姜德友 梁 琳 解 穎 常佳怡 李富震 陳 飛 李文昊 韓潔茹

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040

目劄這一疾病首次見(jiàn)于宋代錢(qián)乙《小兒藥證直訣》，稱(chēng)之為“目連扎”[1]。劄，又同“札”“扎”。歷代古籍中關(guān)于該病之論述，多見(jiàn)于明清時(shí)期，且以疾病兼證較為多見(jiàn)，故從目劄這一疾病之病名、病因病機(jī)及治療入手，對(duì)歷代重要醫(yī)籍中目劄之相關(guān)病證論述進(jìn)行整理研究，考實(shí)證名，引經(jīng)析義，詳述如下：

1 病名

“目劄”在古代醫(yī)書(shū)中是一種以胞瞼頻頻眨動(dòng)，不能自主為病癥特點(diǎn)的疾病，以小兒多見(jiàn)。尋根溯源，其在歷代書(shū)籍中曾以“目連札”“劄?zāi)俊薄皟赡窟B劄”“眼札”等多種名稱(chēng)形式存在，多以以下2 種方式分類(lèi)命名：

1.1 以病因、病位分類(lèi)命名

《小兒藥證直訣》曰：“風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目……故目連扎也?！盵1]肝開(kāi)竅于目，錢(qián)乙認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上入于頭目可致目劄。明代薛鎧《保嬰撮要》曰：“凡病之新久，皆能引肝風(fēng)，風(fēng)內(nèi)動(dòng)則上入于目，故目為之連札?！盵2]上述前賢均以病因、病位而命名。萬(wàn)密齋《育嬰家秘》曰：“肝之竅在目，故有病常以目候之，如肝有風(fēng)，則目連劄”“目連劄者，謂之目辟”。

1.2 以病癥特點(diǎn)分類(lèi)命名

《小兒藥證直訣》曰：“目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也?！盵1]認(rèn)為小兒眼目如風(fēng)一樣，兒不耐感則兩目連劄。南宋《小兒衛(wèi)生總微論方》 再言：“肝有風(fēng)則目連劄……目屬肝，風(fēng)入于目，則目上下左右如風(fēng)之吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！盵3]后世醫(yī)家拔茅連茹，沿襲此說(shuō)。

2 病因病機(jī)

眼劄常見(jiàn)于多種疾病兼證之中，歷舉源流經(jīng)絡(luò)，眀分表里虛實(shí)，其病因病機(jī)經(jīng)整理概括為：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝膽風(fēng)熱、火熱熾盛、痰鳴上攻、血虛生風(fēng)、脾虛肝旺、驚風(fēng)大致7 類(lèi)，現(xiàn)分述如下：

2.1 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證

《小兒藥證直訣》曰：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目……故目連扎也……若得心熱則搐?！盵1]認(rèn)為肝木風(fēng)動(dòng)，上擾于目所致目連札，若得心火熾盛，可發(fā)搐癥?！缎盒l(wèi)生總微論方》再言：“肝有風(fēng)則目連劄……凡病新久皆引風(fēng)，風(fēng)動(dòng)上于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目……故目連劄也。”[3]《育嬰家秘》言：“兩目連劄兮，肝風(fēng)之鼓”“肝之竅在目……如肝有風(fēng)，則目連劄”“目連劄者，謂之目辟，肝有風(fēng)也?！闭J(rèn)為肝風(fēng)導(dǎo)致兩目連劄。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“肝有風(fēng)，目連扎不搐，得心熱則搐?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩·幼科》云：“經(jīng)曰：肝通竅于目。瘡疹發(fā)熱目連扎者，肝有風(fēng)也，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也。”[4]認(rèn)為瘡疹發(fā)熱目連札乃肝風(fēng)入目也。清代馬化龍《眼科闡微》曰：“小兒兩目連劄，肝經(jīng)有風(fēng)也?！盵5]亦認(rèn)為小兒兩目連劄?zāi)烁物L(fēng)導(dǎo)致。陳復(fù)正《幼幼集成》曰：“肝者，足厥陰木也……有風(fēng)則目連札?！盵6]

2.2 肝膽風(fēng)熱證

明代王鑾《幼科類(lèi)萃》引張?jiān)匮裕骸皾嵐旁唬焊沃髦\勇，熱則尋衣捻物，目連劄直視不能轉(zhuǎn)視，或極則身反強(qiáng)直折，皆風(fēng)熱也。目者，肝之竅，肝屬木，木性急，故如此也?！盵7]提出目連札乃肝經(jīng)風(fēng)熱，上襲于目所致。《保嬰撮要》言：“一小兒兩目連札，或色赤，或時(shí)拭眉，此肝經(jīng)風(fēng)熱，欲作肝疳也?！盵2]認(rèn)為肝經(jīng)風(fēng)熱之兩目連札，是欲發(fā)肝疳也。又言：“一小兒十五歲患此……兩目連札，肝經(jīng)風(fēng)熱也?！盵2]認(rèn)為小兒熱毒瘰疬兼兩目連札亦乃肝經(jīng)風(fēng)熱?！锻饪茦幸吩疲骸胺饩?yáng)涇……時(shí)當(dāng)仲秋，兩目連劄，肝脈微弦。此肝脈火盛風(fēng)動(dòng)也。”肝脈微弦，主肝火旺盛，兩目連劄屬風(fēng)，其認(rèn)為此癥乃屬肝脈火盛引致風(fēng)動(dòng)?！栋O瘍機(jī)要》 曰：“一小兒遍身生瘡，小便不調(diào)，頸間結(jié)核，兩目連札。服祛風(fēng)之劑，眉毛脫落。余謂肝經(jīng)風(fēng)熱之癥?！敝赋鲂函彲兗鎯赡窟B札之癥，乃屬肝經(jīng)風(fēng)熱。傅仁宇《審視瑤函》曰：“兩目連扎，或色赤，或時(shí)拭眉，此膽經(jīng)風(fēng)熱，欲作肝疳也……有雀目眼扎……而明目不扎也；有發(fā)搐目扎，屬肝膽經(jīng)風(fēng)熱?！盵8]總結(jié)目劄之癥候特點(diǎn)。清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》曰：“立齋治太平王職坊子患瘧疾，恪用化痰之劑，虛癥悉至，殊類(lèi)驚風(fēng)，曰：小便頻數(shù)，肝經(jīng)陰虛也。兩目連劄，肝經(jīng)風(fēng)熱矣。”[9]認(rèn)為肝經(jīng)風(fēng)熱可致小兒驚風(fēng)眼札。沈金鰲《幼科釋謎》亦言：“眼睫連扎者，肝經(jīng)風(fēng)熱也?！?/p>

2.3 火熱熾盛證

清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“若燥氣盛則病，其病候面青，筋急，多怒，眼痛，目閉不欲見(jiàn)人，或兩目連劄?zāi)氉髣?dòng)氣。”[10]指出火熱熾盛之熱劄?！队子准伞费裕骸胺矁翰∧壳嗝婧?，扭項(xiàng)搖頭，仰身擦面，或眼青怒視，或左右斜視，或上下竄視，或兩目連札……但覺(jué)神情與常有異者。由從前表里不清，將欲作痙，此火至妙?！盵6]認(rèn)為小兒出現(xiàn)面青面黑、兩目連札等相關(guān)癥狀，乃火熱熾盛所致。

2.4 痰鳴上攻證

明代龔云林《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》言：“熱甚生風(fēng)作急驚，卒然目劄有痰鳴?！笔状翁岢鐾话l(fā)目劄或因痰鳴，“百病多因痰作祟”，司失其職而致病。

2.5 血虛生風(fēng)證

明代薛己《校注婦人良方》中曰：“一產(chǎn)婦，牙關(guān)緊急，腰背反張，四肢抽搐，兩目連札，此去血過(guò)多，元?dú)馓潛p，陰火熾盛?！盵11]提及產(chǎn)婦因血虛生風(fēng)、陰火熾盛導(dǎo)致的兩目連札等一系列風(fēng)癥表現(xiàn)?！侗氪橐吩唬骸叭舾翁撋L(fēng)則目連札而不搐，及多欠、咬牙?！盵2]肝藏血，則肝虛生風(fēng)乃血虛生風(fēng)也?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科》言：“一小兒九歲，患此面色常青，腫硬不潰，肉色不變……兩目連札，肝血虛而生風(fēng)也?！盵4]認(rèn)為小兒熱毒瘰疬兩目連札乃血虛生風(fēng)所致。清代張璐《張氏醫(yī)通》曰：“產(chǎn)后發(fā)痙，因去血過(guò)多，元?dú)馓潣O，或外邪相搏，或陰火內(nèi)動(dòng)所致……其證牙關(guān)緊急，腰背反張，四肢抽搐，兩目連劄”[12]。認(rèn)為婦人產(chǎn)后發(fā)痙之兩目連札諸癥，乃元?dú)獯筇潯⒀摱玛幪擄L(fēng)動(dòng)所致。并言“若攻風(fēng)邪必死”[12]“若汗拭不及，兩手摸空者不治?！盵12]言及產(chǎn)后痙證目劄之危急重癥。又于“卷十一·嬰兒門(mén)上·發(fā)搐”[12]一篇言：“著肝虛生風(fēng)，則目連劄而不搐?！盵12]肝血虧虛生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)于目可致目連札之癥。黃巖《眼科纂要》曰：“筋牽胞動(dòng)者，血虛風(fēng)多。肝主筋主風(fēng)，血虛風(fēng)生，故筋脈牽胞時(shí)動(dòng)也?！盵13]認(rèn)為血虛生風(fēng)則筋牽胞動(dòng)致目劄。

2.6 脾虛肝旺證

《保嬰撮要》言：“一小兒兩目連札，手足發(fā)搐……每發(fā)饑時(shí)益甚，得飲食稍定，此肝木制脾土也。”[2]言明小兒兩目連札饑時(shí)甚，乃肝木制約脾土、脾虛肝旺之癥。《癘瘍機(jī)要》曰：“一小兒遍身瘙癢，或如蟲(chóng)行，內(nèi)服胡麻散，外敷解毒散，患處皆潰，誠(chéng)如麻風(fēng)之癥，視其唇或掣動(dòng)，或兩目連札，此肝木乘脾土，用升麻湯煎送，瀉青丸而漸愈。”指出小兒皮膚瘙癢兼兩目連札癥乃肝木克乘脾土而致脾虛肝旺之證。

2.7 驚風(fēng)致劄證

《證治準(zhǔn)繩·幼科》曰：“一小兒因驚眼劄，或搐?！盵4]提出小兒受驚可致目劄。

3 治療

在歷史上目劄治法寥寥可數(shù)，在眾多著作中多見(jiàn)反復(fù)論述，為工者深燭厥理，為澄清其源，整理歷代醫(yī)籍文獻(xiàn)，茲辨論于后，以為施治之鵠焉，故現(xiàn)將治法概括為以下7 類(lèi)，且分述如下：

3.1 清肝瀉火法

《小兒藥證直訣》載有：“目連扎不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸”[1]。以瀉青丸清瀉肝火治療目連札。元代許國(guó)禎《御藥院方》中“瀉青丸”[14]一篇中提及：“治小兒肝臟實(shí)熱，手尋衣領(lǐng)及亂捻物，目直視不搐，得心熱則搐，身反折強(qiáng)直，目連札或目?jī)?nèi)青者，或臟腑泄瀉諸藥不能止者，以致脾胃久虛，并宜服之。”[14]指出肝火與脾胃久虛并證時(shí)，亦可用瀉青丸治療，方用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；龍膽、梔子清瀉肝膽實(shí)火；大黃瀉火下行；羌活、防風(fēng)清上焦風(fēng)熱。全方共奏清肝瀉火之功?！侗氪橐吩唬骸耙恍簝赊滞茨[，小便澄白，肢體消瘦，發(fā)熱眼札，此稟肝火之癥，用龍膽瀉肝湯為主，四味肥兒丸為佐，又各數(shù)服將愈，及用地黃丸而痊。”[2]認(rèn)為小兒便癰肝火眼札之癥應(yīng)用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，佐以四味肥兒丸健脾清肝，兼以地黃丸滋補(bǔ)腎陰合奏治之?！队龐爰颐亍吩唬骸澳窟B劄者，謂之目辟，肝有風(fēng)也。并宜服瀉青丸?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰：“肝有風(fēng)，目連扎不搐……治肝瀉青丸?！毖骸锻饪茦幸吩疲骸胺饩?yáng)涇……時(shí)當(dāng)仲秋，兩目連劄，肝脈微弦。此肝脈火盛而風(fēng)動(dòng)也，更加龍膽草五分，并六味地黃丸而愈。若有清熱敗毒，化痰行氣，鮮有不誤者?！闭J(rèn)為左乳結(jié)核愈后，仲秋肝經(jīng)風(fēng)熱之兩目連札需以龍膽草清肝瀉火、兼六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰而愈。《證治準(zhǔn)繩·幼科》言：“一小兒發(fā)搐目劄。屬肝膽經(jīng)風(fēng)熱。先用柴胡清肝散治其肝，后用地黃丸補(bǔ)其腎而愈?！盵4]認(rèn)為小兒發(fā)搐目札先以柴胡清肝散疏肝清熱，后以地黃丸滋補(bǔ)腎陰治之。《幼科釋謎》載：“肝經(jīng)風(fēng)熱也，柴胡清肝湯?！闭摷案谓?jīng)風(fēng)熱之眼睫連扎者，當(dāng)以養(yǎng)血清火、疏肝散結(jié)之柴胡清肝湯治之。

3.2 養(yǎng)血祛風(fēng)法

《校注婦人良方》中載有“一產(chǎn)婦，牙關(guān)緊急，腰背反張，四肢抽搐，兩目連札，此去血過(guò)多……用十全大補(bǔ)，加炮姜，一劑而蘇，數(shù)劑而安?！盵11]論述了以十全大補(bǔ)湯加炮姜治療血虛有風(fēng)的目劄。萬(wàn)密齋《保命歌括》曰：“一婦人年四十余，形黑而瘠，性躁急……左腿發(fā)內(nèi)癰，潰后，起坐。予曰：瘡口未合，當(dāng)禁風(fēng)。其婦自恃強(qiáng)健，不聽(tīng)。忽一日眩仆，目劄口，身反張，手足攣曲，其家人請(qǐng)予治之。予曰：此破傷風(fēng)，痓病也。乃用桂枝湯加熟附子、黃芪、防風(fēng)，一劑而病減，再服十全大補(bǔ)湯，三劑而安?！盵15]提及破傷風(fēng)所表現(xiàn)的目劄等證，當(dāng)以補(bǔ)益祛風(fēng)法治療。《張氏醫(yī)通》曰：“產(chǎn)后發(fā)痙……其證牙關(guān)緊急，腰背反張，四肢抽搐，兩目連劄，十全大補(bǔ)。有汗，加炮姜；多汗，加附子，不應(yīng)，并加姜、附倍人參，多服始應(yīng)。嘗治大虛之證，服參、芪數(shù)斤，附子數(shù)枚方應(yīng)?！盵12]亦載記陳氏治療產(chǎn)后發(fā)痙目劄一論，并詳述辨證之法。

3.3 清心瀉火法

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》論：“肝有風(fēng)，目連扎不搐，得心熱則搐……治心導(dǎo)赤散?！毙齑焊φJ(rèn)為心火熾盛可目劄發(fā)搐，故以導(dǎo)赤散清心瀉火治之。

3.4 健脾清肝法

《保嬰撮要》曰：“一小兒雀盲眼札，服煮肝丸而目明，服四味肥兒丸，而目不札。”[2]亦指出以四味肥兒丸可治療目劄；又言：“一小兒兩目連札，手足發(fā)搐，服天麻防風(fēng)丸之類(lèi)，每發(fā)饑時(shí)益甚，得飲食稍定，此肝木制脾土也。用六君、升麻、柴胡、鉤藤鉤二劑而病痊；又用補(bǔ)中益氣湯而全效?！盵2]認(rèn)為小兒兩目連札肝木制約脾土、脾虛肝旺之癥當(dāng)先以補(bǔ)中益氣、疏肝熄風(fēng)之法，繼用補(bǔ)中益氣湯而獲奏全效；再言：“一小兒自汗盜汗，頸間結(jié)核，兩目連札，此兼肝脾疳癥也，用四味肥兒丸及大蕪荑湯而痊?！盵2]認(rèn)為肝脾疳癥之兩目連札當(dāng)以四味肥兒丸及大蕪荑湯健脾清肝殺蟲(chóng)治之?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科》言：“薛：小兒雀盲，眼劄……服四味肥兒丸而目不劄?！盵4]“一小兒兩目連劄，或色赤，或時(shí)拭眉。此肝經(jīng)風(fēng)熱，欲作肝疳也。用四味肥兒丸加龍膽草而瘥?！盵4]認(rèn)為兩目連劄欲作肝疳之癥，當(dāng)以健脾清肝法治之。方以黃連、龍膽草清瀉肝膽實(shí)火；蕪荑、神曲、麥芽健脾消積殺蟲(chóng)。王肯堂又言：“一小兒兩眉患之……屬肝脾積熱……后眉間復(fù)患，兩目連劄，小便白濁。用四味肥兒丸、九味蘆薈丸而愈?！盵4]認(rèn)為胎毒瘡疥復(fù)發(fā)后兩目連札等癥需以四味肥兒丸、九味蘆薈丸健脾清泄肝熱法治之。武之望《濟(jì)陽(yáng)綱目》湯火傷一篇曰：“若小兒患之，或目劄頭搖等證，用四君子加芎、歸、山梔，健脾胃以清肝木。”[16]言及湯火傷出現(xiàn)目劄頭搖等癥，乃因傷及氣血、內(nèi)動(dòng)肝火所致，故以補(bǔ)氣健脾清肝法治之。胡慎柔《慎柔五書(shū)》云：“錢(qián)心卓令?lèi)?ài)，五歲……延至正月盡，發(fā)熱不思食，眼劄淚出而紅，泄瀉。服他醫(yī)煮肝治疳之藥不效，復(fù)語(yǔ)予，亦以四味肥兒之品與之。初覺(jué)有效，數(shù)日反益重，此元?dú)庖烟摚シヌ^(guò)也……用前劑加姜、桂、門(mén)冬、五葉，送下四神丸，六七帖。暫進(jìn)暫退，脈細(xì)如故。此元?dú)馕闯?，不宜改方，彼亦深信。又服四劑，眼劄略疏矣，此真元漸有復(fù)意?！盵17]指出用四味肥兒之品辨證加減送服四神丸，治療肝疳眼劄之疾。

3.5 健脾益氣法

《保嬰撮要》曰：“一小兒患瘰疬，小便頻數(shù)，兩目連札，作嘔少食，泄瀉后重。用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸漸愈，佐以蘆薈丸而痊。”[2]論瘰疬目劄之癥可以補(bǔ)中益氣、滋陰養(yǎng)腎、行氣消積法治之。清代吳澄《不居集》疳勞例方曰：“補(bǔ)脾湯：治小兒久病，面黃肌瘦，咬牙目劄，頭發(fā)稀少，誤藥所致。人參、白術(shù)各一錢(qián)，白芍、茯苓各八分，川芎、陳皮各六分，炙甘草、黃芪、當(dāng)歸各四分，生姜一片?！盵18]認(rèn)為脾氣虛弱之疳勞目劄當(dāng)以補(bǔ)脾湯治之，方以人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草補(bǔ)中益氣；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；茯苓健脾寧心；川芎、陳皮活血行氣；生姜溫補(bǔ)中焦。全方共奏健脾益氣之功。

3.6 補(bǔ)腎治肝法

《證治準(zhǔn)繩·幼科》曰：“一小兒因驚眼劄，或搐。先用加味小柴胡湯加蕪荑、黃連以清肝熱，又用六味地黃丸以滋腎生肝而痊。”[4]認(rèn)為小兒受驚眼札當(dāng)以滋腎陰、清肝熱法治之。李榳《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言：“心不受熱，目連札不搐，或發(fā)抽力小，俱當(dāng)補(bǔ)腎治肝，腎氣丸?！盵19]李榳認(rèn)為，心不受熱，則肝氣旺盛，當(dāng)以滋水涵木法治之，以水中生火之腎氣丸，使子能令母實(shí)，則劄止。清代徐大椿《蘭臺(tái)軌范》言：“肝有風(fēng)則目連劄……風(fēng)甚則身反張，強(qiáng)直不搐，心不受熱也，當(dāng)補(bǔ)腎治肝?！盵20]《專(zhuān)治麻痧初編》曰：“肝有風(fēng)則目連札……當(dāng)補(bǔ)腎治肝?！?/p>

3.7 鎮(zhèn)心祛風(fēng)法

《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書(shū)》言：“熱甚生風(fēng)作急驚，卒然目劄有痰鳴，面青臉赤頻牽引，實(shí)熱涼驚與利驚。金箔鎮(zhèn)心羌活散，稀涎更下滾痰輕，搐而不已頭多汗，生死還期自曉明?！币越鸩?zhèn)心、羌活散祛風(fēng)解毒治療急驚風(fēng)之目劄。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，歷代醫(yī)家對(duì)目劄一病論述言簡(jiǎn)意賅，治療或清解，或補(bǔ)益，或定中。清者，清其邪熱，求安定靖方；解者，解其伏結(jié)，以攘外之解亂；定中，定其中州，方可居中御外。此疾臨證復(fù)雜，故本文深掘其理為明辨一二，為當(dāng)代中醫(yī)藥事業(yè)踵事增華。