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任順平教授運用升降理論之理氣通降法辨治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗擷要

2021-03-27 06:29:20趙蒙蒙馬紅學(xué)任順平
中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年29期
關(guān)鍵詞:降法理氣胃脘

趙蒙蒙 馬紅學(xué) 任順平

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院,山西太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科,山西太原 030024

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是一種慢性胃部疾病,其主要表現(xiàn)為胃黏膜固有腺體減少,上皮細胞和腺體萎縮變薄,可伴或不伴腸腺化生和/或假幽門腺化生[1]。Correa 模式表明該病為重要的癌前病變,不加以干預(yù)最終會演變?yōu)槲赴2]。因此,有效截斷其轉(zhuǎn)化或進一步實現(xiàn)萎縮的逆轉(zhuǎn)對降低胃癌的發(fā)病率起著重要作用。任順平教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,山西省名中醫(yī),名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家,臨證多年,學(xué)驗益精,擅診治消化系統(tǒng)疾病,尤對CAG 有其獨到經(jīng)驗,主張本病論治以升降理論之理氣通降法為主,且該理論法則貫穿疾病始終。現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下:

1 探升降之義,掘理論內(nèi)涵

1.1 升降內(nèi)涵

升和降是對立的兩個方面,二者互相對立且聯(lián)結(jié),互相制約且依賴。升降學(xué)說是中醫(yī)學(xué)理論體系的一個組成部分,是中醫(yī)陰陽學(xué)說在氣機的動態(tài)消長轉(zhuǎn)化過程中的具體運用。升,即升清陽之氣;降,即降濁陰之氣。升降理論是中醫(yī)理論體系的重要組成部分,其背后又蘊藏著豐富的哲學(xué)內(nèi)容,本文就此作一探討。

1.2 理論源流

中醫(yī)升降理論初始于道家氣一元論,其將“氣”置于世界本原的高度,認為陰陽之氣輾轉(zhuǎn)變化而產(chǎn)生萬物。具體于《內(nèi)經(jīng)》,其將氣具體化為衛(wèi)氣、營氣、宗氣等,并稱氣的運動為氣機,升降出入為其運動方式,出入即另一層面上的升降,認為“萬物得升降才可生長化收藏,而立存于世”,奠定了升降特性的基礎(chǔ)[3]。發(fā)展于《傷寒論》之辛開苦降法,張仲景立法遣方著重固護脾胃之氣,順應(yīng)升降之性[4]。完善于《脾胃論》,李東垣首創(chuàng)“脾胃學(xué)說”,提出升清降濁調(diào)脾胃,主張“升脾之清陽,降胃之濁陰”,并以此為治療之基本法則[5]。彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》中將該理論充實為“人身中氣旋轉(zhuǎn),則四維升降。四維升降,則中氣旋轉(zhuǎn)”,認為人體為有機的整體,升降循環(huán)往復(fù)不息[6]。

1.3 學(xué)術(shù)經(jīng)驗

任教授臨證中引經(jīng)據(jù)典,將“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身,乃清氣為天者也,升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出,乃濁陰之地也”[7]引申理解為“人體氣機之樞紐,氣機之升降”在于脾胃之健運?!夺t(yī)門棒喝》[8]中也有“升賴脾氣左旋,降賴胃之右轉(zhuǎn)”之說。罹患CAG 或其他脾胃受損系疾病時,以理氣通降法,復(fù)脾升胃降,氣機則通,病難再生。其認為升降理論之理氣通降法不僅適用于診療用藥,還包括藥后調(diào)攝,主要為運動調(diào)攝,將內(nèi)服中藥與運動調(diào)攝兩者結(jié)合,以盡快恢復(fù)脾胃功能,促進疾病好轉(zhuǎn)。

2 明病因病機,倡理氣通降

CAG 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,復(fù)雜多樣,易與他病混淆,且病程長,病情發(fā)展相對緩慢,西醫(yī)學(xué)無明確病因及發(fā)病機制。中醫(yī)學(xué)中并無CAG 的獨立病名,多根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)歸屬于“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇,古籍記載其病位本在胃,后胃病及肝脾,終致脾胃、肝脾同病[9]。

2.1 升降失調(diào),本虛標實

任教授認為CAG 之于現(xiàn)代人,病因主要有:飲食不節(jié),如饑飽無常、恣食辛辣油膩、冷熱不忌或嗜酒食甘,均致脾胃傷而氣機升降失常;七情內(nèi)傷,如久郁、久怒氣機不舒而傷肝,肝木克土而影響脾胃氣機升降;素體虛弱、勞倦內(nèi)傷或病后失于調(diào)養(yǎng)而傷脾胃,脾胃氣虛,氣機失于調(diào)暢,運化失職,胃失和降,痰濕內(nèi)生,陰陽失調(diào),氣血失運而漸虧,胃體失養(yǎng),腺體萎縮,日久血運不暢而脈絡(luò)瘀阻,發(fā)為CAG。而上述病因均可致痰濁、濕熱、寒濕、瘀血、食積等病理產(chǎn)物,虛實夾雜,多可見寒熱錯雜之證,病理產(chǎn)物又可作為新的致病因素,使其產(chǎn)生新的病情變化,久而諸邪蘊積,膠結(jié)凝滯成毒[10-11]。諸多新、舊病理因素均可影響氣機運化,阻滯氣機,使其升降失調(diào),清陽不升兼之濁陰不降,正氣紊亂,機體祛邪無力,愈發(fā)加重氣機不通、升降失調(diào)的狀態(tài)[12-13]。邪氣愈深,正氣愈損,氣血陰陽虧損,血敗肉腐,致異象環(huán)生,胃黏膜細胞惡化[14]。

任教授主張該病總病機為氣機升降失調(diào),病性為本虛標實,以脾胃虛弱、氣機不暢為病理基礎(chǔ)。正如《臨證指南醫(yī)案》[15]“胃腑,以通為用、為補”之說,又“脾宜升則健,胃宜降則和”之論,脾氣升,引肝疏泄,肺宣發(fā),腎水升;胃氣降,引心火降,肺肅降,腎納氣,故得清陽升,濁陰降,水谷精微及氣血津液可敷至四肢百骸,達陰平陽秘之境。故條達氣機、紓解凝滯邪氣之理氣通降法對于治療CAG 尤為重要。

2.2 謹守病機,各司其屬

任教授指出理氣通降并非一味攻瀉通下,正所謂“通之之法,各有不同。調(diào)氣和血,調(diào)血和氣,上逆者下行,中結(jié)者旁達,虛者助之,寒者溫之,無非通之之法”[16]。臨床中應(yīng)審因求證,降中寓升,因勢利導(dǎo),旨在緩復(fù)氣機之升降,即“降后自生”[17],升與降本為一體,同一矛盾的兩方面,和降通順則氣機調(diào)暢,而升清有序。CAG若為實證,則應(yīng)以理氣通降為主,專祛其邪,不可誤補;若本虛標實、虛實夾雜者,則應(yīng)通補并用,標本兼顧,補虛行滯。其臨證常以理氣通降法為基礎(chǔ),結(jié)合其他相應(yīng)法則辨證論治,達到“脾胃健運,氣機通達”的狀態(tài),以改善CAG 的癥狀,抑制其發(fā)展,甚至逆轉(zhuǎn)CAG的發(fā)生。

3 循理論法則,理用藥經(jīng)驗

任教授指出CAG 病性多本虛標實,臨床多表現(xiàn)為本虛標實之證,虛多,則胃陰不足、脾陽虧虛,實多,則表現(xiàn)為氣滯、血瘀、濕阻等。因此,臨床需辨標本虛實,隨證治之。用藥應(yīng)注意補而不滯、通補并施,以防阻礙氣機,且慎用破氣、破血等峻猛虎狼之藥。理氣通降法基于升降理論而生,所選用藥物均有理氣、行氣之功[18]。藥性或升或降,主要歸于肝、脾、胃經(jīng),常用藥物有柴胡、香附、枳殼、蘇梗、陳皮等,具體用藥根據(jù)CAG 證型、兼夾癥狀及患者的個人情況而臨證加減。CAG 常見證型有脾胃虛弱、脾胃濕熱、肝胃郁熱、肝胃氣滯、胃陰不足和胃絡(luò)瘀血[19]。

3.1 濕邪為犯或脾胃虛弱

兼濕邪為犯或脾胃虛弱者,首辨二者孰重孰輕,因濕困中焦,氣機阻遏,升降失調(diào)而影響脾胃功能;或病久損傷脾胃,脾胃虛弱則運化失司,水谷不化反為濕,二者互為因果,相互轉(zhuǎn)化。如痞滿納呆、舌苔厚膩,辨為濕重者,應(yīng)主以祛濕,在用陳皮、蘇梗理氣通降的基礎(chǔ)上加以芳香化濕之蒼術(shù)、藿香、佩蘭等;兼見小便不利,入淡滲利濕之茯苓、澤瀉、薏苡仁等;如倦怠少氣、不思飲食,辨為虛甚者,則宜主以補虛,可加用健運脾胃之黨參、黃芪、炒白術(shù)等;兼見肢冷便溏,入溫振脾陽之附子、干姜、肉桂等[20];若病情遷延或治療不當(dāng),致濕邪入里化熱,濕熱壅阻脾胃,阻滯氣機,見口干口苦、大便黏滯不爽、小便短黃、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)者,加用清利濕熱之滑石、黃芩、黃連等。

3.2 肝胃氣滯

兼肝胃氣滯者,須知肝氣郁滯與胃氣壅滯并重,不可一味疏肝,應(yīng)在理氣通降、恢復(fù)胃之和降的基礎(chǔ)上,加以疏肝柔肝,且氣行郁自解[21]。如煩躁易怒,胃脘脹痛,諸癥隨情緒波動而反復(fù),辨為肝郁甚者,加以疏肝氣、養(yǎng)肝血之柴胡、芍藥、當(dāng)歸、郁金等;兼見目赤腫痛、頭痛面赤等郁而化火者,入清瀉肝火之龍膽草、梔子等;如噯氣、脘腹脹滿不適,辨為胃失通降為主者,根據(jù)重點癥狀偏頗,適當(dāng)調(diào)整理氣通降法之主藥,僅以腹脹為主,加大行氣除脹藥之隊伍,兼見納差、食少者,加用消食助運之焦三仙、萊菔子等,兼見嘔吐、反酸者,入降氣止嘔之姜半夏、代赭石及制酸良方烏貝散等。

3.3 瘀毒入絡(luò)

兼瘀毒入絡(luò)者,多為病久諸邪膠結(jié)成毒,后傳化入絡(luò),典型者多表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗,甚或遍布瘀斑瘀點,舌下脈絡(luò)迂曲,在理氣通降的基礎(chǔ)上,酌加化瘀解毒之莪術(shù)、赤芍、半枝蓮等。方藥組成尚有“已病防變”之義,積“截流”之功[22]。如胃脘疼痛明顯者,據(jù)疼痛性質(zhì)或程度予延胡索、檀香、五靈脂、九香蟲等理氣化瘀止痛之佐助藥。

3.4 寒熱錯雜

病屬寒熱錯雜者,多為脾胃虛弱,升降失常,日久兼見氣滯、痰濁、血瘀等,臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜、寒熱錯雜之證。該型首辨寒熱性質(zhì),上寒下熱與上熱下寒之遣藥組方大相徑庭,但總基線均為寒熱并調(diào),以平為期。如上熱下寒,即胃熱腸寒者,胃脘灼熱、舌紅苔黃與腸鳴下利、腹冷肢涼并現(xiàn),理應(yīng)以清上溫下之烏梅丸治之。如上寒下熱,即胃寒腸熱者,胃脘冷痛、喜暖喜按、舌胖而淡與大便黏滯、穢臭不爽同見,主以辛開苦降之半夏瀉心湯療之。次辨寒熱輕重,據(jù)此加減用藥,適當(dāng)調(diào)整方案。如口干、苦,燒心明顯,辨為熱偏重者,重用黃連、黃芩,入梔子等清熱瀉熱藥;如胃脘冷痛,遇寒則甚,辨為寒偏重者,重用黨參、干姜,入肉桂等溫陽散寒藥。

4 輔運動調(diào)攝,復(fù)脾升胃降

運動調(diào)攝即通過身體的運動來引導(dǎo)和調(diào)控氣機升降出入,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑,從而促進疾病愈合及強健身心[23]。中醫(yī)運動養(yǎng)生學(xué)內(nèi)涵豐富,可用來調(diào)暢氣機,有理氣通降之效的動作也比比皆是,本文僅略舉一二。

4.1 兩手托天理三焦

該動作為八段錦之第一式,主為調(diào)理三焦,調(diào)節(jié)氣機升降[24]。三焦的功能和位置都與臟腑關(guān)系密切,其功能需臟腑輔助完成,其位置以臟腑部位來劃分。氣機的升降出入需以臟腑協(xié)同三焦之通道完成,且三焦為氣化之總司,三焦氣化正常才可使氣血、津液升降出入之通道通暢。本式從下焦引人體氣機過中焦,至上焦,循環(huán)后又原路返還,借由此暢通三焦,通調(diào)氣機,升脾氣降胃氣。

4.2 調(diào)理脾胃須單舉

該動作為八段錦之第三式,上撐、下按抻兩脅為本式的關(guān)鍵動作,主為疏泄肝膽氣機,調(diào)理脾胃升降[25]?!秲?nèi)經(jīng)》中“肝有邪,其氣流于兩腋”,表明肝膽循經(jīng)兩脅,且其邪氣易滯留此處,本應(yīng)木升金降,現(xiàn)氣滯失疏,橫逆克土,出現(xiàn)一派肝脾不和及肝氣犯胃之象。上下抻拉利于疏泄肝膽氣機[26],復(fù)中氣之升降,調(diào)理脾胃,促進疾病好轉(zhuǎn)。

5 施理氣通降,屢效如桴鼓

患者,女,47 歲,2019 年3 月11 日于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院初診。主訴:間斷胃脘疼痛不適10 余年,加重1 周。自訴平素食少,進食油膩后易腹瀉。刻下癥見:胃脘刺痛,夜間多發(fā),喜溫喜按,常脘腹脹滿,偶有反酸、燒心,無惡心嘔吐,納少,眠一般,二便正常,舌淡尖紅,邊有齒痕,苔白厚,脈沉弦。2019 年3 月8 日胃鏡提示:CAG 伴糜爛,病理提示:輕度萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:胃痛(脾虛氣滯夾瘀)。治法:健脾理氣、通降化瘀。處方:柴胡9 g、炒白芍12 g、香附12 g、黨參12 g、炒白術(shù)15 g、枳殼12 g、蘇梗15 g、砂仁10 g、丹參12 g、赤芍12 g、延胡索10 g、半枝蓮15 g、甘草6 g。共14 劑,水煎服,日1 劑,早晚分服。囑患者調(diào)攝飲食,并進行運動調(diào)攝。2019 年3 月25 日二診:胃脘刺痛未發(fā),脹滿顯著減輕,偶反酸、燒心,舌淡,邊有齒痕,苔白,脈象同前。原方加山藥15 g、烏賊骨20 g、煅瓦楞子20 g。14 劑,用法、生活及運動調(diào)攝同前。2019 年4 月8 日三診:無反酸、燒心,無明顯不適,舌淡苔白,脈沉弦。上方去山藥、烏賊骨、煅瓦楞子、砂仁、延胡索,加川芎10 g。14 劑,用法、生活、運動調(diào)攝同前。2019 年11 月11 日四診:無明顯不適,未用藥,復(fù)查胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎,病理提示胃竇中度慢性淺表性胃炎。

按語:CAG 病位在胃,后及肝脾??偛C為氣機升降失調(diào),病性為本虛標實,以脾胃虛弱、氣機不暢為病理基礎(chǔ)。本案中患者胃脘刺痛,夜間多發(fā),常脘腹脹滿,脈沉弦,表氣滯血瘀之標。十余年病史,且平素食少,進食油膩后易腹瀉,舌淡苔白,邊有齒痕,示脾胃虛弱之本。全方用藥以理氣通降法貫穿其中,柴胡、香附疏肝理氣,枳殼、蘇梗和胃降氣,兩組藥對一升一降,共暢氣機,合用為君;黨參、白術(shù)、砂仁有健運脾胃、理氣化濕之功,共用為臣,以扶正固本;丹參、赤芍、白芍、延胡索共成活血化瘀、緩急止痛之效,半枝蓮抗癌解毒,謹防其變,截斷源流,共奏佐助之功,以治其標;甘草為使,調(diào)和諸藥。臨證思路清晰,標本兼顧,用藥輕靈,隨證更方,療效顯著。

6 小結(jié)

CAG 是臨床多發(fā)病,以脾胃虛弱、氣機不暢為病理基礎(chǔ),病性為本虛標實,總病機為氣機升降失調(diào)。因此,條達氣機、紓解凝滯邪氣之理氣通降法對于治療CAG 尤為重要。任順平教授基于升降理論辨治CAG,施以理氣通降之法審因求證,降中寓升,因勢利導(dǎo),截斷病勢,逆轉(zhuǎn)病情,療效顯著。

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