廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006) 林 曦

三叉神經(jīng)痛有“天下第一痛”之稱，平均年患病率為 (4.5～28.9) /10萬(wàn)人口[1]。其主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作性、劇烈性的、閃電樣刺痛或燒灼痛，每次持續(xù)數(shù)秒到一兩分鐘。隨著病情的延長(zhǎng)，發(fā)作的間歇期縮短，長(zhǎng)期的自發(fā)緩解極少見(jiàn)[2]。嚴(yán)重的三叉神經(jīng)痛可使患者喪失生活工作能力，使患者對(duì)疼痛發(fā)作充滿恐懼，以至于不敢剃須、進(jìn)食、刷牙，情緒沮喪[3]。

李永宸是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，先后師從傷寒、溫病名家熊曼琪、彭勝權(quán)教授，對(duì)治療痰瘀互結(jié)所致的各種疑難病癥領(lǐng)悟較深?，F(xiàn)將其治療三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

三叉神經(jīng)痛可歸入中醫(yī)“面痛”“腦痛”“頭痛”等范疇?！吨T病源候論·膈痰風(fēng)厥頭痛候》載：“……痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，上與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛?；驍?shù)歲不已，久連腦痛?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·內(nèi)科·諸痛門(mén)》載：“面痛皆屬火。蓋諸陽(yáng)之會(huì)，皆在于面，而火陽(yáng)類(lèi)也?！逼洳⌒浴氨┩炊鄬?shí)，久痛多虛”，治療應(yīng)當(dāng)“高者抑之，郁者開(kāi)之，血熱者涼血，氣虛者補(bǔ)氣”，并列舉許叔微、王氏本人及其門(mén)人施生所治療的面痛醫(yī)案3例，以說(shuō)明“不可專(zhuān)以苦寒瀉火為事”。吳萍等[4]對(duì)2007—2017年中藥治療三叉神經(jīng)痛的臨床報(bào)道進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本病證型以風(fēng)邪侵襲、陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)為常見(jiàn)，主要病理因素是風(fēng)火痰瘀。李師認(rèn)為，該病多由情志怫郁，郁而化火，煉液成痰，或過(guò)食辛辣肥甘厚味，生痰生熱而致，始則氣滯，進(jìn)而痰凝，久則血瘀。其基本病機(jī)是痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，不通則痛，并可兼夾肝郁氣滯、胃失和降、風(fēng)邪擾動(dòng)等。

診治特色

1.緊扣痰瘀阻絡(luò)病機(jī)

李師發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛實(shí)證居多，痰瘀阻絡(luò)是基本病機(jī)。痰瘀之邪致病廣泛，痰濁內(nèi)停，瘀阻心竅，可出現(xiàn)心神失常等癥[5]。三叉神經(jīng)痛患者可伴有不同程度的躁郁、失眠、健忘、食欲減退等行為或精神異常，多因元神之府為痰瘀阻遏所致。李師臨證重視舌診，見(jiàn)舌苔厚膩、舌色黯或有紫斑、舌底絡(luò)脈青紫曲張，可辨為痰瘀阻絡(luò)之舌象。

2.恪守化痰祛瘀通絡(luò)之法

痰瘀具有病理產(chǎn)物及致病因素的二重性，故治療上應(yīng)立足于祛邪的基本思路，恪守化痰祛瘀通絡(luò)之大法。李師常以法半夏、茯苓、竹茹、石菖蒲、皂角刺、丹參、絲瓜絡(luò)等藥組成基本方。方中法半夏、茯苓燥濕化痰，竹茹清熱祛痰，皂角刺、丹參、絲瓜絡(luò)活血通絡(luò)。痰濁之邪易于阻竅，而石菖蒲為開(kāi)竅豁痰之要藥。在此基礎(chǔ)上若有頑痰不化者，則重用膽南星、礞石；瘀阻甚者，加桃仁、紅花、僵蠶、全蝎。特別指出僵蠶一物，其兼具化頑痰、祛久瘀之功，“對(duì)于長(zhǎng)年痼疾，夾有痰瘀者甚效”[6]。

3.注重兼夾癥治療

作為該病高發(fā)人群的中老年人，往往同時(shí)患有數(shù)種疾病，病證復(fù)雜，兼夾紛繁。即使是年輕患者，亦要兼顧其基礎(chǔ)病史。臨證注重兼夾癥的治療，對(duì)疼痛緩解大有裨益。如兼肝風(fēng)擾動(dòng)，加龍骨、牡蠣、鉤藤、秦艽等平肝息風(fēng)之品；肝郁化火，選用旋覆花、郁金、川楝子、蒺藜等以疏肝降火；胃氣上逆，反酸噯氣，佐以浙貝母、海螵蛸以降氣止酸。

驗(yàn)案舉隅

1.痰瘀阻絡(luò)、氣機(jī)失調(diào)者，治以理氣化痰、活血通絡(luò)

案一：劉某，女，78歲。初診日期：2013年11月9日。主訴：鼻痛4年。4年前開(kāi)始出現(xiàn)鼻部疼痛，曾前往某西醫(yī)院耳鼻喉科就診，未查明原因，服藥后療效不佳，后于神經(jīng)內(nèi)科診斷為三叉神經(jīng)痛?，F(xiàn)反復(fù)鼻痛，呈抽掣樣，痛甚時(shí)牽引左眉弓，說(shuō)話、咀嚼、咳嗽或打噴嚏時(shí)疼痛加劇，無(wú)流涕、鼻塞、鼻癢等其他鼻部癥狀。胃脘部時(shí)有燒灼樣痛，反酸。舌紅，苔薄黃膩，舌底絡(luò)脈紫黯增粗，脈滑。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：頭痛。辨證：痰瘀阻絡(luò)。治以溫膽湯合升降散加味：法半夏10 g，茯苓20 g，陳皮5 g，甘草6 g，大黃5 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，浙貝母10 g，海螵蛸15 g，皂角刺10 g，石菖蒲15 g，蟬蛻5 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，桃仁10 g。7劑。

二診：服藥1劑，當(dāng)晚鼻痛大減，左眉弓疼痛除，胃脘燒灼樣疼痛減輕，無(wú)反酸，偶有噯氣，寐轉(zhuǎn)香。舌淡紅，苔前段薄白、根部薄黃膩，舌底絡(luò)脈紫黯增粗，脈滑。守前方，去海螵蛸，加遠(yuǎn)志10 g。7劑。

三診：7天后來(lái)診，講話及進(jìn)食不再誘發(fā)疼痛，僅手按鼻翼時(shí)微痛，仍有胃脘部燒灼樣痛，伴反酸，納眠可。舌淡紅，苔薄膩，舌底絡(luò)脈增粗，脈滑。于前方基礎(chǔ)上去大黃，加海螵蛸15 g，紅花10 g。7劑。藥后痛除，年底隨訪，患者疼痛未作。

按：本案患者主訴鼻部及眉弓疼痛，經(jīng)多方排查，實(shí)為三叉神經(jīng)痛在其第一和第二支分布區(qū)域的表現(xiàn)，而此區(qū)域恰與少陽(yáng)經(jīng)脈循行相吻合。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽(yáng)之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過(guò)客主人前，交頰，至目銳眥……”“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽(yáng)之前……”治宜清泄少陽(yáng)，緊扣痰瘀阻絡(luò)病機(jī)，以溫膽湯加石菖蒲、浙貝母、皂角刺理氣化痰，桃仁、紅花活血通絡(luò)，合升降散升清降濁。

2.風(fēng)痰阻絡(luò)者，治以祛風(fēng)化痰通絡(luò)

案二：賀某，男，57歲，電焊工。初診日期：2019年4月16日。主訴：右側(cè)面部疼痛5月余。5月前開(kāi)始自覺(jué)右側(cè)面部眼眶、頰部偶有突發(fā)電擊感、針刺感，每次幾秒內(nèi)可緩解。近1周發(fā)作頻率增多，疼痛程度加重，以刷牙、咀嚼、講話以及進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)為甚。無(wú)張口困難，面部對(duì)稱，無(wú)皰疹，無(wú)頭暈、胸悶心悸、腹脹腹痛等其他不適。胃納可，痛甚時(shí)影響睡眠，二便調(diào)。舌淡紅，苔白厚，脈弦緩。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：頭痛。辨證：風(fēng)痰阻絡(luò)。治以溫膽湯加味：法半夏10 g，茯苓20 g，甘草6 g，陳皮5 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，炒僵蠶10 g，皂角刺10 g，絲瓜絡(luò)15 g，鉤藤10 g，牡蠣30 g(先煎)，龍骨30 g(先煎)。7劑。

二診：7天后訴，服用前方后頰部無(wú)疼痛，眼眶仍有疼痛，但發(fā)作時(shí)程度較前減輕。舌淡紅，苔白膩，脈弦緩。前方去龍骨，加秦艽15 g。7劑。

三診：眼眶疼痛僅在咀嚼時(shí)發(fā)作，程度減輕，舌脈同前。首診方藥加全蝎5 g，天麻10 g。7劑。

四診：2019年5月7日。眼眶疼痛頻率減少，程度進(jìn)一步減輕，但出現(xiàn)牙齦疼痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。方藥：法半夏10 g，茯苓20 g，威靈仙15 g，竹茹10 g，秦艽15 g，石菖蒲10 g，炒僵蠶10 g，皂角刺10 g，絲瓜絡(luò)15 g，鉤藤10 g，天麻10 g，生石膏30 g(先煎)，廣升麻5 g，鹽牛膝10 g，細(xì)辛3 g。7劑。

五診：1周后訴右側(cè)面痛頻率及程度均減，牙痛除，大便一日四五次，其余無(wú)不適。舌紅，苔白膩，脈弦緩。前方去鹽牛膝、石膏，加全蝎5 g、礞石15 g(先煎)。7劑。

六診：藥后僅用力咀嚼時(shí)誘發(fā)頭痛。舌紅，苔白，脈弦。前方去全蝎、礞石，加蒺藜10 g、牛膝10 g。7劑。

七診：面痛進(jìn)一步減輕，刷牙和咀嚼時(shí)無(wú)畏懼感，動(dòng)作幅度較前增大，偶有胸悶、心前區(qū)不適。舌淡紅，苔白膩，脈弦緩。去法半夏，加膽南星10 g。 7劑。

八診：2019年6月11日。僅刷牙和咀嚼時(shí)誘發(fā)輕度頭痛，偶有胸悶。舌淡紅，苔白，脈弦緩。效不更方，囑其繼服7劑后反饋療效?；颊呦苍唬合轮軕?yīng)該不用來(lái)了。

按：患者頭痛呈電擊感、針刺感，驟發(fā)驟止，為風(fēng)邪擾動(dòng)之象，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚，乃痰濕困阻氣機(jī)之流行，不通則痛。風(fēng)痰為患，故以溫膽湯為底方，取其理氣化痰之功，尤重平肝息風(fēng)、緩急止痛，配伍龍骨、牡蠣、鉤藤，另加開(kāi)竅通絡(luò)之品，如遠(yuǎn)志、石菖蒲、絲瓜絡(luò)。本案治療的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在第四診。前三診雖面頰疼痛大減，然仍有眼眶痛，并出現(xiàn)牙周疼痛，此乃胃火上炎。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，齒齦也是三叉神經(jīng)痛的常見(jiàn)區(qū)域，是其下頜支范圍的疼痛。李師借鑒王孟英診治歙人吳茂林“骨槽風(fēng)”案[7]，因其病位以及“肝胃火升，凝痰灼液”的病機(jī)與本案相近，故在理氣化痰的基礎(chǔ)上，以生石膏、竹茹、升麻等清肝胃，以鉤藤、天麻等息風(fēng)陽(yáng)，以威靈仙、秦艽、絲瓜絡(luò)等宣絡(luò)和血，更妙在僵蠶，功擅搜風(fēng)剔邪、通絡(luò)止痛，在本病治療中不僅可起止痛作用，且因其走竄之性，能加強(qiáng)風(fēng)藥的功效[8]。五診后諸癥進(jìn)一步緩解，偶有胸悶，亦是痰阻所致，選用礞石、膽南星等攻痰峻藥以鞏固療效，“必攻去其痰，使邪無(wú)依附而病自去，切勿以高年而畏峻藥”[9]。

3.痰瘀互結(jié)、風(fēng)邪入絡(luò)者，治以祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)

案三：劉某，女，33歲。初診日期：2019年5月14日。主訴：雙側(cè)面頰部疼痛2年。2年前開(kāi)始出現(xiàn)間歇性兩側(cè)面頰部劇痛，呈燒灼感、電擊樣，驟發(fā)驟止?；颊哂凶儜?yīng)性鼻炎病史，鼻炎發(fā)作時(shí)面頰疼痛加劇，胃納可，常失眠，甚則徹夜不寐。舌紅，苔白厚，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：頭痛。辨證：痰瘀互結(jié)、風(fēng)痰入絡(luò)。治以石菖蒲10 g，紫菀10 g，旋覆花10 g，蒺藜10 g，絲瓜絡(luò)15 g，法半夏10 g，茯苓20 g，海蛤殼15 g(先煎)，丹參15 g，黃連5 g，北沙參10 g，防風(fēng)10 g，銀柴胡10 g，五味子10 g，烏梅10 g。7劑。

二診：面頰疼痛僅發(fā)作一次，仍失眠。舌略紅，苔薄，有裂紋，脈細(xì)。守前方，加遠(yuǎn)志10 g。7劑。

三診：6月10日后頭痛再未發(fā)作，睡眠稍改善，大便偶爾稀溏。舌紅，苔薄，有裂紋，脈弦細(xì)。前方去黃連、遠(yuǎn)志，加桑葉10 g。7劑。

按：約2%～3%的三叉神經(jīng)痛患者會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)疼痛[10]，該患者雙側(cè)面頰發(fā)作性劇痛2年，呈燒灼感、電擊樣，徹夜不寐，為肝郁化火，煎爍津液，痰瘀互結(jié)阻滯脈絡(luò)所致，擬施以王孟英治療刑部夫人“氣郁生熱”而汛愆之方(石菖蒲、仙夏、茯苓、沙參、海蛤殼、旋覆花、紫菀、黃連、蒺藜、絲瓜絡(luò)，簡(jiǎn)稱“刑部夫人方”)[9]，另加丹參，與方中旋覆花共入血分而活血通絡(luò)?；颊哂凶儜?yīng)性鼻炎病史，且發(fā)作時(shí)面頰疼痛加重，再合祝諶予過(guò)敏煎(組方：銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子)養(yǎng)肝祛風(fēng)、涼血透熱。首診頭痛大減，仍不寐，加遠(yuǎn)志以安神定志。三診睡眠較前改善，服藥后大便稀溏，原方去黃連、遠(yuǎn)志，加桑葉而善后。

總之，基于對(duì)本病痰瘀阻絡(luò)的基本病機(jī)認(rèn)識(shí)，治療上以化痰祛瘀通絡(luò)為大法，并依據(jù)病情的特殊性隨證加減。案一老年女性罹病日久，瘀血之象顯著，與痰邪相互交結(jié)，阻礙氣機(jī)升降，治以理氣化痰、活血通絡(luò)。案二主要病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)，恰如巢氏所論“風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭”[4]，治療上側(cè)重祛風(fēng)化痰通絡(luò)。案三是較為少見(jiàn)的雙側(cè)三叉神經(jīng)痛，尚有鼻鼽病史，治以祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)。以上三案，皆貫穿了李教授治療三叉神經(jīng)痛“緊扣病機(jī)、恪守大法、注重兼夾”的臨證經(jīng)驗(yàn)。三叉神經(jīng)痛病程纏綿，病情反復(fù)，患者就醫(yī)心態(tài)容易發(fā)生動(dòng)搖，因而醫(yī)患配合尤為重要。以案二賀某為例，不僅生活上飽受其苦，還因此被調(diào)離工作崗位。然其意志堅(jiān)強(qiáng)，前后兩月凡八診，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，為疾病的緩解提供良好的心理基礎(chǔ)。