上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海,20203) 楊 超 符德玉 嚴(yán)世蕓
藏象學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分。其中“心”被視為“君主之官”“五臟六腑之大主”,在人類生命活動中起著主宰與統(tǒng)帥的作用?!端貑枴ち?jié)藏象論》載:“心者,生之本,神之變也?!毙脑谛惺棺陨碇餮}及主神明的生理功能的同時,與他臟也保持了協(xié)同、依存、制約的緊密關(guān)聯(lián)。因此,在病理情況下,心的疾病亦可與他臟疾病發(fā)生傳變,這對于現(xiàn)代臨床心系疾病的中醫(yī)診療具有一定參考價值。
心主血與肺主氣、心主血脈和肺司呼吸之間相互依存的關(guān)系,是心肺生理功能的重要聯(lián)系。《素問·痿論》篇云:“肺者,臟之長也,為心之蓋也。”心肺之間相較于他臟的距離更為鄰近,形態(tài)上肺對心臟有保護(hù)的作用,具有“相傅”圍護(hù)“君主”之意?!鹅`樞·經(jīng)脈》篇載心經(jīng)的循行路線經(jīng)過肺臟,故心肺之病相互傳變較為常見。
現(xiàn)代臨床中,肺源性心臟病(簡稱肺心病)是心肺相關(guān)疾病中最為常見的疾病。《靈樞·客邪》篇所云“宗氣積于胸中……以貫心肺而行呼吸”之言,可供臨證參考。原文指出“宗氣”是心主行血和肺司呼吸的中心環(huán)節(jié),只有宗氣行氣血的生理功能正常,機(jī)體才能達(dá)到血液循環(huán)與呼吸的和諧狀態(tài)。故肺心病的防治,早期應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)肺氣為主,待肺氣充沛,則呼吸有力,宗氣亦充,常用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓等健脾益氣、補(bǔ)肺固表,在未病先防和既病防變兩個階段均可運(yùn)用。對于疾病發(fā)展的預(yù)后,《靈樞·本臟》篇指出:“肺大則多飲,善病胸痹?!迸c現(xiàn)代臨床慢性阻塞性肺疾病患者后期多合并心力衰竭而出現(xiàn)胸悶癥狀相切合。此類患者的關(guān)鍵病機(jī)在于氣虛血瘀,故調(diào)和心肺氣血應(yīng)貫穿于肺心病治療的始終。在補(bǔ)養(yǎng)肺氣的同時加用行氣活血之法,往往可收到更好的療效,補(bǔ)陽還五湯即為此種治法的代表方。有臨床研究認(rèn)為,補(bǔ)陽還五湯能夠改善動脈血氧合作用,緩解缺氧性肺小動脈痙攣,使肺動脈壓和肺血管阻力下降,右心功能得到改善[1]。這與《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述帶給我們的啟示是一致的。
肺部感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素,《內(nèi)經(jīng)》中記載的對于外邪襲肺后,心肺病傳的現(xiàn)象亦可參考。《素問·咳論》篇云:“五臟六腑皆令人咳……人與天地相參,故五臟各以治時,感于寒則受病,微則為咳……心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹?!庇袑W(xué)者認(rèn)為,《內(nèi)經(jīng)》所論心咳為外感所致,循經(jīng)絡(luò)傳變,應(yīng)治肺為主,兼以治心[2]。其病機(jī)為外感寒邪侵襲肺衛(wèi),肺氣失宣,氣郁化火。此階段多見于疾病早期,應(yīng)治以麻桂之劑解表散邪,可隨證加用活血通陽益氣之品。而后世醫(yī)家多認(rèn)為心咳為內(nèi)傷咳嗽,由心及肺,其傳變過程為寒邪束于心脈,心陽不振,肺氣不能宣降,故氣逆于上而為咳嗽,被當(dāng)今不少醫(yī)者贊同。心陽為一身之主,溫煦五臟六腑;肺主一身之氣,而能宣發(fā)十二經(jīng)脈。營衛(wèi)不調(diào),心肺失職,使人咳則心痛。寒邪凝滯,使心陽不能外達(dá),故咳而引發(fā)胸痛[3]。此階段與臨床所見慢性心衰時肺靜脈壓力增高,導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血,肺泡內(nèi)液體滲出增多,引起咳嗽伴有胸部悶痛的癥狀相似,常呈現(xiàn)陽虛血瘀之證。此時應(yīng)以益氣溫陽為治療大法,佐以祛逐寒飲,以苓桂術(shù)甘湯為代表方。
心病傳肺的危重癥,在《內(nèi)經(jīng)》中亦有論及?!端貑枴り庩杽e論》篇曰“死陰之屬,不過三日而死……心之肺,謂之死陰”,心病傳肺則為“火乘金”,預(yù)后不佳,這是按五行生克的規(guī)律所發(fā)生的傳變?!端貑枴?biāo)本病傳論》篇曰:“夫病傳者,心病先心痛,一日而咳?!碧崾拘牟《嘞葌鞣?,以心痛為首發(fā)癥狀的心病,傳肺發(fā)為咳,可結(jié)合現(xiàn)代臨床急性心肌梗死或急性心衰合并咳嗽的癥情來理解。又《素問·痹論》篇云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?!笨梢娦谋钥梢杂绊懛螝獾男?,出現(xiàn)喘息上氣癥狀,與風(fēng)濕性心臟病急性左心衰的癥狀極為相似。其核心病機(jī)不離氣血關(guān)系,心肺鄰近,氣滯血瘀發(fā)為心痛,血行不暢,肺脈亦有瘀滯,則肺氣升降失司,氣機(jī)逆亂,發(fā)而為咳,故治法上急當(dāng)應(yīng)用如血府逐瘀湯之劑以行氣活血化瘀。
心與脾生理功能之間的關(guān)聯(lián),正如《陰陽應(yīng)象大論》篇所言“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾”,是五行相生的母子關(guān)系,現(xiàn)代一般理解為兩臟血液生成之間的互相依存和血液運(yùn)行的互相協(xié)同關(guān)系。《素問·陰陽別論》篇曰:“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月?!碧崾酒⑽甘芗{運(yùn)化功能與心脈運(yùn)行通過經(jīng)絡(luò)循行溝通關(guān)聯(lián),往往相互為病,可出現(xiàn)情志不遂、二便不利、女子月事不下、男子陽事不舉等癥,皆由脾胃運(yùn)化失常,無以散精,生化無源,土虛木乘,肝郁氣滯,血虛成瘀等因所致[4]。
現(xiàn)代臨床中,慢性心力衰竭患者中醫(yī)從脾論治者不在少數(shù)。周杰[5]認(rèn)為,脾失健運(yùn)是促進(jìn)慢性心力衰竭病程發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī),它既是導(dǎo)致心氣虧虛發(fā)生的始動因素,又是痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物生成的原因所在,故治療當(dāng)以黃芪、白術(shù)、甘草等藥健脾益氣貫穿始終。國醫(yī)大師鄧鐵濤[6]認(rèn)為,痰瘀是中醫(yī)探討慢性心衰從脾論治的重要依據(jù)。如《素問·玉機(jī)真臟論》載“心受氣于脾,傳之于肺”,《靈樞·決氣》載“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,提示了心脾關(guān)系的核心即為氣血關(guān)系。臨床上慢性心力衰竭患者常見食欲不振,就在于脾氣不足,運(yùn)化失司,機(jī)體氣血生化無源,氣虛則無力推動津液、血液暢行,從而產(chǎn)生痰瘀之實(shí)邪,故心衰常見本虛標(biāo)實(shí)之證。心之氣血盈虧,實(shí)由脾之盛衰決定,故有現(xiàn)代學(xué)者用嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中的實(shí)脾散治療慢性心衰,收效甚佳[7]。
高脂血癥是冠心病重要的危險(xiǎn)因素之一,中醫(yī)治療亦常可從脾調(diào)治?!端貑枴そ?jīng)脈別論》篇云:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈?!痹谏砬闆r下,水谷精氣可以濡養(yǎng)人體經(jīng)脈。但《靈樞·五味論》篇又云:“甘走肉,多食之,令人悗心?!闭f明脾在味為甘,甘味滋膩,多使氣壅,心氣也可出現(xiàn)氣滯。如從健脾祛痰化濁入手治療高脂血癥,常常頗有療效。如周學(xué)文[8]認(rèn)為,血脂異常的關(guān)鍵在于氣虛精虧,痰瘀阻絡(luò),據(jù)“從脾論治,內(nèi)清外柔”思想,開展因血脂異常所致動脈粥樣硬化的新藥研發(fā)。鄧鐵濤[6]認(rèn)為,脾失健運(yùn),脾胃氣血生化乏源也能引發(fā)胸痹心痛。同時,胃與心也有密切的聯(lián)系?!端貑枴て饺藲庀笳摗菲赋隽宋附j(luò)的位置與心相近,“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動應(yīng)衣,脈宗氣也”。因此,臨床有“心胃痛”一病,遇有胃痛、嘔噦、心胸痞塞堵悶之癥,須鑒別是否為心痹,切勿誤診為胃脘病[9]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病??梢虮╋嫳┦臣又氐恼J(rèn)識也是一致的。
心律失常亦有從脾胃論治者。對于脈結(jié)代之癥,《素問·陰陽類論》篇云:“一陰一陽代絕,此陰氣至心,上下無常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。”從五運(yùn)六氣的角度闡述了結(jié)代脈病本在脾土。李東垣《脾胃論》也認(rèn)為,“心之脾胃病”乃脾胃虛衰,元?dú)馐軅?,產(chǎn)生“陰火”之象所致,應(yīng)采用鎮(zhèn)浮脾胃之陰火的方法治療心系疾病?,F(xiàn)代臨床研究亦有宗其法者,以補(bǔ)中益氣湯化裁而來的寧悸顆粒治療功能性室性早搏,取得了滿意的療效[10]。
心與肝的關(guān)系主要體現(xiàn)在行血和精神情志調(diào)節(jié)方面的協(xié)同和依存。心主血,肝藏血, 心氣之所以可以推動血液在脈道中正常運(yùn)行,是需要肝氣條達(dá)、疏泄有度才得以實(shí)現(xiàn)的;肝藏血,血量充沛,血脈暢通,心脈方能得以濡養(yǎng)。反之,若疏泄不及,則氣滯血瘀,不通而痛;而若肝藏血不足,則血脈失養(yǎng),不榮而痛。
現(xiàn)代臨床中,諸心血管疾病所見疼痛癥狀皆可從肝論治?!端貑枴へ什 菲?“真心痛,手足青至節(jié)……厥心痛,色蒼蒼如死狀,終日不得太息,肝心痛也?!毙乇灾C常常既有少陰心經(jīng)之候,又有厥陰肝經(jīng)之癥。“肝心痛”多為氣滯之痛,應(yīng)治以疏肝柔肝、行氣活血之藥,常用柴胡、川芎、枳殼、延胡索等。有研究結(jié)果[11]表明,常規(guī)西藥治療加用從肝論治類方藥療效優(yōu)于單用西藥治療組,提示在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上合并從肝論治類中藥在治療冠心病心絞痛中具有一定的臨床療效。
高血壓與各類心悸之病參考《內(nèi)經(jīng)》論治者,多宗《素問·痹論》篇所云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干,善噫,厥氣上則恐?!毙谋园l(fā)生時,心血脈不暢,心火仍旺,在肝陽的協(xié)同作用下可出現(xiàn)氣逆而上的證候,說明心肝多以陽事為用,在氣機(jī)的升降方面有緊密的協(xié)同作用。肝主疏泄的生理功能是心肝關(guān)系的樞紐。肝疏泄不利,氣滯日久不愈,無力推動血行,致氣滯血瘀,或氣郁化火,心神受擾,則出現(xiàn)心悸。由于現(xiàn)代社會的快速發(fā)展,人們有了越來越多的精神壓力,情志不暢,肝氣郁滯所致心脈不通的心律失?;蛐呐K神經(jīng)官能癥的發(fā)病率日益增高。此類患者常見心悸、心煩、失眠等癥狀,臨床常用疏肝解郁、行氣通脈之法治療,方用逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯之柴胡類方,隨證加活血化瘀之品,具有良好的療效[12]。高血壓是眾多心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一,而肝陽上亢證是高血壓患者最為常見的病機(jī)[13]。患者常有性情急躁易怒的特點(diǎn),肝氣郁結(jié),日久化火,耗傷陰津,陰液虧少而陰不制陽,導(dǎo)致肝陽上亢,心火同亢而氣逆,常伴頭暈、頭痛、口干。若肝陽化風(fēng)則可見頭暈肢麻,頸項(xiàng)強(qiáng)硬,甚者可伴有手足抽搐、暈倒等癥狀。臨床上以平肝潛陽為大法,辨證加用理氣、活血、滋陰之品,后世名方天麻鉤藤飲與鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可隨證選用。
《內(nèi)經(jīng)》還指出了心肝病傳變的預(yù)后?!端貑枴り庩杽e論》篇云:“所謂生陽、死陰者,肝之心,謂之生陽?!备文九c心火母子傳變基于五行生克。其后《素問·氣厥論》篇云:“肝移寒于心,狂隔中……肝移熱于心,則死?!闭f明《內(nèi)經(jīng)》重視心肝的陽熱屬性,寒邪由肝傳心,寒郁胸中致使隔塞,而后化熱,心火妄動,則使人神志癲狂,而當(dāng)肝熱直接轉(zhuǎn)移至心時,《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為這種母子傳變?yōu)轭A(yù)后不良之死癥。
心與腎的關(guān)系主要體現(xiàn)在水火陰陽的升降相濟(jì)關(guān)系,即“水火既濟(jì)”或“心腎相交”?!端貑枴の迮K生成論》篇曰:“心之合脈也,其榮色也,其主腎也?!斌w現(xiàn)了心臟與脈相應(yīng),心其華在面,而心火受到腎水的制約?!端貑枴ち⒅即笳摗菲摹跋嗷鹬? 水氣承之”“君火之下,陰精承之”,進(jìn)一步從陰陽五行的角度闡釋了心腎相交理論。心陽下助腎陽,使腎水不寒,腎陰蒸騰于上,以濟(jì)心陰,使心火不亢,二者互相轉(zhuǎn)化、制約。
從心腎相交理論論治心律失常,是臨床值得借鑒的重要方法?!端貑枴饨蛔兇笳摗菲唬骸皻q水太過,寒氣流行,邪害心火。民病身熱煩心,躁悸,陰厥上下中寒、譫妄心痛?!笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》亦強(qiáng)調(diào)心腎相交的水火既濟(jì)關(guān)系,若人身水火不交,則可見煩心,躁悸。歷代醫(yī)家從心腎相關(guān)論治心悸留下了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn),詳審心腎不交之證,分別從心腎陰虛、心腎陽虛、心腎陰陽兩虛、腎虛血瘀等方面論治[14],出具名方如真武湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、交泰丸等,但均不離辨證論治、審證求因之法。在臨床中分清心律失常心腎不交患者陰陽之偏,是從心腎相關(guān)理論論治心律失常的關(guān)鍵。
許多醫(yī)者從心腎相關(guān)論治慢性心力衰竭同樣取得了較好療效和研究進(jìn)展[15]。其理論不離心腎之陰陽水火相交?!端貑枴り庩杽e論》篇曰:“二陰一陽發(fā)病,善脹,心滿,善氣?!倍端貑枴り庩栴愓摗菲唬骸岸幰魂?,病出于腎,陰氣客游于心,脘下空竅,堤閉塞不通,四支別離?!蹦I經(jīng)發(fā)病可使陰氣客于心,而致心下滿悶,此時病機(jī)為陰勝于陽,腎水凌心,心失火行,則一身之氣欠運(yùn)?,F(xiàn)代臨床心衰患者以腎陽虛證者多見,若腎氣虧虛致腎陽不足,則心失去腎陽之溫煦,心主血脈失司,出現(xiàn)心悸、氣短、汗出、肢冷等心陽虛表現(xiàn),加之腎陽不足,氣化無力,造成水液代謝障礙而發(fā)為水腫。水飲內(nèi)停,水氣凌心上犯,發(fā)為喘促;心陽不足,又能進(jìn)一步導(dǎo)致腎陽不足,加重心衰。心衰患者常有心腎氣虛的始動因素,繼而造成血瘀水停的實(shí)邪。故治療上,心腎陽虛顯著者,可用真武湯加肉桂,苓桂術(shù)甘湯加附子等,振奮心腎之陽而化氣行水;對心腎陰陽俱虛者,可用炙甘草湯為底方,補(bǔ)陰養(yǎng)陽。對于心衰日久,瘀血內(nèi)停,亡陽重癥者,《靈樞·經(jīng)脈》篇曰:“手少陰氣絕則脈不通。少陰者,心脈也;心者,脈之合也。脈不通則血不流,血不流則髦色不澤,故其面黑如漆柴者,血先死。壬篤癸死,水勝火也?!毙乃ズ笃冢颊哳^發(fā)失去光澤,面色黯黑,根源是由心臟經(jīng)脈之氣絕,血脈不通累及腎,使得水火不濟(jì)而腎失所養(yǎng)所致。這一描述符合現(xiàn)代臨床因心衰而使腎血流量灌注不足、心腎綜合征的臨床表現(xiàn),可急用四逆湯合生脈散回陽固脫、收斂真陰。此外,對于心衰患者的飲食禁忌,《素問·生氣通天論》篇曰:“味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑。”體現(xiàn)了過食咸味,易致腎水上凌,心火受害,心氣被抑,故不宜飲食過咸,這與現(xiàn)代臨床心衰患者宜低鹽飲食的認(rèn)知相符。
《內(nèi)經(jīng)》中所描述心相關(guān)疾病的傳變規(guī)律,主要依循五行生克的規(guī)律?!端貑枴び駲C(jī)真藏論》篇提綱挈領(lǐng)地提出:“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生,死于其所不勝。”后世醫(yī)家也多以五行的生克乘侮闡釋心病的五臟傳變。但亦有學(xué)者認(rèn)為:《內(nèi)經(jīng)》所論臟病相傳,并不限于傳其所勝的相克,也包括相生;不是單向的傳變,而是全方位波及四臟[16]。在總體的五臟疾病傳變上,《靈樞·病傳》篇云:“病先發(fā)于心,一日而之肺,三日而之肝,五日而之脾,三日不已,死,冬夜半,夏日中?!苯Y(jié)合前述相關(guān)記載,說明《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為邪氣入臟后的傳變順序不僅根據(jù)五行的生克,還與經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律、臟腑標(biāo)本關(guān)系、體用關(guān)系、運(yùn)氣因素密切相關(guān),而五臟之病亦多以心的臟腑功能失調(diào)為其關(guān)鍵病機(jī)。把握好心系疾病的五臟傳變規(guī)律,有助于了解疾病的病因與疾病發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵病機(jī),從而確立治則治法、處方用藥,對于現(xiàn)代中醫(yī)臨床的診治具有一定的參考價值。