上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院(上海，200062) 羅家祺 丁 茜 孫 川 葛華迅 劉龍民 劉淑清

快速型心律失常是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，常常發(fā)生于各類心臟疾病后，其發(fā)病機(jī)制多與心臟自律性增強(qiáng)、傳導(dǎo)折返及觸發(fā)活動(dòng)異常有關(guān)。根據(jù)其發(fā)病癥狀常將其歸入中醫(yī)之“心悸”“怔忡”來(lái)論治。

上海市名中醫(yī)趙國(guó)定教授，師從貴州名醫(yī)袁家璣教授，長(zhǎng)期從事中醫(yī)心腦血管疾病的診治，擅長(zhǎng)治療胸痹，對(duì)心悸的治療亦頗有心得。趙師認(rèn)為，快速型心律失?；颊撸瑹o(wú)論病機(jī)如何，常易出現(xiàn)心火偏盛，所以在辨證論治的基礎(chǔ)上兼用清熱法，可以盡快改善患者的癥狀?，F(xiàn)將趙師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

病機(jī)分析

該病的病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，虛者為陰陽(yáng)氣血的虧損，心失所養(yǎng)，實(shí)者為痰飲氣火竄擾心氣，心神不安。其病位在心，與肝、腎、脾、肺均有關(guān)系。心悸和火熱有密切關(guān)系?！端貑?wèn)·至真要大論》載：“諸病……驚駭，皆屬于火?！眲⑼晁卦凇端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》中說(shuō)：“驚，心卒動(dòng)而不寧也?；鹬饔趧?dòng)，故心熱甚也……故喜驚也?！泵鞔蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩·神志門·悸》中道：“然后知悸之為病，是心臟之氣不得其正，動(dòng)而為火邪者也……故五臟之氣妄動(dòng)者，皆火也。是以各臟有疾，皆能與包絡(luò)之火合動(dòng)而作悸，如是者，當(dāng)自各臟補(bǔ)瀉其火起之由?！?/p>

心在五行中屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，主血脈和藏神，為君主之官，屬陽(yáng)臟。李東垣認(rèn)為，脾胃內(nèi)傷，陰火乘虛上凌，心火暴甚亂于心，而發(fā)心悸。他在《東垣試效方·朱砂安神丸》中描述道：“心病神亂，怔忡兀兀欲吐，胸中氣亂而熱，有如懊惶之狀。”劉完素認(rèn)為“心為君火，腎為相火”，主張六氣皆可火化、五志太過(guò)皆可化火為病。朱丹溪提出了“相火論”。他在《格致余論·相火論》中說(shuō)：“惟火有二：曰君火，人火也；曰相火，天火也……具于人者，寄于肝腎二部，肝屬木而腎屬水也。”所以他認(rèn)為“陽(yáng)常有余，陰常不足”。在病機(jī)上，不管是腎陰虧虛，腎水不制心火，而心火上炎；還是心脾氣郁，生痰化火，而上擾于心；抑或是溫?zé)嵬庑埃瑑?nèi)傳于心，擾動(dòng)心火，都可見(jiàn)火熱之變。心火偏盛，可出現(xiàn)心煩、少寐、舌紅等表現(xiàn)。而快速型心律失常發(fā)作時(shí)，其脈來(lái)增快，多為數(shù)、疾、極、脫、促等陽(yáng)熱脈象?！稙l湖脈學(xué)·數(shù)(陽(yáng))》載：“數(shù)脈為陽(yáng)熱可知，只將君相火來(lái)醫(yī)?！薄稙l湖脈學(xué)·促(陽(yáng))》載：“促脈數(shù)而時(shí)一止，此為陽(yáng)極欲亡陰，三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生退可生。……促脈惟將火病醫(yī)?！庇纱丝梢?jiàn)，快速型心律失常無(wú)論其病機(jī)如何，皆可出現(xiàn)心火偏盛的心悸表現(xiàn)。因此，除了辨證分清虛實(shí)陰陽(yáng)，治法或補(bǔ)氣血，或益肝腎，或活血化痰之外，針對(duì)心悸的癥狀，急則治其標(biāo)，可采用清熱法以平心火偏盛之勢(shì)，如此可以盡快取得療效，改善病情。有時(shí)即使患者癥狀上熱象不顯，也應(yīng)該舍癥從脈，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用清熱法以清心火、平脈象。

常用藥物

趙師常用的清熱藥物有黃連、苦參、茶樹(shù)根、毛冬青、葛根等。趙師發(fā)現(xiàn)，此類藥物對(duì)減輕心悸癥狀、控制快速型心律失常有較好的療效。目前也有許多文獻(xiàn)報(bào)道論證了清熱藥物具有抗心律失常的作用。王春燕等[1]以黃連中的有效成分鹽酸小檗堿干預(yù)氯仿誘導(dǎo)的小鼠室性心律失常模型和結(jié)扎大鼠左冠狀動(dòng)脈前降支制作的室性心律失常模型，取得較好的作用。于永燕等[2]以鹽酸小檗堿對(duì)家兔心肌缺血再灌注損傷模型進(jìn)行了干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)鹽酸小檗堿可部分減少家兔缺血再灌注后心率失常的發(fā)生。郭環(huán)宇[3]對(duì)黃連素治療心律失常的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)黃連素可以較好地治療室性期前收縮?？鄥A是苦參抗心律失常的主要有效成分。張婉等[4]以苦參堿灌胃干預(yù)冠狀動(dòng)脈左前降支結(jié)扎的家兔心肌梗死模型，再以全細(xì)胞膜片鉗觀察家兔右心室心肌細(xì)胞快速延遲整流鉀電流(Ikr)的電流。研究表明，苦參堿阻斷了心室肌細(xì)胞Ikr，從而減少了異位節(jié)律的發(fā)生率。王雪芳等[5]以不同濃度苦參堿對(duì)休克血漿致離體豚鼠心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用和變化進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)苦參堿可以對(duì)抗休克血漿引起的動(dòng)作電位幅度頻率的升高。胡維安等[6]觀察毛冬青甲素對(duì)家兔心傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)，毛冬青甲素延遲了房室傳導(dǎo)時(shí)間，從而降低了心率，減少了異位搏動(dòng)。肖堅(jiān)[7]主張，對(duì)病毒性心肌炎所致的心律失常，即使在慢性期也應(yīng)該重視采取清心涼營(yíng)解毒法治療，他認(rèn)為以茶樹(shù)根為主藥治療此類心律失?？梢匀〉盟傩?。徐浩等[8]以不同濃度的葛根素灌洗干預(yù)大鼠心室肌細(xì)胞和轉(zhuǎn)染的人胚胎腎細(xì)胞，以膜片鉗技術(shù)記錄觀察動(dòng)作電位(AP)和緩慢延遲整流鉀電流(Iks)。研究表明，葛根素可以抑制Iks，延長(zhǎng)AP時(shí)程，增加有效不應(yīng)期，從而起到抗快速型心律失常的作用。

臨床驗(yàn)案

患者趙某，女，85歲，于2018年5月18日因“突發(fā)心悸1天”入院?；颊哂?天前受驚嚇后出現(xiàn)突發(fā)心悸胸悶，并伴有一過(guò)性四肢顫抖。于5月17日至本院急診就診。查體：神清，氣平，口齒清，伸舌尚居中，心率142次/min，律不齊，血壓140/70 mmHg。四肢肌力正常。5月17日心電圖(EKG)示心房顫動(dòng)(快心室率)，III Q>1/4 R，ST：II、III、aVF、V4-6、I、aVL壓低0.05～0.15 mv，T波低平、倒置(II、III、aVF、V4-6、I、aVL)。5月18日EKG示竇性心律，房性早搏，III、aVF Q>1/4 R，ST：II、III、aVF、V4-6、I、aVL水平型改變。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：鉀4.40 mmol/L，鈉142 mmol/L，氯105 mmol/L，腦鈉素199.89 pg/mL，激酸激酶同工酶0.88 ng/mL，超敏肌鈣蛋白I 0.04 ng/mL。D-D二聚體0.36 mg/L，凝血酶原時(shí)間11.80 s，活動(dòng)度96.60%，部分凝血活酶時(shí)間24.50 s，PT-INR0.98，纖維蛋白原2.71 g/L，凝血酶時(shí)間21.10 s。胸部CT示慢性支氣管炎改變，心影增大，主動(dòng)脈壁及冠脈部分鈣化。急診予倍他樂(lè)克片口服、丹參注射液靜脈滴注，并收入病房。入院時(shí)患者心悸心慌陣作，易受驚嚇，偶有胸悶頭暈，全身乏力，手足麻木，腦鳴，口干，烘熱汗出，腰膝酸軟，胃納欠佳，時(shí)有惡心，泛酸，二便尚可，夜寐一般。舌質(zhì)紫，苔薄，脈細(xì)數(shù)澀。患者既往高血壓病史多年，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病3周余，均在服藥控制中。趙師認(rèn)為，患者中醫(yī)診斷為心悸，病機(jī)為心氣不足，痰瘀交阻，痹阻心脈，氣陰兩虛，心火偏盛，治療上以益氣安神、活血化痰、養(yǎng)陰清熱為主。人參5 g，丹參15 g，炒白術(shù)12 g，黃芪30 g，葛根15 g，苦參15 g，桂枝12 g，瓜蔞皮15 g，茶樹(shù)根12 g，毛冬青15 g，地錦草15 g，川芎9 g，桃仁9 g，廣郁金12 g，石菖蒲12 g，合歡皮30 g，遠(yuǎn)志12 g，茯神15 g，淮小麥15 g，麥冬15 g，天花粉15 g，川楝子12 g，紅花6 g，炙甘草15 g。西藥以比索洛爾口服。服用中藥3帖后心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律，繼續(xù)服用14帖后癥狀緩解出院。

按：本案患者受驚后出現(xiàn)快房顫，當(dāng)屬驚悸發(fā)作。從病機(jī)上來(lái)說(shuō)，老年女性，痰瘀交結(jié)，痹阻心脈，而痰瘀亦可化火，擾動(dòng)心神，更兼腎陰虧虛，腎水不制心火，而心火偏盛。所以治療上以活血化痰、益氣養(yǎng)陰為治療根本，再以清熱藥物葛根、苦參、茶樹(shù)根、毛冬青、地錦草清心火之熱，從而很快就控制心悸癥狀，改善病情。

總之，目前的臨床及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)黃連、苦參、茶樹(shù)根、毛冬青、葛根等清熱藥物有抗快速型心律失常的作用。從中醫(yī)理論的角度來(lái)看，在快速型心律失常的發(fā)展中常常可見(jiàn)心火偏盛的情況。無(wú)論是實(shí)火還是虛火，治療時(shí)均在辨證論治的基礎(chǔ)上配合使用清熱法，可有助于短期內(nèi)取得療效。因此我們認(rèn)為，對(duì)于清熱法在快速型心律失常的應(yīng)用值得進(jìn)一步重視、研究和探討。