及 孟 惠 慧

呂志杰是河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。為全國(guó)第六批名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師(海南)，創(chuàng)建海南省中醫(yī)院呂志杰仲景醫(yī)學(xué)研究室。呂教授從事臨床、教學(xué)40余年，潛心仲景醫(yī)學(xué)研究，著作頗豐，享譽(yù)海內(nèi)外。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，現(xiàn)舉呂教授驗(yàn)案2例，以求索呂教授應(yīng)用酸棗仁湯的經(jīng)驗(yàn)與心法。

1 酸棗仁湯原方驗(yàn)案

劉某某，女，54歲，?？谑腥?。2020年3月31日初診?；颊哂?9歲斷經(jīng)。在6年前出現(xiàn)夜間睡眠不佳，逐年加重，入睡困難，睡后易醒，難以入睡，伴有氣短，心煩，平時(shí)易緊張、頭痛。食欲尚可，二便正常。舌嫩偏紅、略有齒痕、少苔，脈沉細(xì)略澀。四診合參，為典型的酸棗仁湯證，故以原方治之。處方：酸棗仁(炒打碎)60 g，川芎10 g，知母15 g，茯苓15 g，茯神15 g，炙甘草10 g。7劑，日1劑，水煎2遍合計(jì)約400 ml，分日3次溫服。

4月7日復(fù)診：服上方7劑后，失眠明顯改善，入睡較快，能睡5 h，氣短、心煩、頭痛亦改善。脈沉略弦，舌質(zhì)偏紅、少苔。方以中病，守方7劑。

4月14日三診：繼服上方后，失眠進(jìn)一步改善，能睡約6 h，晚上睡好了，白天氣短、頭痛亦消失。再守方7劑，一劑分2 d服用，以鞏固療效。

按：古今醫(yī)家善用經(jīng)方者，“其效若神”。酸棗仁湯治失眠，不足為奇，而奇在辨證準(zhǔn)確，方藥之劑量得當(dāng)。本案患者之脈診、舌象，顯然是虛證，以陰血虛為主；問診之主訴失眠，其病位主要在心。故以酸棗仁湯治之而佳。方中之君藥“酸棗仁二升”。據(jù)研究，漢代的一升，現(xiàn)今可折合成近100 g。張山雷認(rèn)為：漢唐藥劑，分量皆重，而大概以“古之三當(dāng)今之一”計(jì)算。故現(xiàn)代一般可用漢代劑量的三分之一。呂教授處方中酸棗仁用了60 g，分3次服，每次20 g，并不算大。需要說明，古(漢代)今度量衡之重量的考證結(jié)果不一，張氏之說外，還有7種不同的考證結(jié)果，詳見呂教授“經(jīng)方度量衡現(xiàn)代應(yīng)用考究”[1]。

2 酸棗仁湯加味驗(yàn)案

張某某，女，61歲，2017年12月13日初診。有高血壓病、冠心病史。失眠3年，偶發(fā)心悸，近2個(gè)月加重。夜半之后才能入睡，易醒。舌偏紅苔白，脈弦。治用酸棗仁湯加味。處方：炒酸棗仁30 g，知母10 g，川芎 5 g，茯苓10 g，茯神10 g，甘草10 g，山萸肉30 g，丹參15 g，當(dāng)歸10 g，蓮子芯5 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g。4劑，水煎服，日1劑。同時(shí)服柏子養(yǎng)心丸1盒。

12月17日二診：服用上方4劑后，失眠明顯改善，晚上11點(diǎn)可入睡，睡到清晨5～6點(diǎn)。脈沉弦緩，舌偏紅少苔。效不更方，守方再服7劑。不再用柏子養(yǎng)心丸。

12月27日三診：服上方7劑睡眠好，療效穩(wěn)定。脈沉弦緩偏細(xì)。補(bǔ)述：近兩年血壓最高160/110 mmHg，但一直未服降壓藥，近4個(gè)月因冠心病就診，才開始服降壓藥，今晨起6點(diǎn)服用坎地沙坦酯片、倍他樂克?，F(xiàn)在為下午4點(diǎn)多，血壓100/70 mmHg，血壓已偏低，告之停服降壓藥三四天后復(fù)診。再守上方4劑。

12月31日四診：服上方睡眠良好，療效穩(wěn)定。近3 d停服降壓藥，現(xiàn)在為上午10點(diǎn)半，血壓110/80 mmHg。囑其降壓藥改為每日半片。脈沉弦緩，舌偏暗紅、苔薄黃。繼守前方7劑。

2018年1月五診：服藥20多天以來(lái)，每夜睡眠都好，十分欣喜。睡眠好了，精神狀態(tài)、面部氣色等皆逐漸改善。降壓藥每日半粒，昨天與今天未服降壓藥，現(xiàn)血壓114/80 mmHg。觀察半月，若血壓始終正常，可停服之。勞累或進(jìn)食較多后仍發(fā)心悸，數(shù)秒鐘即過。繼續(xù)守原方加珍珠母20 g，以加強(qiáng)鎮(zhèn)心平肝之功。因每次不遠(yuǎn)百里就診，這次取14劑，隔日1劑，逐步減少，若睡眠好，血壓正常，可停藥了。

按：此案以酸棗仁為主方，加山萸肉輔助酸棗仁加強(qiáng)養(yǎng)肝血之功；加丹參與川芎相合，為現(xiàn)代名老中醫(yī)郭士魁創(chuàng)制的小冠心II號(hào)之方藥組合；加當(dāng)歸則具有和血之功(既養(yǎng)血，又活血，謂之和血)；加蓮子芯清心安神；加生龍骨、生牡蠣潛鎮(zhèn)安神。全方謹(jǐn)守《金匱要略》治肝虛之大法，即“肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦(焦苦為偏義復(fù)詞，義在“苦”?！敖埂笔菤?，“苦”是味。大意是說“少加點(diǎn)苦藥以清心中虛火[1])，益用甘味之藥調(diào)之”。并針對(duì)具體病機(jī)，適當(dāng)變通而立法處方選藥。方證相對(duì)，睡眠很快改善，且療效穩(wěn)定。患者失眠改善了，每夜睡個(gè)好覺，心身得到調(diào)養(yǎng)，精神愉快，自然心脈通暢，降壓藥減量了，血壓亦正常?，F(xiàn)代藥理研究：酸棗仁具有防治動(dòng)脈硬化、降血脂及降壓作用。研究還發(fā)現(xiàn)，不同劑量的酸棗仁總皂苷對(duì)原發(fā)性高血壓大鼠均有降壓作用，作用機(jī)制可能與酸棗仁抗心肌缺氧、 抗心肌缺血和調(diào)節(jié)血脂等功能協(xié)同作用有關(guān)[2]。這體現(xiàn)了治病求本的中醫(yī)治療原則。

3 隨診心得

3.1 酸棗仁湯方證辨析酸棗仁湯首載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，是治療心肝血虛失眠的名方。其成因?yàn)椤疤搫凇?，主癥是“虛煩不得眠”。以方測(cè)證，其病機(jī)是心肝血虛，因虛而心煩不得眠。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本神》曰： “肝藏血，血舍魂”。肝血充足得以涵養(yǎng)肝魂，魂寧則夜寐安穩(wěn)。若肝血不足，血不養(yǎng)心，則神魂不安，以致不寐?！毒霸廊珪げ幻隆氛f：“勞倦、思慮太過者，血液必耗亡，暗耗心血， 以致營(yíng)血之不足，神魂無(wú)主，所以不眠”[3]?！度驑O一病證方論·虛煩證治》解析虛煩說：“大抵陰虛生內(nèi)熱，陽(yáng)盛生外熱，外熱曰 燥，內(nèi)熱曰煩……其證內(nèi)煩，身不覺熱，頭目昏疼，口干咽燥，不渴，清清不寐，皆虛煩也”[4]。說明虛煩即有內(nèi)熱煎熬，甚則擾及心神。酸棗仁湯主癥特點(diǎn)為“虛煩不得眠”，癥見：夜不得眠則心中煩擾，或心悸、眩暈、口干等。

3.2 酸棗仁湯方藥解析方中酸棗之果肉味酸而仁味甘，甘益脾，酸補(bǔ)肝，酸棗仁湯用的是“棗仁”?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。中焦脾胃為氣血生化之源，脾虛得補(bǔ)，化生氣血，上濟(jì)于心，滋養(yǎng)于肝，故棗仁味甘，補(bǔ)脾即可益肝養(yǎng)心矣；川芎味辛以調(diào)肝氣；茯苓、甘草味甘而健脾寧心；知母苦寒以清虛熱。全方心肝脾之神魂意并治，以達(dá)到“不得眠”者安然入睡。

3.3 酸棗仁湯之“棗仁味甘”求索方中酸棗分為表皮內(nèi)之“肉”與核中之“仁”。《開寶本草》：“酸棗，陶(弘景)云醒睡，而《經(jīng)》云療不得眠，蓋其子肉味酸，食之使不思睡；核中仁服之療不得眠。正如麻黃湯發(fā)汗，根節(jié)止汗也”。朱丹溪說：“血不歸脾而睡眠不寧者，宜用此(棗仁)大補(bǔ)心脾，則血?dú)w脾而五藏安和，睡臥自寧”。醫(yī)者周知，歸脾湯可治心脾兩虛之失眠，方中酸棗仁味甘，歸脾而補(bǔ)脾養(yǎng)心以治失眠。呂教授特別指明：酸棗仁味甘入脾，脾得充養(yǎng)，則上濟(jì)于心，心神得養(yǎng)，“則虛煩不得眠”者可安然入睡矣。總之，酸棗仁味甘歸脾養(yǎng)脾益肝。不可誤認(rèn)為酸棗“仁”味酸。此外應(yīng)明確，酸棗仁生用與炒熟用，皆有補(bǔ)脾以益肝養(yǎng)心而治失眠功效?，F(xiàn)代藥理研究：酸棗仁生用與炒用皆有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用[5]?？上攵?，生棗仁煎煮之后，不就是熟酸棗仁嗎？

3.4 酸棗仁湯運(yùn)用原則2例驗(yàn)案體現(xiàn)了呂教授“用好經(jīng)方的4個(gè)境界”[6]之前兩個(gè)境界。首先是方證。“方證相對(duì)，應(yīng)用原方”。宋代林億等在《金匱要略方論·序》中說：“嘗以對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效若神?！边@就是說，只要患者的病情與仲景書所述的某個(gè)經(jīng)方所治證候相符合，原方應(yīng)用，無(wú)不神效。方證相對(duì)，方證對(duì)者，即用原方(包括原方之用藥、劑量、炮制法、煎服法等)，這是歷代名醫(yī)用好經(jīng)方的境界之一。本文案1患者，為主癥“虛煩不得眠”，但凡主癥為“虛勞虛煩不得眠”，辨證為心肝血虛，虛熱內(nèi)擾之而失眠，故用酸棗仁湯原方治療而取效。其次是“隨證加減，活用經(jīng)方”。仲景書諸方的學(xué)習(xí)有一個(gè)好的捷徑，就是掌握治療各類病證的主方及其加減變化規(guī)律。例如，治療太陽(yáng)病表虛證的主方桂枝湯，其加減變通規(guī)律，可歸納為4大類：一是桂枝湯變量方；二是桂枝湯加味方；三是桂枝湯加減方；四是桂枝湯與其他方合用方。由上可知，經(jīng)方加減之法，或藥量之加減，或藥物之加減，或兩者兼而有之。主證不變則主方主藥不變，可隨兼證不同，適當(dāng)加減治之。隨證加減，活用經(jīng)方，此乃仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之大經(jīng)大法，亦是歷代名醫(yī)用好經(jīng)方的境界之一。第二個(gè)驗(yàn)案即師法經(jīng)方酸棗仁湯，隨證加減治之而取效。