劉文瑜 丁 曉 齊向華

1 紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 紹興 312030

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250014

系統(tǒng)辨證脈學(xué)是齊向華教授經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐、融合古今脈學(xué)研究成果的基礎(chǔ)上，遵循系統(tǒng)論的基本原理和規(guī)律，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和物理學(xué)的基本原理，形成的具有獨(dú)到見解、容納多學(xué)科、涵蓋多層面的全新脈學(xué)體系[1]。包涵25對脈象要素，即左右、內(nèi)外、曲直、寒熱、清濁、厚薄、剛?cè)帷?dòng)靜、來去、長短、高深、浮沉、上下、粗細(xì)、斂散、怠駛、遲數(shù)、結(jié)代、強(qiáng)弱、稀稠、疾緩、滑澀、進(jìn)退、凸凹、枯榮要素。臨證診治疾病時(shí)，通過對脈象要素信息的提取將關(guān)聯(lián)度較高的脈象要素之間的層次遞進(jìn)關(guān)系分離出來，使“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”識(shí)脈與審脈系統(tǒng)體現(xiàn)出特有的系統(tǒng)性、辨證性、客觀性和全面性等特點(diǎn)[2]。

思慮本指正常的想法或思考，然一旦超過正常的限度，維持一定的時(shí)間，便成為思慮過度狀態(tài)，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》記有“思過度，而成斯焉”。思慮過度則氣機(jī)結(jié)滯，耗傷心脾，心神不安；氣機(jī)不行，化痰上擾；氣機(jī)郁滯，神氣不足，遂致夜不能寐。

1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)指導(dǎo)下思慮過度狀態(tài)失眠癥診斷

1.1 傳統(tǒng)分型診斷：《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第3版教材將“不寐”分為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證；結(jié)合系統(tǒng)辨證脈學(xué)，對傳統(tǒng)分型診斷指導(dǎo)。①肝火擾心證。臨床表現(xiàn)：不寐多夢，伴頭暈、頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，不思飲食，舌紅苔黃[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象：“動(dòng)”“短”“疾”“上”“熱”“沉”“澀”。②痰熱擾心證。臨床表現(xiàn)：心煩不寐，胸悶脘痞，伴頭重、目眩，舌偏紅、苔黃膩[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象：“滑”“澀”“短”“粗”“熱”“沉”。③心脾兩虛證。臨床表現(xiàn)：不易入睡，多夢易醒，伴頭暈?zāi)垦＃闹氲?，面色少華，舌淡苔薄[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象：“浮”“薄”“柔”“散”“弱”“怠”“進(jìn)少退多”“遲”。④心腎不交證。臨床表現(xiàn)：心煩不寐，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象：“細(xì)”“澀”“枯”“數(shù)”“熱”。⑤心膽氣虛證。臨床表現(xiàn)：虛煩不寐，觸事易驚，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡[3]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象：“薄”“弱”“細(xì)”“沉”“動(dòng)”“遲”。

1.2 病機(jī)診斷：失眠癥傳統(tǒng)的病因病機(jī)主要有飲食不節(jié)致痰熱上擾、胃氣失和；情志失常致肝氣郁結(jié)化火擾動(dòng)心神；勞逸失調(diào)致心脾兩虛；病后體虛致心腎陰虛。思慮過度狀態(tài)失眠癥直接的病機(jī)為氣機(jī)結(jié)滯，其衍化病機(jī)主要有志意定持，過度關(guān)注；心脾兩傷，心神不安；氣機(jī)郁滯，痰熱上擾；氣機(jī)郁滯，神氣不足[4]。思慮過度狀態(tài)下不同病機(jī)導(dǎo)致失眠癥可以通過脈象要素組成的模塊來表征。病機(jī)是疾病發(fā)展過程變化“流”，可以用脈象要素組成的模塊進(jìn)行表征[5]。整體脈象出現(xiàn)“動(dòng)”“短”“澀”，表征思慮過度狀態(tài)。“動(dòng)”脈象要素指脈勢的澀滯感，脈搏起伏過程中脈搏諧振波增多而雜亂，此為古人所說的脈“結(jié)滯”；“短”要素表征患者工作思想壓力大、生活艱辛或憂愁某些事件，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，則脈搏軸向搏動(dòng)的傳導(dǎo)和血液向前運(yùn)行的距離縮短；“澀”要素指血流的滯澀不暢，血液運(yùn)行不利而產(chǎn)生血瘀，血液中有形成分之間的摩擦力加大所致[1]。

在整體脈象的基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)“細(xì)”“直”要素，則提示志意定持，過度關(guān)注；“直”要素表明腦海中經(jīng)常不自覺的出現(xiàn)某種思想，甚至是不現(xiàn)實(shí)的想法，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性思維，脈象多表現(xiàn)為右手關(guān)、尺脈的周向擴(kuò)張幅度的減小顯示出“挺直”的特征，稱之為“志意持定脈”；“細(xì)”要素表征患者對所關(guān)心事物的過度關(guān)注，過度關(guān)注時(shí)間持久或程度非常嚴(yán)重，診者在輕觸脈搏時(shí)會(huì)感覺到一條直線縱穿于脈管壁上，稱為“過度關(guān)注脈”[6]。如出現(xiàn)“稀”“弱”脈象要素，則表征思慮過度，心脾兩虛；“稀”要素表征思慮傷脾，運(yùn)化吸收不利，血液中精微物質(zhì)減少，故脈??；“弱”要素表征思傷氣機(jī)，氣虛不足，無力推動(dòng)血行，故脈弱[1]。如出現(xiàn)“上”“滑”“熱”要素，表征氣機(jī)郁滯，痰熱上擾；“上”要素代表性格急躁之人，思慮過度，氣機(jī)郁滯化火，火性炎上；“滑”要素表明氣機(jī)結(jié)滯，水液運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)?；瞪媱t脈呈滑象；“熱”要素表明患者思慮過度，氣結(jié)不行，化熱內(nèi)蘊(yùn)聚集，故脈呈熱象[1]。如出現(xiàn)“怠”“緩”“弱”要素，診斷為氣機(jī)郁滯，神氣不足，“怠”“緩”要素代表曲運(yùn)神機(jī)，耗傷心氣，心氣不足，血脈鼓動(dòng)血液運(yùn)行無力，出現(xiàn)脈搏起始段傳導(dǎo)和血流速度的緩慢；“弱”要素表明思慮過度，耗傷氣血，氣血虧虛，脈道充盈不利，血管內(nèi)壓力變小，脈象呈弱象[1]。

2 系統(tǒng)辨證脈學(xué)指導(dǎo)下思慮過度狀態(tài)失眠癥治療

齊教授認(rèn)為，思慮過度狀態(tài)的原發(fā)病機(jī)為氣機(jī)結(jié)滯，故散氣調(diào)神、解除致病之機(jī)當(dāng)為治療的首要任務(wù)?！督饏T要略》之半夏厚樸湯不僅直接作用于思慮過度狀態(tài)之氣結(jié)，而且對調(diào)節(jié)這種紊亂狀態(tài)下的不良心境也有很好的作用，是治療思慮過度心理紊亂狀態(tài)的最佳方劑。

思慮過度狀態(tài)失眠癥的原發(fā)病機(jī)，為思慮過度，氣機(jī)結(jié)滯，臨床表現(xiàn)有入睡困難，過度關(guān)注與自己身心相關(guān)聯(lián)的事物，總是懷疑自己得了某些疾病，系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：整體脈象短、動(dòng)、澀、內(nèi)屈，局部脈象細(xì)、斂、直；方用半夏厚樸湯加減治療。另外，在原發(fā)病機(jī)的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)衍化病機(jī)：①志意持定，過度關(guān)注：臨床表現(xiàn)為不寐、早醒，過度關(guān)注某些事物或自己的不適癥狀，無故多思，機(jī)械呆板；系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：在整體脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)細(xì)、直要素，治療可在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上加用麻黃、生姜、羚羊粉、五加皮等消志減意。②心脾兩傷，心神不安：臨床表現(xiàn)入睡困難，四肢倦怠，伴有頭暈?zāi)垦＃嫔偃A；系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：在整體脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)稀、弱要素，治療可在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上加用健脾養(yǎng)心的藥物，如白術(shù)、陳皮、柏子仁等。③氣機(jī)郁滯，痰熱上擾：臨床表現(xiàn)為不寐心煩，胸膈痞悶，伴有頭昏、目眩等；系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：在整體脈象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上、熱、滑要素，治療亦在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上加用清化痰熱的藥物，如黃連、竹茹等。④氣機(jī)郁滯，神氣不足：臨床表現(xiàn)為不寐、健忘，表情淡漠，肢體倦??；系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象特征：在整體脈象的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)怠、緩、弱要素，治療可用半夏厚樸湯合歸脾湯加減以調(diào)暢氣機(jī)，補(bǔ)養(yǎng)心血。

3 驗(yàn)案舉隅

王某某，男，46歲。主訴：反復(fù)眠差、心煩2年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者2年前因生意失敗后出現(xiàn)心煩、夜間睡眠差，入睡困難，易醒，醒后難以再入睡，呈間斷性，曾服用“賽樂特、黛力新”等治療，初效可；1月前患者感睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，伴有頸肩部酸脹不適，時(shí)感頭昏、胸悶不適，噯氣后稍舒，自感記憶力下降，口干、口苦，小便偏黃，大便黏膩不爽；查體：神清，精神軟，面色萎黃，心肺無殊，雙下肢凹陷性浮腫，病理征陰性。舌象：舌紅苔黃；系統(tǒng)辨證脈象、脈體要素：脈直、上、細(xì)，上熱下寒；脈管要素：薄，剛，斂；脈搏波要素：動(dòng)（思慮過度，肝郁不舒），來疾去徐，高太過深不及，駛，數(shù)；血流要素：疾，稠濁而澀，進(jìn)多退少，左尺枯，寸關(guān)強(qiáng)，尺弱。中醫(yī)診斷：不寐（思慮過度，氣機(jī)郁滯）；西醫(yī)診斷：失眠癥。處方以半夏厚樸湯加減：茯神、天麻、香附、沙參各20g，厚樸、防風(fēng)、制遠(yuǎn)志、川芎各12g，清半夏9g，蘇葉、當(dāng)歸各15g，麥冬30g。7劑。后患者自訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，頭昏、胸悶、口干諸癥狀減輕，繼服上方。

按：患者中年男性，脈管壁薄并左尺枯，為先天陰精虧虛體質(zhì)；脈直、動(dòng)、細(xì)、斂，脈管上漂浮一層極細(xì)極密的振動(dòng)波，表征患者平素愛思慮個(gè)性，遇事不能自己化解，心理敏感；來疾去徐，疾，表征患者性情急躁。在以上體質(zhì)及個(gè)性特點(diǎn)基礎(chǔ)上，患者遇事若不能滿足自己的需求，或多思多慮，生悶氣且隱忍不發(fā)，氣郁，并隨急躁之個(gè)性逆于上，瘀滯上焦胸陽，發(fā)為胸悶、頭昏，頸肩部肌肉酸脹疼痛。氣機(jī)瘀滯上焦，下焦氣血相對不足，故而上下肢輕度凹陷性水腫，腰部酸疼，自覺發(fā)涼。氣機(jī)郁滯導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)瘀滯，脈絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為諸癥。舌脈俱為佐證?；颊叩陌l(fā)病及癥狀的持續(xù)，是形神相合而發(fā)病，治療疾病的出發(fā)點(diǎn)，當(dāng)分清疾病的標(biāo)本虛實(shí)論治。該患者陰虛、思慮敏感個(gè)性為本，氣機(jī)紊亂、郁滯為標(biāo)，治療當(dāng)從解思定慮、養(yǎng)陰潤燥為主，兼顧通絡(luò)調(diào)暢氣機(jī)。故半夏厚樸湯加麥冬、沙參為主，加香附、川芎、天麻、當(dāng)歸等兼顧衍生證候。