上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海,200437) 張亞達(dá) 張元雯 吳士延

醫(yī)案介紹

患者，女，66歲，2019年2月20日初診。主訴：乏力納差伴情志不暢2月余?；颊哂?018年10月行胃腸鏡檢查，病理結(jié)果提示胃竇活檢腺癌、直腸中分化腺癌。于2018年12月20日行手術(shù)治療。術(shù)前血常規(guī)示：白細(xì)胞(WBC)5.37×109/L，紅細(xì)胞(RBC)3.94×109/L，血紅蛋白(Hb)83 g/L，紅細(xì)胞比容0.29，平均紅細(xì)胞體積72.8 fl，紅細(xì)胞分布寬度16.50%。術(shù)中探查示胃竇及胃角可見胃腫瘤，侵透漿膜層。術(shù)后“全胃切除標(biāo)本”病理為低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌及黏液腺癌，大小為9.5×5.5×2.2 cm，侵及漿膜下層，脈管瘤栓(+)，神經(jīng)侵犯(+)，小彎側(cè)淋巴結(jié)18/34枚及大彎側(cè)淋巴結(jié)4/14 枚均見癌轉(zhuǎn)移。“直乙狀結(jié)腸癌根治標(biāo)本”病理為隆起型低分化腺癌，大小4.6×4.0×1.3 cm，伴壞死，侵及漿膜下層外脂肪組織，脈管瘤栓(-)，神經(jīng)侵犯(-)，腸系膜淋巴結(jié)13枚，腫物旁淋巴結(jié)8枚，遠(yuǎn)切端淋巴結(jié)5枚及腸旁淋巴結(jié)16枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后血常規(guī)示：WBC6.91×109/L，RBC3.22×109/L，Hb80 g/L；血小板(PLT)209×109/L，紅細(xì)胞比容0.26，平均紅細(xì)胞體積78.8 fl，紅細(xì)胞分布寬度26.50%。術(shù)后上腹部CT示：胃癌術(shù)后肝變，肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，膽囊增大，胰腺萎縮，兩腎低密度小結(jié)節(jié)灶。盆腔CT示：直腸癌術(shù)后改變，盆腔積液，子宮肌瘤可能。術(shù)中及術(shù)后均未行輸血及補鐵等糾正貧血治療。術(shù)后因患者神萎、乏力、納差等情況，未行放化療，囑歸家靜養(yǎng)休息。出院前曾告知患者家屬預(yù)后不佳，需做好思想準(zhǔn)備。家屬訴患者歸家后進(jìn)食極差，神疲乏力，臥床不起，情志抑郁，不喜交流，時有悲觀厭世之念。至吳教授處以求中醫(yī)診治。刻下：患者臥于輪椅，神萎，厚重被服緊裹加身，面色蒼白，神情淡漠，略顯憂郁，語聲低微，少氣懶言，自訴頭暈，乏力，得食后噯氣不舒，大便溏薄，小便尚可，夜寐不安。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

初診：西醫(yī)診斷為胃癌術(shù)后，結(jié)直腸癌術(shù)后，中度貧血。四診合參，中醫(yī)辨病為虛勞病，脾腎兩虛證，治以疏肝調(diào)脾、益氣補腎。處方：枸杞子15 g，黃精15 g，生黃芪12 g，炙黃芪15 g，黨參12 g，生白術(shù)15 g，山藥18 g，赤芍12 g，白芍15 g，旋覆花15 g，代赭石30 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，焦山楂12 g，六神曲12 g，當(dāng)歸12 g，脫力草30 g，遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲10 g，靈芝15 g，雞血藤30 g。囑患者保持良好心態(tài)，事已至此，坦然面對與接受。

二診：2019年3月8日。此次就診，患者由家屬攙扶步入診室，精神面貌較前有所改善，面萎黃稍有血色，衣物穿著與旁人無異。問診時神志清楚，言語增多，語聲較前洪亮，家屬訴近日愿行走鍛煉，與家人交流增多，飲食飲水量較前明顯改觀。自訴略有頭暈，活動后加重，乏力好轉(zhuǎn)，噯氣時有，大便溏，但次數(shù)較前有所減少，小便可。入睡困難，睡時易醒，醒后難眠。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱?；颊甙Y情較前明顯改善，此次加入養(yǎng)心和胃、解郁安神之品，在原方基礎(chǔ)上加夜交藤30 g、合歡皮12 g、珍珠母30 g、伸筋草30 g、淮小麥30 g、萊菔子9 g、雞內(nèi)金9 g、炒棗仁12 g。告知患者中藥治療后癥情已明顯好轉(zhuǎn)，鼓勵患者繼續(xù)堅持，保持良好心態(tài)，下次就診前復(fù)查血常規(guī)。

三診：2019年3月24日。此次就診，患者自行步入病室，神清，精神佳，面色紅黃隱隱，含蓄不露，動作自如，言語流利。自訴飲食飲水恢復(fù)如常。頭暈明顯好轉(zhuǎn)，活動后略顯乏力，偶有噯氣，大便溏，每日4～6次，小便可，夜寐改善。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查血常規(guī)示：RBC4.35×109/L，Hb112 g/L。患者癥狀好轉(zhuǎn)，貧血情況較前改善，于前方中去遠(yuǎn)志、石菖蒲、靈芝、雞血藤、珍珠母、伸筋草、淮小麥，加炮姜6 g、秦皮6 g、補骨脂9 g以溫陽固澀止瀉，白花蛇舌草30 g，鳳尾草30 g，蛇莓20 g以抗腫瘤?；颊咝膽B(tài)明顯改善，生活規(guī)律恢復(fù)如前，對抗癌癥自信心十足。鼓勵患者繼續(xù)堅持，保持良好心態(tài)。

四診：2019年6月19日。患者自行就診，起立坐臥如常人，訴近期曾至醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，血常規(guī)示：RBC4.40×109/L，Hb149 g/L。上腹部CT示：胃癌術(shù)后改變，肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，膽囊增大，胰腺萎縮，兩腎囊腫可能，較前片無明顯變化，未見癌腫轉(zhuǎn)移。盆腔CT示：直腸癌術(shù)后改變，盆腔筋膜增厚，子宮肌瘤可能。較前片未見明顯變化。主刀醫(yī)生十分詫異，驚嘆患者目前狀況的改善。此次就診，患者訴乏力、頭暈均好轉(zhuǎn)，噯氣偶有，進(jìn)食后胃脘部稍有悶脹感，大便次數(shù)雖多，但便質(zhì)成形，小便可，夜寐安。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?；颊甙Y情較前明顯改觀，服用抗腫瘤中藥后無明顯不適，原方去炮姜、秦皮，加木香9 g、烏藥9 g、半枝蓮15 g。囑患者可適量參加娛樂活動，不可過度辛苦勞累，切忌過思過慮。服藥后患者諸癥好轉(zhuǎn)，后長期于門診隨訪治療。

分析討論

惡性腫瘤所致的貧血又被稱為腫瘤相關(guān)性貧血，是指腫瘤患者所出現(xiàn)的貧血發(fā)生在其疾病的發(fā)展以及治療過程中，與腫瘤自身侵犯骨髓，免疫紊亂導(dǎo)致的紅細(xì)胞破壞過多及放化療的影響有關(guān)[1]。出現(xiàn)貧血的腫瘤患者生存質(zhì)量降低，預(yù)后極差，對于腫瘤的發(fā)展往往難以控制[2]。胃癌及結(jié)直腸癌在古代醫(yī)籍中沒有專門的記載，目前部分醫(yī)家對于消化系統(tǒng)惡性腫瘤多從“癥瘕”“積聚”病的范疇進(jìn)行探討[3]。根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，胃癌屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”“癥瘕”等病證的范疇，結(jié)直腸癌屬于“臟毒”“腸蕈”等病證的范疇。病因多認(rèn)為與憂思惱怒、情志不遂、飲食失節(jié)所致的肝脾不和，胃腸失調(diào)及胃腸道疾病日久而致痰瘀互結(jié)有關(guān)?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！蔽赴┘敖Y(jié)直腸癌的病機為本虛標(biāo)實，本虛體現(xiàn)在脾胃虛弱，氣血兩虧，而標(biāo)實則表現(xiàn)為痰濕瘀毒凝結(jié)腸腑，膠結(jié)于胃，形成積塊[4-5]。

此患者初診之前，外院病理結(jié)果提示癌灶已轉(zhuǎn)移，其后惡性程度高、進(jìn)展快，且合并貧血，預(yù)后較差。初診之時，患者基礎(chǔ)情況較差，呈現(xiàn)一片失神之象?！端貑枴ひ凭儦庹摗酚性疲骸暗蒙裾卟?，失神者亡?！眳墙淌谡J(rèn)為“神不存則病難愈”，此病為癌灶日久，耗傷氣血，兼之行胃部全切術(shù)，過傷陽氣，氣隨血脫，終成氣血兩虧之象，若不急治，恐正虛邪入，癌毒深入，日久難治。用藥需先補氣血，固護(hù)脾腎?！拔逦度肟?，藏于腸胃。味有所藏，以養(yǎng)五氣。氣和而生，津液相成，神乃自生”。所以初診以黨參、黃芪、枸杞子、黃精、白術(shù)調(diào)補陰陽為本，使氣血化生有根；谷芽、麥芽、山楂、神曲、山藥健益脾胃，使生化氣血有源；同時佐以遠(yuǎn)志、石菖蒲、靈芝以安欲散之神。《靈樞·本臟》有云：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！被颊呔驮\時神萎而情志不暢，悲觀厭世消極，若率然投以湯藥，恐難以收效。所以吳教授在處方用藥的同時，注重疏導(dǎo)患者情緒，與患者建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，鼓勵患者面對現(xiàn)實。

二診時患者癥情明顯改善，然存在入睡困難，夜寐差的情況。患者本為氣血不足，脾腎虧虛，神散于外，不得入心，兼之患者全胃切除，《內(nèi)經(jīng)》云“胃不和則臥不安”，進(jìn)一步導(dǎo)致患者夜寐情況不佳?！额惤?jīng)》云“神安則寐安”，故在調(diào)補脾腎、益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加以疏肝和胃、解郁導(dǎo)滯、養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神之品。進(jìn)一步鼓勵患者，幫助患者樹立對抗疾病的信心。

三診患者用藥已逾一月，貧血明顯好轉(zhuǎn)。癥情較前改善，活動如常，言語流利，聲高洪亮，此為得神之態(tài)?；颊邭庋褟?fù)，大便溏薄，次數(shù)較多?！端貑枴づK氣法時論》曰：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧瀉，食不化。”考慮應(yīng)為胃癌、結(jié)直腸癌術(shù)后導(dǎo)致的脾虛濕盛。故加入炮姜、秦皮、補骨脂之品溫補脾腎、固澀燥濕。此外，患者目前癥情平穩(wěn)，可于調(diào)補之中加白花蛇舌草、鳳尾草、蛇莓清熱解毒、抗癌抑瘤之品，以達(dá)到扶正抗邪的功效。

四診患者用藥近兩月，復(fù)查時其基本情況得到手術(shù)醫(yī)生的肯定，進(jìn)一步增強了患者中藥抗癌的信心。故在進(jìn)一步解決患者癥狀的基礎(chǔ)上，繼續(xù)予以中藥扶正抗癌治療。后長期隨訪，患者癥情平穩(wěn)。

吳士延教授總結(jié)凌耀星老中醫(yī)治癌經(jīng)驗，認(rèn)為癌癥的病機具有共同點，即“脾腎虧虛，癌毒內(nèi)結(jié)”，并繼承了凌老“攻、補、調(diào)、導(dǎo)”治療癌癥的學(xué)術(shù)思想。攻是針對氣滯、血瘀、痰凝、熱毒的病機，采用行氣、祛瘀、軟堅、散結(jié)、清熱解毒的治法。補為補整體之虛，張景岳曾提出“脾腎不足及虛弱之人容易出現(xiàn)積聚之病”。脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎虧虛，精氣化生不足，邪氣自可由內(nèi)由外攻之而致病。因此在治療此類疾病時注重補脾益腎、固護(hù)正氣。調(diào)為調(diào)理全身陰陽，調(diào)的目的在于“以平為期”。吳教授認(rèn)為，人體發(fā)揮正常的抗病祛邪能力的基本源頭是陰陽的平衡。他曾把人體比作一個屋子，陰陽是磚瓦，氣血臟腑是內(nèi)飾，磚瓦構(gòu)成了房屋的根本結(jié)構(gòu)，方能容納氣血的正常運行。而當(dāng)癌瘤邪毒侵襲機體，造成陰陽失調(diào)，首要任務(wù)就是調(diào)整平衡，只有保證外在的穩(wěn)固，才能進(jìn)一步發(fā)揮內(nèi)部抑瘤抗癌的效能。導(dǎo)是疏郁調(diào)導(dǎo)，《素問·湯液醪醴論》有云：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈?！卑┌Y的出現(xiàn)往往會導(dǎo)致患者陷入悲觀消極的情緒之中，而這種情緒的產(chǎn)生會降低藥物治療效果，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。《素問·湯液醪醴論》有云：“嗜欲無窮，憂患不止，精氣弛壞……神去之而病不愈也?！眳墙淌谠f：“治癌不同于其他病，醫(yī)生首先要建立自己的信心，同時要把這種信心傳遞給你的患者，使其配合治療，提高醫(yī)療效果。”運用“攻、補、調(diào)、導(dǎo)”法治療腫瘤性疾患是凌耀星教授多年臨床總結(jié)的經(jīng)驗，“攻、補、調(diào)、導(dǎo)”從心理、生理、病理等多個方面協(xié)同入手，相輔相成，整體調(diào)治，有利于疾病的攻治。吳教授結(jié)合臨床實踐，進(jìn)一步歸納為“以攻導(dǎo)為法，以調(diào)補為基”，注重癌癥發(fā)病中“脾腎虧虛，癌毒內(nèi)結(jié)”的病機進(jìn)展。臨床治療時，吳教授結(jié)合患者自身情況、術(shù)前術(shù)后表現(xiàn)、放化療進(jìn)程，選擇適宜的治療方法[6]。如本案患者，先以調(diào)補脾腎為主，疏導(dǎo)心理，待其自身情況穩(wěn)定后，再于扶正之中加抗瘤抑癌之藥，以防疾病進(jìn)一步發(fā)展。

由于飲食習(xí)慣、遺傳因素、生活環(huán)境等原因，中國人群中胃癌、結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率較高[7]。近年來，在治療胃、結(jié)直腸癌上，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥能減少患者術(shù)后并發(fā)癥、減輕化療副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量，部分中藥還可抑制癌灶的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。尤其對于手術(shù)及化療不耐受的病人，中醫(yī)藥治療手段更是多獲良效。吳士延教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師，師承于全國著名內(nèi)經(jīng)專家、明代御醫(yī)凌云直系第十六代傳人、國家級名老中醫(yī)凌耀星教授，是上海凌耀星名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，主持全國凌耀星名醫(yī)工作室工作，發(fā)表及主編《醫(yī)學(xué)時代》《凌耀星教授從醫(yī)七十年文集》《凌耀星學(xué)術(shù)經(jīng)驗集》等著作20余部。吳教授跟師30余年，繼承凌老學(xué)術(shù)思想，在內(nèi)科雜病及癌癥的中醫(yī)治療上頗有心得。