胡文秀 馮 波 陸定其 王新昌

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

干燥綜合征是一個(gè)主要累及外分泌腺的以高度淋巴細(xì)胞浸潤為病理特點(diǎn)的慢性炎癥性自身免疫性疾病，臨床以唾液腺和淚腺受侵犯為主，此外亦可累及其它外分泌腺及腺體外器官，導(dǎo)致多臟器多系統(tǒng)損害，其臨床表現(xiàn)多樣，以口干、眼干等干燥癥狀為主，常伴有乏力、低熱、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛等不適。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)一般采用替代和對(duì)癥療法，目前無根治辦法。干燥綜合征歸屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，中醫(yī)通過辨證治療取得良好的療效，臨床辨證以陰虛、氣虛、血瘀等證候因素多見，但也不乏濕熱、寒濕、痰濁等痰濕內(nèi)阻的證型。筆者認(rèn)為，該病盡管以干燥為主要臨床表現(xiàn)，卻與濕邪有著密切關(guān)系，故試從濕論治之。

1 “從濕治燥”溯源

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“燥勝則干”，劉完素提出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，燥邪致病以津液虧少甚至枯涸，不能正常濡養(yǎng)臟腑組織為特點(diǎn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤霸镎咤χ?，故臨床上多以滋陰潤燥為要，重在養(yǎng)陰生津、驅(qū)除燥熱以使津液增盈。但津液的正常敷布，不僅要求津液充足，更依賴于正常運(yùn)行的輸布機(jī)制。若氣行乏力，或氣機(jī)由于各種原因受阻遏而失其通暢，導(dǎo)致津液輸布不利，亦可使燥邪內(nèi)生，即葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“燥為干澀不通之疾?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》載“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也”，用辛散之藥開發(fā)腠理、疏通氣機(jī)以“潤之”“致津液”，正是針對(duì)氣機(jī)不暢、津液輸布受阻導(dǎo)致燥邪內(nèi)生這一病機(jī)所采取的治“燥”之法?？梢娫镄叭粢蚪蛞狠敳际茏瓒?，只須恢復(fù)其正常輸布，則燥象自除。而濕邪因其自身特點(diǎn)，對(duì)津液輸布具有十分重要的影響，因而其與燥邪之間也存在密切關(guān)聯(lián)。對(duì)此，清代名醫(yī)石壽棠有其獨(dú)到見解“燥郁則不能行水而又化濕，濕郁則不能布津而又化燥”，認(rèn)為“濕”“燥”二者可轉(zhuǎn)化相兼，故“因燥化濕者，當(dāng)以治燥為本，治濕兼之；因濕化燥者，則以治濕為本，治燥兼之”?！秱摗け嫣柌∶}證并治》之“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”條文中，以通利小便、健脾祛濕、溫陽化氣之法治“消渴”；李東垣以升陽益胃湯治療脾胃氣虛所致“怠惰嗜臥，四肢不收……濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味”，通過補(bǔ)益脾胃，祛風(fēng)除濕而治“舌干、食無味”等，皆是通過健脾祛濕，使津液恢復(fù)正常輸布以治燥癥。臨床上亦有不少醫(yī)家從“治濕以潤燥”的思路治療此病，如路志正[1]認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、津液不布是引起干燥綜合征的病因之一，臨床常選用三仁湯、藿樸夏苓湯或黃芩滑石湯加減以清利濕熱；蘇勵(lì)[2]將干燥綜合征歸納為四個(gè)基本證型，其中就包含濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，提出“不通則干”作為干燥綜合征病機(jī)之一?？v觀臨床醫(yī)家多從陰虛、氣虛、血瘀或燥熱的角度辨治此病，“濕邪致燥”的病機(jī)易被忽略，故今試淺析之，以期引起重視。

2 濕性黏滯，阻遏氣機(jī)而生燥

2.1 病機(jī)分析：“黏”為“黏膩”，吳瑭在其論著《溫病條辨·上焦篇》中談及濕邪，認(rèn)為“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已”；“滯”為“停滯”，正是由于濕性黏膩的特性，使之容易停滯體內(nèi)，阻遏氣機(jī)。人體臟腑組織的正常運(yùn)作離不開津液的濡潤和營養(yǎng)，而津液的布散有賴于氣的推動(dòng)與氣化作用，氣能行津，元代王履云“氣行則水行，氣滯則水滯”，一旦濕邪內(nèi)生，以其黏膩特性而壅滯于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，必使氣機(jī)不暢，津液輸布失常，一方面令水液停滯，聚濕成痰，另一方面導(dǎo)致津液無法正常敷布以濡養(yǎng)臟腑組織，從而產(chǎn)生干燥諸癥?！鹅`樞》有言“津液隨氣上行，熏膚澤毛而注于空竅也”，津不上承則出現(xiàn)眼睛干澀、口鼻干燥等癥狀；又言“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，當(dāng)津液無法布散于體表以滋養(yǎng)皮膚時(shí)，則導(dǎo)致皮膚干燥。濕邪留滯于關(guān)節(jié)則導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛腫脹，停留于肌肉則肢體困重酸痛，停滯于皮膚則可出現(xiàn)紅斑、皮疹等。此外，由于濕邪黏滯的特性，他邪易附著其上，其中以熱邪、寒邪尤為明顯，加之濕邪郁久亦可化熱，故臨床常以濕熱、寒濕并見。熱邪傷津，可使津液進(jìn)一步虧損；寒性凝滯，則令氣機(jī)愈受阻遏。二者均可使干燥的癥狀進(jìn)一步加重，病機(jī)與癥狀也更為復(fù)雜，臨床須辨證分治。

2.2 臨床應(yīng)用：基于上述病機(jī)，臨床醫(yī)家通過祛濕理氣，在治療干燥綜合征方面取得良好效果。國醫(yī)大師盧芳[3]以加味平胃散加減治療干燥綜合征，通過理氣燥濕取得明顯療效；曹煒[4]以芩連平胃散為基本方加減治療燥痹辨證為脾胃濕熱者32例，總有效率達(dá)96.88%；呂文增[5]以三仁湯治療此病辨證為濕熱遏阻者，共80例，其中顯效52例，有效24例，總有效率95%。通過祛除濕邪，使氣機(jī)恢復(fù)通暢，津液得以正常輸布，可有效緩解干燥諸癥。諸如此類辨為濕盛氣滯型的患者，臨床上除有口眼干燥等津液濡養(yǎng)不足的表現(xiàn)之外，還常兼有關(guān)節(jié)腫痛重著，或腹脹滿，或胃脘痞悶、惡心、納差，或大便黏膩不爽，或婦女黃白帶下，或皮膚濕疹等不適，舌脈象上多見舌質(zhì)淡紅、苔膩或滑，脈弦滑或濡細(xì)等。治以祛濕行氣為要，臨床上可運(yùn)用陳皮、厚樸、木香、砂仁等燥濕理氣之品。若兼熱邪，可配伍澤瀉、豬苓、滑石清熱利濕；寒濕者則加用半夏、草果、吳茱萸以溫散寒痰，或干姜、桂枝等溫陽化氣之品。但亦須防燥濕過度傷及津液，使干燥更甚，可酌情加用玉竹、麥冬、石斛等清補(bǔ)之品，既可養(yǎng)陰生津，又避免過于滋膩而助濕。

3 濕傷脾，脾運(yùn)化失司而生燥

3.1 病機(jī)分析：脾喜燥惡濕，《素問·宣明五氣論》云“脾惡濕”，《證類本草·卷十》亦指出“脾惡濕，濕則濡而困，困則不能制水”，可見濕邪最易傷及脾土，其中尤以傷脾陽為甚，因濕為陰邪，易傷陽氣，正如葉天士《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞匪裕骸皾駝賱t陽微?！倍⒅鬟\(yùn)化，《素問·經(jīng)脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，故當(dāng)脾臟為濕邪所困，脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水液水谷不能正常轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)時(shí)，便會(huì)變生水濕痰濁，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致氣化不利，津液輸布失常而生燥邪。且脾乃氣血化生之源，水谷精微經(jīng)由脾臟之運(yùn)化生成氣血津液以滋養(yǎng)全身臟腑組織，一旦脾土受困，運(yùn)化失司，不僅津液生成匱乏可使臟腑組織失其濡養(yǎng)而生燥邪，后天水谷精氣化源不足亦可導(dǎo)致氣虛無力行津，令濕邪更甚，從而進(jìn)一步妨礙脾臟對(duì)水液的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚醒裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！睗裥芭c脾虛互為因果，如此形成惡性循環(huán)，必使津液輸布障礙不斷加重，則燥邪愈甚。此外，氣虛亦可導(dǎo)致血液運(yùn)行乏力，血滯成瘀；津液生成匱乏則使血液黏稠而滯澀不暢，由此可形成氣虛血瘀及津虧血瘀之證。唐宗海《血證論》云“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，瘀血亦可阻遏氣機(jī)，造成津液輸布失常。由此可見，一旦脾土為濕邪所困，則可經(jīng)由各種不同機(jī)制造成津液輸布障礙，加之脾虛津液化源不足，必然導(dǎo)致臟腑組織失其濡養(yǎng)，燥邪內(nèi)生。

脾臟與干燥綜合征患者表現(xiàn)出來的多種癥狀存在密切關(guān)聯(lián)，亦可佐證其在干燥綜合征的發(fā)病與發(fā)展過程中所產(chǎn)生的影響?！秲?nèi)經(jīng)》中指出“脾在竅為口”“其榮唇也”“脾主涎”“連舌本，散舌下”，故當(dāng)脾臟受損，津液不能上承于口時(shí)，患者可出現(xiàn)口干口渴、嘴唇干燥、舌體干裂、唾液減少、味覺異常等不適；脾亦主升清，當(dāng)濕困脾土，清氣不能承載津液上輸以濡養(yǎng)目竅時(shí)，則導(dǎo)致患者眼睛干澀，即李東垣所謂“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅，今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”；土生金，脾為肺之母，肺主皮毛，亦主宣發(fā)，其在竅為鼻，當(dāng)脾氣虛弱導(dǎo)致肺氣不足，或因脾所化生津液不足以濡養(yǎng)肺臟，令其宣發(fā)水液功能失常時(shí)，可導(dǎo)致鼻竅或皮膚干燥，肺臟失養(yǎng)亦可出現(xiàn)干咳、氣短等肺氣不利的表現(xiàn)；《素問·太陰陽明論》云“脾之合肉也”“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”，故當(dāng)脾虛津液不足以濡養(yǎng)肌肉時(shí)，患者可出現(xiàn)四肢乏力或肌肉疼痛等癥狀；李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》言“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱”，指出脾胃虛弱，濕氣下流，郁而生熱，引發(fā)腎間陰火上沖，可導(dǎo)致“蒸蒸躁熱”，則患者可出現(xiàn)長期低熱之癥。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》言：“中焦亦并胃中……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！闭蚱⑴K在人體運(yùn)化水液以及化生氣血津液中所起的關(guān)鍵作用，才令易襲脾土之濕邪對(duì)津液輸布的影響，亦即對(duì)燥痹的發(fā)病具有非常之意義。

3.2 臨床應(yīng)用：臨床上，路志正[6]提出以“持中央，調(diào)升降”的調(diào)理脾胃之學(xué)術(shù)思想治療干燥綜合征，認(rèn)為顧護(hù)后天脾胃，使氣血津液運(yùn)行通暢以溉四旁，是治療燥痹的重要途徑；楊寧[7]認(rèn)為脾氣虧虛，脾失健運(yùn)是其主要病機(jī)，治以益氣健脾法為主；劉健[8]認(rèn)為此病多責(zé)之于脾胃虧虛，津液不布，治以健脾化濕，培土生金；李榮峰[9]則以東垣清燥湯健脾燥濕、升清行津治療此病……上述醫(yī)家均在臨床上取得良好療效。因脾虛濕困，患者常表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃αЬ?，少氣懶言，大便溏泄不爽，痰多口黏等，陽虛明顯者可有形寒肢冷，完谷不化或脘腹冷痛等不適，舌淡胖嫩、苔白膩或白滑，邊有齒痕，脈濡滑或沉弦。治療當(dāng)以健脾益氣祛濕為要，用藥上可運(yùn)用黨參、黃芪補(bǔ)脾益氣，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，大棗、甘草顧護(hù)脾胃，陳皮、砂仁理氣健脾等；陽虛者可加干姜、附子溫補(bǔ)脾陽；若濕郁生熱，可配伍薏苡仁、豬苓清熱利濕。另外，可酌情運(yùn)用升麻、柴胡等升陽之品助脾氣升清，令氣血津液上達(dá)頭目以滋養(yǎng)孔竅；若津液已傷，則須顧護(hù)津液，可適量增添生津養(yǎng)陰之品，但須防其滋膩礙脾之弊。

4 濕與燥的辯證關(guān)系論述

綜上可見，濕邪可經(jīng)由不同機(jī)制令津液輸布失常，導(dǎo)致燥邪內(nèi)生，形成濕燥并存之證型。濕邪導(dǎo)致干燥的病機(jī)雖不盡相同，但歸根結(jié)底，其病機(jī)不外有二：一為津液不達(dá)——濕邪直接阻遏氣機(jī)，或通過影響脾臟運(yùn)化功能，令津液輸布失常，導(dǎo)致臟腑組織濡養(yǎng)不足；二為津液不足——濕困脾土，導(dǎo)致氣化乏力，津液生成匱乏；或因濕郁化熱，熱邪傷津使津液虧損。

筆者認(rèn)為濕邪和干燥綜合征之間的關(guān)系，即濕邪與燥邪之間的辯證關(guān)系。二者處于對(duì)立的雙方，正如陰與陽，濕為陰，燥為陽。晚清醫(yī)家余國佩曾于《醫(yī)理》中指出：“陰陽之氣即燥濕之氣?！标栂庨L，陽長陰藏，二者互相對(duì)立，性質(zhì)相反，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“燥勝則干”“濕勝則濡泄”，“燥證”與“濕證”性質(zhì)相反，本是處于兩個(gè)極端，水火不容，但須知陰陽之間亦可相互轉(zhuǎn)化，正所謂“重陰必陽，重陽必陰”“寒極生熱，熱極生寒”，“濕”與“燥”之間是對(duì)立統(tǒng)一的辯證關(guān)系，由此可知濕極能生燥，燥極亦能生濕。濕邪經(jīng)由阻遏氣機(jī)妨礙津液輸布，或因傷及臟腑致其輸布或化生津液功能受損而令燥邪內(nèi)生；燥邪侵襲臟腑組織亦可使津液敷布受阻而聚水成濕——如燥邪傷肺可導(dǎo)致肺氣不利，宣發(fā)肅降功能失常，使水液停滯而生痰濕。石壽棠提出“燥濕為百病之綱”，余國佩亦認(rèn)為“萬病之源無非燥濕為本，化陰化陽為變”，二者皆認(rèn)為“燥”“濕”可相互轉(zhuǎn)化兼夾。此外，試想在人體津液總量恒定的前提下，一方濕聚為患，必有一方津液匱乏，二者同時(shí)存在，此消彼長，此亦為“濕”與“燥”對(duì)立統(tǒng)一的體現(xiàn)。

5 小結(jié)

關(guān)于干燥綜合征的中醫(yī)治療，無論從臟腑、三焦還是氣血津液的角度進(jìn)行辨證論治，最終都求達(dá)到津液布達(dá)以祛除干燥，既如此，便不可不對(duì)津液的產(chǎn)生及其輸布機(jī)制進(jìn)行探討。若津液生成不足，或責(zé)之于脾胃化生乏力；若津液輸布受阻，可能源于氣虛不能行津，或氣機(jī)受病理產(chǎn)物阻遏，升降出入失常，導(dǎo)致津液分布失衡而使燥邪內(nèi)生，最終形成痰濕瘀毒與干燥并存之證，而上述兩種病機(jī)均可由濕邪引起。故而無論從津液的生成或其輸布方面進(jìn)行討論，都會(huì)發(fā)現(xiàn)濕邪與干燥綜合征之間存在密切關(guān)聯(lián)，臨床上應(yīng)予以重視。