上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，200235) 徐海豐

糖尿病足[1]是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞，臨床主要表現(xiàn)為足部潰瘍及壞疽，是我國(guó)糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[2]。2015年國(guó)際糖尿病足相關(guān)指南指出，目前全世界有超過(guò)3.87億的糖尿病患者,并且患者數(shù)量逐年升高，而這些患者中約有25%會(huì)發(fā)生足部潰瘍[3]。因此對(duì)于糖尿病足的治療顯得尤為重要。中醫(yī)藥在糖尿病足的治療方面具有方法多樣、療效顯著以及副作用小的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病足的概況作一綜述。

病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病足是糖尿病合并下肢中小血管及微循環(huán)障礙、周?chē)窠?jīng)病變及機(jī)械性損傷和感染所致。中醫(yī)學(xué)自古將糖尿病足歸屬于“消渴”“脫疽”范疇。近年來(lái)，中醫(yī)主流思想認(rèn)為，糖尿病足主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛主要以陰虛和氣虛為主，標(biāo)實(shí)主要以氣滯、血瘀、寒凝、熱毒、痰濕為主。但也有許多醫(yī)家持有不同觀點(diǎn)。胡慶錦等[4]認(rèn)為，糖尿病足是因氣絡(luò)受損，脈絡(luò)瘀阻，血瘀痰凝化熱損絡(luò)所致。顏菊等[5]從葉天士“營(yíng)血”理論探析糖尿病足的病機(jī)變化，認(rèn)為營(yíng)熱陰虧、絡(luò)脈瘀阻而發(fā)糖尿病足，是營(yíng)分證在糖尿病足的基本病機(jī)，熱灼血瘀、脈絡(luò)受損而發(fā)糖尿病足，是血分證在糖尿病足病程后期的病機(jī)變化。楊九一等[6]從中醫(yī)玄府學(xué)說(shuō)視角闡述糖尿病足的病機(jī)變化，認(rèn)為玄府郁閉不通，全身氣液循行不暢，致肢體失養(yǎng)而發(fā)本病。

由此可見(jiàn), 目前各醫(yī)家對(duì)糖尿病足仍沒(méi)有形成完全統(tǒng)一的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)。

中醫(yī)內(nèi)治

根據(jù)患者的臨床癥狀和足部潰瘍的發(fā)展階段分別形成分型和分期兩種治療理念。

1.分型治療

現(xiàn)代各醫(yī)家根據(jù)糖尿病足患者的癥狀類(lèi)型不同，辨證論治對(duì)癥下藥，取得較好的治療效果。李秋萍[7]將48例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證分為六型治療：陰虛毒盛型行清熱解毒、養(yǎng)陰活血之法，用四妙勇安湯加減; 氣虛血瘀型行益氣通脈、活血散瘀之法，用補(bǔ)五還陽(yáng)湯加減; 瘀毒蘊(yùn)結(jié)型行解毒止痛、通絡(luò)化瘀之法，用桃紅四物湯合五味消毒飲加減; 濕熱阻滯型行活血解毒、清熱除濕之法，用四妙散加減; 氣血不足、余邪未清型行補(bǔ)氣活血、托毒生肌之法，用托里透膿散加減; 陽(yáng)虛陰寒型行溫陽(yáng)散寒之法，用陽(yáng)和湯加減。結(jié)果顯示，按照辨證分型治療糖尿病足的總有效率達(dá)到95.83%。袁潔青等[8]認(rèn)為氣陰兩虛、脈絡(luò)閉阻是本病常見(jiàn)證型。治療以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為主要治法，運(yùn)用內(nèi)服生脈飲合血府逐瘀湯加減方，結(jié)果顯示治療組患者踝肱指數(shù)和創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯好于對(duì)照組。李亞廷[9]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出，糖尿病足患者以氣陰兩虛為本，寒濕、濕熱火毒、瘀血為標(biāo)。通過(guò)對(duì)57例糖尿病足患者進(jìn)行辨證分型，分為寒濕阻滯型、濕熱熾盛型、瘀血內(nèi)停型、氣陰兩虛型論治，最終總治愈率達(dá)到86.49%。

2.分期治療

現(xiàn)代也有眾多醫(yī)家根據(jù)足部潰瘍不同的發(fā)展階段，分期內(nèi)服中藥，療效可見(jiàn)。李進(jìn)東[10]將60例早期糖尿病足患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果顯示黃芪桂枝五物湯加減治療早期糖尿病足，能有效控制患者血糖，改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，緩解患者臨床癥狀。尤其是在血液流變學(xué)指標(biāo)及血糖指標(biāo)方面，研究組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。祁琳等[11]對(duì)32例糖尿病足患者在聯(lián)合西醫(yī)控制感染、改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)功能等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以中醫(yī)辨證分期論治: 在急性發(fā)作期(濕熱壅盛期)給予四妙勇安湯合萆薢滲濕湯，在緩解期(熱毒內(nèi)蘊(yùn)期)給予顧步湯，在恢復(fù)期給予十全大補(bǔ)湯合桃紅四物湯。結(jié)果顯示總有效率高達(dá)90.60%。

由此可見(jiàn), 現(xiàn)代各醫(yī)家憑借臨床治療經(jīng)驗(yàn)分型、分期辨證論治糖尿病足，結(jié)果均證實(shí)了內(nèi)服中醫(yī)藥對(duì)于本病的治療具有個(gè)體針對(duì)性和療效肯定性的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)外治

糖尿病足的治療中被廣泛應(yīng)用于臨床的中醫(yī)外治法大致分為中藥熏洗法、中藥濕敷法、箍圍法、足浴溻漬法、針灸、蠶食清創(chuàng)術(shù)、多法聯(lián)合。

1.中藥熏洗法

熏洗療法是通過(guò)水的溫?zé)嶙饔檬怪兴幩幰航?jīng)過(guò)皮膚滲透進(jìn)入人體，從而改善局部微循環(huán)的一種治療方法。董文靜[12]運(yùn)用中藥熏洗法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組比對(duì)照組更能明顯減輕疼痛麻木的癥狀，改善患肢膚溫膚色。張馨允等[13]將98例糖尿病足患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，熏洗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥熏洗治療，結(jié)果顯示熏洗組雙下肢血液流變學(xué)指標(biāo)、下肢周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)功能、潰瘍面積及空腹血糖指標(biāo)等均明顯好于對(duì)照組。李曉慶等[14]將60例糖尿病足患者隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組20例，兩組均給予常規(guī)治療及創(chuàng)面換藥，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每日應(yīng)用脈絡(luò)舒通顆粒外洗，結(jié)果顯示治療組創(chuàng)面愈合情況及創(chuàng)面組織中腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6 和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。

2.中藥濕敷法

濕敷療法是給糖尿病足創(chuàng)面提供一個(gè)良好的濕潤(rùn)環(huán)境，以有效促進(jìn)傷口愈合、減少換藥頻率及減輕傷口疼痛的一種治療方法。李友山等[15]將720例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足潰瘍患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組應(yīng)用復(fù)方黃柏液涂劑濕敷患處，對(duì)照組用康復(fù)新液沖洗，結(jié)果顯示復(fù)方黃柏液涂劑治療糖尿病性足潰瘍，可以明顯促進(jìn)潰瘍面愈合，提高生長(zhǎng)因子水平，且安全可靠。唐乾利等[16]從分子機(jī)制證明了外敷濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)糖尿病足有良好的治療效果。濕潤(rùn)燒傷膏具有活血化瘀、清熱解毒、去腐生肌等功效，可有效促進(jìn)創(chuàng)面的再生修復(fù)[17]。黃志鋒等[18]將96例糖尿病足潰瘍患者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照分組，分別使用京萬(wàn)紅軟膏和納米銀凝膠進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，外敷京萬(wàn)紅軟膏與納米銀凝膠均有促進(jìn)糖尿病足慢性創(chuàng)面愈合的作用，但是使用京萬(wàn)紅軟膏治療下，患者疼痛更輕并且治療體感更舒適。

3.箍圍法

箍圍法是借助具有束毒、截毒、拔毒作用的箍圍藥起到清熱消腫、化瘀止痛效果的一種治療方法。孟艷嬌等[19]將60例濕熱毒蘊(yùn)證糖尿病足患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)換藥，觀察組加用清熱解毒的藥物箍圍治療，結(jié)果顯示，治療組在促進(jìn)潰瘍愈合、加快局部水腫消退、改善局部麻木疼痛等癥狀方面均優(yōu)于對(duì)照組。

4.足浴溻漬法

足浴溻漬法是直接用中藥浸泡患足，以達(dá)到改善血流循環(huán)及周?chē)窠?jīng)功能目的的一種治療方法。張智明等[20]將60例糖尿病足患者隨機(jī)均分為觀察組和常規(guī)組，探討自擬肝腎不足方沐足治療糖尿病足的療效，結(jié)果顯示，觀察組和常規(guī)組的臨床總有效率分別為93.33%和70.00%,可見(jiàn)自擬肝腎不足方沐足治療能有效改善患者足部神經(jīng)受損程度，改善患足血供，臨床療效顯著。丁毅等[21]將80例患者隨機(jī)分為溻漬組40例與對(duì)照組40例，溻漬組中符合中醫(yī)辨證為濕毒蘊(yùn)結(jié)、腐肉不脫者，每日換藥前用溻漬I號(hào)方泡洗患足；符合血瘀陽(yáng)虛、新肉不生者，每日換藥前用溻漬II號(hào)方泡洗患足，結(jié)果顯示，溻漬組瘡面顯效率高于對(duì)照組，尤其在炎性滲出與壞死組織的減少方面表現(xiàn)突出。其作用機(jī)制可能是 MMP-2 、MMP-9酶的活性下降控制了瘡面細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度降解，從而促進(jìn)了瘡面的愈合。

5.針灸法

針灸法是針灸皮膚穴位以達(dá)到刺激神經(jīng)功能、改善足部微循環(huán)目的的一種治療方法。李海燕等[22]將106例Wagner 0級(jí)糖尿病足患者隨機(jī)均分為對(duì)照組、研究組各53例,研究分析中醫(yī)針灸治療Wagner 0級(jí)糖尿病足的療效及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響,結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率達(dá)92.50%，明顯高于對(duì)照組的69.80%,可見(jiàn)中醫(yī)針灸療法具有改善患者血液循環(huán)和有效改善患者神經(jīng)功能的作用。

6.蠶食清創(chuàng)術(shù)

蠶食清創(chuàng)術(shù)是像蠶食一樣逐步分層次清除壞死組織而形成新邊界的一種治療方法。鐘泉[23]使用蠶食清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合局部噴灑胰島素治療糖尿病足,結(jié)果顯示，觀察組足潰瘍面積愈合時(shí)間及血糖下降水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組。王亞平等[24]運(yùn)用蠶食狀清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍，結(jié)果顯示，蠶食清創(chuàng)組的總有效率為92.80%，明顯高于外科清創(chuàng)組的73.45%，并且蠶食清創(chuàng)組明顯縮短了創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

7.多法聯(lián)合

多法聯(lián)合是指采用兩個(gè)或兩個(gè)以上中醫(yī)外治方法進(jìn)行聯(lián)合治療。崔玉志[25]將100例濕熱血瘀型糖尿病足患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療,觀察組給予針刺聯(lián)合中藥熏洗治療，結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合中藥熏洗治療效果顯著。

由此可見(jiàn)，目前隨著中醫(yī)對(duì)糖尿病足的不斷深入研究，不僅在臨床癥狀上證明了中醫(yī)治療的有效性，還逐步在細(xì)胞分子作用機(jī)制上證明了中醫(yī)外治的有效性。同時(shí)，中醫(yī)外治的治療方式方法多種多樣，在促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合、加快患足局部水腫消退、改善局部麻木疼痛等癥狀方面均療效顯著，可提供給醫(yī)生和患者多重選擇,值得在臨床上推廣。

綜合治療

1.中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)主要從控制血糖、改善血液循環(huán)、改善周?chē)窠?jīng)病變、藥物抗感染、潰瘍創(chuàng)面的清創(chuàng)換藥及截肢處理、采用新技術(shù)(如高壓氧治療[26]、脛骨橫向搬移治療[27]、封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植術(shù)治療[28]等)這六個(gè)方面進(jìn)行治療?，F(xiàn)代中醫(yī)在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上取得了顯著療效。田志峰[29]將60例糖尿病足患者隨機(jī)分組，對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥煎劑治療，結(jié)果顯示，觀察組的總有效率為96.70%，明顯高于對(duì)照組的80.00%?？梢?jiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足可加快創(chuàng)面愈合速度、促進(jìn)壞死細(xì)胞再生，減低截肢平面，保證更高保肢率，臨床價(jià)值顯著。白現(xiàn)花等[30]研究中藥熏蒸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療糖尿病足潰瘍的療效及作用機(jī)制,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中藥熏蒸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合。申晟等[31]將糖尿病足Wagner3～4級(jí)患者40例隨機(jī)分組,對(duì)照組采用脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服四妙勇安湯,結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足取得更加滿意的療效。

2.中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合治療

本療法治療糖尿病足可謂是內(nèi)外標(biāo)本兼治之法，療效確切，且聯(lián)合方法多種多樣。王永靈等[32]臨床收集病例54例，采用患者自身前后對(duì)照研究的方法，觀察中醫(yī)外治療法結(jié)合內(nèi)服陽(yáng)和湯加減治療糖尿病足創(chuàng)面的臨床療效，結(jié)果顯示，54例患者中愈合50例，愈合率為92.60%，且截肢率低。卜寒梅等[33]將60例糖尿病足濕性潰瘍患者隨機(jī)分組，觀察運(yùn)用中醫(yī)清熱利濕之法內(nèi)服加外洗治療的臨床效果，對(duì)比兩組治療前后的創(chuàng)面愈合情況，糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖，以及中醫(yī)證候療效等指標(biāo)。結(jié)果顯示觀察組總有效率為96.67%，對(duì)照組為73.33%。姜俊玲等[34]將60例糖尿病足患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予靜滴α-硫辛酸，治療組予中藥消渴安糖方內(nèi)服聯(lián)合足浴1號(hào)方足浴。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者肢體麻木疼痛、感覺(jué)異常等癥狀均有改善，治療組總有效率為93.30%，明顯高于對(duì)照組的76.70%，且治療組較對(duì)照組能更好地改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，臨床療效顯著。張永欽[35]將120例糖尿病足患者隨機(jī)分組，觀察益氣通絡(luò)湯內(nèi)服配合中藥熏洗治療糖尿病足的臨床療效，結(jié)果顯示治療組的有效率為91.67%,明顯高于對(duì)照組的78.33%。關(guān)力[36]將80例氣虛血瘀型糖尿病足患者隨機(jī)分組，探究針灸聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減對(duì)氣虛血瘀型糖尿病足的影響，結(jié)果顯示觀察組的總有效率為90.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的72.50%。

隨著對(duì)糖尿病足發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療糖尿病足的方法越發(fā)多樣化。中醫(yī)治療具有臨床療效好、治療方法靈活多樣、促進(jìn)創(chuàng)面愈合快以及副作用小等優(yōu)點(diǎn)。但目前由于各醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不同，治療方法亦多是以經(jīng)驗(yàn)為主，并且中醫(yī)治療糖尿病足在臨床研究中尚缺乏客觀、統(tǒng)一的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏大樣本研究，缺少循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步驗(yàn)證，治療作用機(jī)制尚不能完全明確。因此尚需要更多的臨床總結(jié)和深入研究，并不斷學(xué)習(xí)深造，方可使糖尿病足的中醫(yī)藥治療更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化，以提高中醫(yī)藥治療本病的臨床療效，更有效地發(fā)揮中醫(yī)治療特色。