陸增生 吳黎艷 倪 偉 施維群

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 浙江 杭州 310015

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

脅痛是臨床上很常見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀，指兩側(cè)或一側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。施維群為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，長(zhǎng)期從事肝病的科研、臨床、教學(xué)等工作。門診經(jīng)常遇到正在服用乙型肝炎抗病毒藥物慢性乙型病毒性肝炎患者或乙型肝炎病毒攜帶者出現(xiàn)脅痛，因患者的血檢驗(yàn)結(jié)果正常，肝膽影像學(xué)正常，西醫(yī)往往束手無(wú)策。筆者作為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，隨師侍診發(fā)現(xiàn)施師治療此類患者每獲良效，特對(duì)其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期拋磚引玉。

1 病之樞機(jī)在肝膽

脅痛的病位在肝膽，與脾、胃、腎相關(guān)。右脅部為肝膽之所在，兩側(cè)脅部均為肝膽經(jīng)脈的循行部位?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛?！薄端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹?！薄端貑?wèn)·繆刺論篇》曰：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息?！薄秶?yán)氏濟(jì)生方》曰：“夫脅痛之病……多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟?！薄毒霸廊珪吩唬骸皟?nèi)傷虛損，脅肋疼痛者，凡房勞過(guò)度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然?！备文I精虛導(dǎo)致胸脅隱痛，同時(shí)提出脅痛與腎密切相關(guān)。《金匱翼》云：“肝虛者，肝陰虛也。陰虛則脈絀急，肝之脈貫隔布脅肋，陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”“房勞過(guò)度，腎氣虛弱，羸怯之人，胸脅之間，多有隱隱微痛，此腎虛不能納氣?！?/p>

2 治法重在疏肝解郁

肝主疏泄，性喜條達(dá)惡抑郁。脅痛的主要病因病機(jī)分為肝氣郁結(jié)、瘀血停著、肝膽濕熱、肝陰不足[1]。肝氣郁結(jié)是情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯而致痛；瘀血停著是氣郁導(dǎo)致血流不暢，瘀血停于脅絡(luò)而致脅痛；肝膽濕熱是外濕內(nèi)侵或脾虛痰濕內(nèi)生，氣郁化火，肝膽失其條達(dá)導(dǎo)致脅痛；肝陰不足是脈絡(luò)失養(yǎng)，肝臟失其升發(fā)疏泄所致脅痛。從上可知脅痛的主要病因病機(jī)在病初或病中都存在氣機(jī)郁滯，木克土，木旺則土衰。肝、脾、胃、腎所致脅痛均跟肝失疏泄有關(guān)，所以治療過(guò)程中疏肝理氣均需貫穿其中。

疏肝理氣以順應(yīng)肝臟條達(dá)之性，但在應(yīng)用中不能過(guò)用辛燥，以免化燥劫奪肝陰。施師臨床中遇肝氣郁結(jié)喜用柴胡、香附、枳殼、陳皮等破氣散結(jié)，常常聯(lián)用，同時(shí)加用白芍、甘草等酸甘化陰以養(yǎng)肝，以防過(guò)于發(fā)散，同時(shí)芍藥、甘草起降甲膽作用，甲膽一降，乙木自升，生化無(wú)窮。而瘀血停著、肝膽濕熱，肝陰不足等則用少量柴胡等疏肝藥物，一是疏肝理氣，二則引經(jīng)以達(dá)病所。

3 遣方用藥兼顧扶正

慢性乙型肝炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“疫毒”范疇，濕熱瘀毒久戀，久病必虛，在針對(duì)脅痛病因病機(jī)肝氣郁結(jié)，瘀血停著、肝膽濕熱、肝陰不足選方用藥的同時(shí)，根據(jù)本病遷延不愈，久病必虛的特點(diǎn)，注意顧護(hù)脾胃之氣，也順應(yīng)了“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“脾為后天之本”的理論。

施師平素常用小柴胡湯為基本方加減治療脅痛，隨證選用梅花、三七花、合歡花等花類藥，每每療效顯著。小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗組成，其中人參、甘草、大棗顧護(hù)脾胃之氣，辨證以肝氣郁結(jié)為主的用柴胡中量（6～10g）以疏肝理氣，黃芩、人參小量，加梅花、香附、陳皮等加強(qiáng)理氣；以肝膽濕熱為主的柴胡用大量（12～24g）以疏利肝膽、解熱，黃芩用大量，去人參，加用梔子、車前子、扯根菜等加強(qiáng)清熱利濕；對(duì)于瘀血停著為主，柴胡用中量（6～10g）疏肝行氣，引藥入經(jīng)，黃芩用小量，加用郁金、王不留行、三七花、紅花等破瘀散結(jié)；肝陰不足為主柴胡用小量（2～3g）以疏肝解郁，引藥入經(jīng)，黃芩用小量，加用生地、白芍、麥冬等加強(qiáng)養(yǎng)陰。如患者是慢性乙型肝炎合并脂肪肝，結(jié)合脂肪肝以痰濕為主的病機(jī)，常常加用膽南星、僵蠶、海藻化痰，茯苓、白術(shù)、薏苡仁、赤小豆健脾利濕；如合并食積的患者，常常合用山楂、神曲、連翹、雞內(nèi)金等消食化積；如合并明顯焦慮癥狀患者則合用合歡花、甘麥大棗湯等解郁安神。

4 病案舉隅

患者，男，42歲。2017年8月8日初診。6月前開始出現(xiàn)反復(fù)脅痛，刻見(jiàn)脅痛，脹痛為主，走竄不定，時(shí)有嘆息，胃納一般，睡眠一般，二便調(diào)，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑。曾于多家醫(yī)院就診，西醫(yī)院檢驗(yàn)檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，告知定期復(fù)查即可，曾外院就診，予柴胡疏肝散加減，初期顯效，后又恢復(fù)如初。細(xì)詢病史，患者15年前因乏力納差就診發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體陽(yáng)性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶662U/L,乙肝病毒DNA 4.78×107IU/ml，予護(hù)肝、普通干擾素抗病毒治療1年，肝功能正常，后病情穩(wěn)定。4年前再次因乏力納差查乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體陽(yáng)性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶169U/L,乙肝病毒DNA 2.5×105IU/ml，予恩替卡韋口服4天后改聚乙二醇干擾素α-2a抗病毒治療18個(gè)月，抗病毒治療4個(gè)月后乙肝病毒DNA＜1×103IU/ml，7個(gè)月后出現(xiàn)e抗原轉(zhuǎn)換，抗病毒18個(gè)月乙肝表面抗原滴度由1200.68IU/ml降到302.7IU/ml，后定期6個(gè)月復(fù)查1次，肝功能一直正常，最近一次復(fù)查，肝功能正常，乙肝病毒DNA 8.11×102IU/ml，甲胎蛋白正常，肝膽B(tài)超無(wú)殊。由于其父親因“乙肝肝硬化失代償”去世，患者非常擔(dān)心自己發(fā)展成肝硬化、肝癌。平素忌酒，喜進(jìn)食肉類食物，尤嗜野味。辨證：肝氣郁結(jié)，食積蘊(yùn)熱，治以疏肝理氣，消食和胃。柴胡、半夏、神曲、茯苓、枳實(shí)各9g，黨參、炙甘草、香附各6g，黃芩、梅花、連翹、麥芽各5g，生姜3g，炒山楂30g。水煎服，7劑。2017年8月15日二診，患者訴脅痛明顯減輕，胃納可，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦滑。予柴胡、半夏、黨參、枳實(shí)、神曲、茯苓各9g，黃芩、生姜各3g，炙甘草、香附各6g，梅花、連翹、麥芽各5g，炒山楂15g。水煎服，7劑。2017年8月22日三診，患者無(wú)脅痛，胃納可，舌淡、苔薄白，脈弦。予柴胡、炙甘草各6g，半夏、黨參、茯苓各9g，黃芩、生姜各3g。水煎服，7劑善后。后多次介紹朋友來(lái)就診，詢問(wèn)未再出現(xiàn)脅痛。問(wèn)施師為何肝氣郁結(jié)而前醫(yī)予柴胡疏肝散加減只短效，施師指出，《張氏醫(yī)通》曰飲食積滯可以導(dǎo)致脅痛惡寒熱，張景岳也認(rèn)為飲食勞倦引起脅痛是脾胃所傳。此患者出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，加上其父“肝硬化失代償”給其造成心理陰影，尚有喜食肥甘之品，食積影響氣機(jī)運(yùn)行，予疏肝理氣，消食和胃以達(dá)肝脾胃同治。并囑其節(jié)制飲食量，清淡飲食，告知慢性乙型肝炎堅(jiān)持定期復(fù)查，有問(wèn)題積極應(yīng)對(duì)，進(jìn)一步發(fā)展機(jī)率較小，加上脅痛緩解，故可取效而持久。

5 結(jié)語(yǔ)

脅痛之病名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·繆刺論》云：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息。”《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！蓖瑫r(shí)，《內(nèi)經(jīng)》中也有肱脅痛、季脅痛、胸脅痛及脅下痛的稱法[2]。脅痛中以無(wú)明顯肝臟炎癥活動(dòng)的慢性乙肝病毒感染患者尤為多見(jiàn)，此類患者肝功能正常，乙肝病毒控制良好，肝臟影像學(xué)檢查無(wú)殊，輾轉(zhuǎn)多處就醫(yī)無(wú)有效辦法。施師從“脅痛的病位在肝膽，與脾、胃、腎相關(guān)”入手，結(jié)合肝氣郁結(jié)、瘀血停著、肝膽濕熱、肝陰不足的主要病因病機(jī)，兼顧慢性乙型肝炎患者正虛毒戀的特點(diǎn)[3-5]，貫穿疏肝解郁原則，針對(duì)氣結(jié)、血瘀、濕熱、肝虛、脾虛、腎虛等進(jìn)行辨證施治，在用藥上根據(jù)不同情況選用不同劑量的柴胡、黃芩等藥，同時(shí)顧護(hù)正氣，故臨證每獲良效。