陳 瀛 周 杰 靳宗達(dá)

1 浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過程中的價(jià)值表現(xiàn)[1]。理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直被認(rèn)為是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)換機(jī)制的重要內(nèi)容[2]。2019年7月1日，浙江省醫(yī)療保障局和浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)了《浙江省省級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕8號）。在浙江省目前提供的6049項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革共涉及11類938項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格，其中價(jià)格提高879項(xiàng)，價(jià)格降低59項(xiàng)。本研究通過某省級中醫(yī)醫(yī)院2019年1月1日至2019年12月31日的實(shí)證數(shù)據(jù)分析，探索本次公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對省級中醫(yī)院的影響，為改進(jìn)本次公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，促進(jìn)公立醫(yī)院建立更加有效的協(xié)調(diào)發(fā)展新機(jī)制提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源：本研究使用某省級中醫(yī)醫(yī)院2019年1月1日至2019年12月31日的月度數(shù)據(jù)。納入的變量分為控制變量（執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)、實(shí)有床位、實(shí)際開放總床日數(shù)），醫(yī)療服務(wù)量（門急診人次、出院人次），醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療收入、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用），費(fèi)用結(jié)構(gòu)（醫(yī)療服務(wù)收入占比、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出），醫(yī)療質(zhì)量（住院患者院內(nèi)死亡率、院內(nèi)感染總發(fā)生率）5個(gè)維度。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法：間斷時(shí)間序列（ITS）是一種有效評價(jià)干預(yù)措施長期影響的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究[3]，它在綜合考慮事物原有發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，通過干預(yù)措施實(shí)施前后事物狀態(tài)的比較，來發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施的實(shí)施效果。本研究使用間斷時(shí)間序列模型分析浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對某省級中醫(yī)醫(yī)院的影響[4]。本研究建立利用間斷時(shí)間序列模型：Y=β0+β1·X1+β2·X2+β3·X3+εt。其中，Y為因變量，本研究中為醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量等評價(jià)指標(biāo)；β0為常數(shù)項(xiàng)，是起始階段Y的水平；X1為時(shí)間序列，X2表示觀測點(diǎn)所處的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策干預(yù)階段，X3表示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策干預(yù)后的時(shí)間序列；εt表示隨機(jī)誤差。β1為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策干預(yù)前Y的變化趨勢，β2為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策干預(yù)時(shí)Y的變化水平，β3為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策干預(yù)后Y的變化趨勢與干預(yù)前的差值，β1+β3為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后Y的變化趨勢。在部分因變量的研究中，引入執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)、實(shí)有床位、實(shí)際開放總床日數(shù)等變量作為控制變量。本研究使用STATA14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 對醫(yī)療服務(wù)量影響分析：分別以門急診人次、住院人次作為因變量，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)、實(shí)有床位和實(shí)際開放總床日數(shù)作為控制變量建立間斷時(shí)間序列回歸模型，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對門急診人次和出院人次的影響。研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對門急診人次的變化水平（P=0.323）和變化趨勢（P=0.387）均沒有影響；對出院人次數(shù)的變化水平（P=0.588）和變化趨勢（P=0.687）均沒有影響。

2.2 對醫(yī)療費(fèi)用影響分析：①以醫(yī)療收入作為因變量，門診人次和住院人次作為控制變量建立間斷時(shí)間序列回歸模型，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對醫(yī)療收入的影響。研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革時(shí)，醫(yī)療收入沒有顯著的水平變化（P=0.380）；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，醫(yī)療收入上漲幅度減緩（β3=-1198738，P＜0.1）。②以門診均次費(fèi)用作為因變量，門診人次作為控制變量建立間斷時(shí)間序列回歸模型，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對門診均次費(fèi)用的影響。研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對門診均次費(fèi)用的變化水平?jīng)]有影響（P=0.118），但改革后門診均次費(fèi)用變化趨勢由上升改為下降。③以住院均次費(fèi)用作為因變量，出院人次作為控制變量建立間斷時(shí)間序列回歸模型，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對住院均次費(fèi)用的影響。研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對住院均次費(fèi)用的變化水平（P=0.0.339）和變化趨勢（P=0.628）均沒有影響。

2.3 對費(fèi)用結(jié)構(gòu)影響分析：①以醫(yī)療服務(wù)收入占比作為因變量，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)、實(shí)有床位和實(shí)際開放總床日數(shù)作為控制變量建立間斷時(shí)間序列回歸模型，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對醫(yī)療服務(wù)收入占比的影響。研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對醫(yī)療服務(wù)收入占比的變化水平?jīng)]有影響（P=0.409），但改革后醫(yī)療服務(wù)收入占比的上升趨勢更大。②以百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（不含藥品和衛(wèi)生材料收入）作為因變量，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)、實(shí)有床位和實(shí)際開放總床日數(shù)作為控制變量建立間斷時(shí)間序列回歸模型，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出的影響。研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出變化水平?jīng)]有影響（P=0.599），但改革后百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出下降趨勢更大。

2.4 對醫(yī)療質(zhì)量影響分析：分別以住院患者院內(nèi)死亡率、院內(nèi)感染總發(fā)生率為因變量，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)、實(shí)有床位和實(shí)際開放總床日數(shù)為控制變量建立間斷時(shí)間序列回歸模型，分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對住院患者院內(nèi)死亡率和院內(nèi)感染總發(fā)生率的影響。研究表明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對院內(nèi)感染總發(fā)生率的變化水平?jīng)]有影響（P=0.255）。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，住院患者院內(nèi)死亡率有瞬時(shí)水平下降（β2=-0.0075319，P=0.007），但改革對住院患者院內(nèi)死亡率的變化趨勢沒有顯著影響（β3=0.0007706，P=0.240）。

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不會(huì)影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量：對于一般的商品，價(jià)格的變化會(huì)對需求量產(chǎn)生影響。但醫(yī)療服務(wù)屬于特殊商品，消費(fèi)者（患者）對于價(jià)格不敏感，即價(jià)格彈性很低，因此在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量沒有產(chǎn)生明顯改變。

3.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革起到一定的控費(fèi)作用：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革起到了一定的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲作用，表明政策達(dá)到了一定的實(shí)施效果，“嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用增長，確保醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加”的總量控制目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革降低的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價(jià)格，對遏制過度診療起到了一定作用，這可能是導(dǎo)致門診均次費(fèi)用降低的主要原因。

3.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革促進(jìn)了醫(yī)院轉(zhuǎn)變費(fèi)用結(jié)構(gòu)：醫(yī)改的目標(biāo)之一是轉(zhuǎn)變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，因此本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試圖通過價(jià)格杠桿扭轉(zhuǎn)機(jī)制，改變醫(yī)院行為。本研究表明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后醫(yī)療服務(wù)收入占比上升趨勢增大，說明醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加趨于合理，運(yùn)行機(jī)制更加優(yōu)化。百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（不含藥品和衛(wèi)生材料收入）下降趨勢更大，表明醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展態(tài)勢繼續(xù)向好，醫(yī)院收支平衡進(jìn)一步穩(wěn)定。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量沒有顯著影響：在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革控總量的前提下，存在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)不足的隱患。但本研究表明，住院患者院內(nèi)死亡率和院內(nèi)感染總發(fā)生率兩個(gè)變量在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后沒有產(chǎn)生顯著變化，因此有理由判定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量沒有產(chǎn)生顯著下降。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不是一次就能完成的，而是一個(gè)長期動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該相應(yīng)隨時(shí)做出調(diào)整，以準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。應(yīng)當(dāng)按照設(shè)置恰當(dāng)?shù)膯?dòng)條件和約束標(biāo)準(zhǔn)，定期開展調(diào)價(jià)評估，科學(xué)測算調(diào)價(jià)空間。

4.2 推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員人事薪酬改革：抓住這次改革窗口期，合理充分利用本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革騰出的空間，推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員人事薪酬改革，讓醫(yī)務(wù)人員薪酬更能體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)良性健康發(fā)展。