(shí)要注重補(bǔ)氣以生血，兼以補(bǔ)血涼血，而且血少陰虛，易生虛火，火易擾動(dòng)血室加重出血，此時(shí)更要養(yǎng)陰清熱，以補(bǔ)氣補(bǔ)血、養(yǎng)陰清熱為大法，再少佐收斂固澀之品，方能達(dá)到止崩之效。

2.2 節(jié)制房事：在七種血崩中有四種血崩與房事有關(guān)，其中包括年老血崩、少婦血崩、交感出血、血海太熱血崩。在當(dāng)時(shí)封建思想禁錮下能提出這個(gè)觀點(diǎn)是很了不起的，而且他認(rèn)為房事不節(jié)是引起血崩的一個(gè)重要的原因，如年老血崩中指出：“人以為老婦之虛耳，誰(shuí)知是不慎房幃之故乎？”“倘興酣浪戰(zhàn)，亦如少年之好合，鮮不血室大開(kāi)，崩決而墜矣。”又如交感出血中提出“婦人有一交合則流血不止者，雖不至于血崩之甚，而終年累月不得愈，未免血?dú)鈨蓚?，久則恐有血枯經(jīng)閉之憂。此等之病，成于經(jīng)水正來(lái)之時(shí)交合，精沖血管也”，也認(rèn)為房事是引起血崩的一大因素。在血海太熱血崩中指出“凡血崩癥，最宜絕欲避房”，他提出在治療期間及平時(shí)要節(jié)制房事，這對(duì)本病的治療與預(yù)防有極大的意義。

2.3 反對(duì)純用收斂止血之劑，重視補(bǔ)氣以生血：傅氏認(rèn)為“若不急補(bǔ)其氣以生血，而先補(bǔ)其血而遺氣，則有形之血，恐不能遽生，而無(wú)形之氣，必且至盡散，此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也”，提出了補(bǔ)氣生血的重要性，同時(shí)少佐黑姜引血?dú)w經(jīng)，補(bǔ)中又有收斂之妙。在治少婦血崩中提出固氣兼補(bǔ)血，使“已去之血可以速生，將脫之血可以盡攝”。在血海太熱血崩中提出“倘不揣其本而齊其末，徒以發(fā)灰、白礬，黃連炭、五倍子等藥末，以外治其幽隱之處，則恐愈澀而愈流，終必至於敗亡也”。提醒我們不要純用收斂止血之劑。

2.4 重視調(diào)補(bǔ)脾腎：傅氏重視健脾益氣、滋陰補(bǔ)腎，在七種血崩中，有固本止崩湯、加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯、固氣湯、引精止血湯、清海丸五方，均用白術(shù)配熟地，脾腎雙補(bǔ)，另外兩方，開(kāi)郁止血湯用白術(shù)配生地，而閃跌血崩嚴(yán)格意義上不屬于血崩，沒(méi)有白術(shù)和地黃的配伍。故此可以看出，傅氏在治療血崩時(shí)重視調(diào)補(bǔ)脾腎。

3 用藥特色

在七個(gè)治療血崩的方中，有固本止崩湯、加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯、開(kāi)郁止血湯這三張方加入貫眾炭末，以涼血疏肝、收斂止血，他對(duì)此藥評(píng)價(jià)甚高，如“無(wú)不見(jiàn)效”“極效”“更妙”之語(yǔ)，實(shí)為其臨證心得。黑姜即炮姜，具有溫經(jīng)止血的功效，在固本止崩湯、引精止血湯中都有使用，書(shū)中指出“黑姜引血?dú)w經(jīng)，是補(bǔ)中又有收斂之妙”，而且可防“單補(bǔ)血而不補(bǔ)火，則血又必凝滯”之弊，炒黑可以入血，黑又可以止血，黑姜既能引血?dú)w經(jīng)又能溫經(jīng)止血，還可以防止血寒凝滯，也是其用藥的一大特色。白術(shù)在原書(shū)中提到“以利腰臍間氣”，在七個(gè)治血崩的方中，除了逐瘀止血湯沒(méi)用白術(shù)，余下六方均用了白術(shù)，白術(shù)可以健脾益氣，可以利腰臍間氣，一方面可以使氣迅速固守中焦，另一方面可以使補(bǔ)血而不滯血，不至于純補(bǔ)氣而滯而不行。熟地與山萸肉的配伍，在原書(shū)解釋為“地萸以補(bǔ)精”，可見(jiàn)地萸是傅氏常用的補(bǔ)腎精的藥對(duì)。書(shū)中在固本止崩湯、加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯、固氣湯、引精止血湯、清海丸這五個(gè)方中，均用了白術(shù)與熟地的配伍，白術(shù)健脾益氣，熟地補(bǔ)腎填精，可見(jiàn)傅氏在治療血崩的時(shí)候注重脾腎同治、氣血雙補(bǔ)。