李竜臣 張傳名

作為機體的一種防御機制，咳嗽在身體受到內(nèi)因呼吸道黏膜的感染、炎癥等產(chǎn)生分泌物，外因吸入異物、刺激性氣體等有害因子的情況下，能反射性地將其通過氣道排出體外，是人體做出的重要保護動作。然而劇烈和(或)長時間的咳嗽，對人的身體和生活都會造成較為嚴重的負面影響。根據(jù)2009版《咳嗽的診斷與治療指南》，臨床上將持續(xù)時間>8周的咳嗽稱為慢性咳嗽。同X胸片檢查有明確病變影像的肺系疾病所造成的慢性咳嗽相區(qū)別，本文所討論的內(nèi)容，為未有明顯影像學異常，僅咳嗽、伴或不伴有咳痰、咽癢等其他癥狀的慢性咳嗽。

張傳名主任中醫(yī)師是揚州市中醫(yī)院肺病科主任，揚州大學碩士研究生導師，江蘇省名中醫(yī)茆俊卿傳承工作室負責人,中華中醫(yī)藥學會肺系病分會青年委員,江蘇省中醫(yī)藥學會名家流派研究分會常務委員,江蘇省中醫(yī)藥學會肺系疾病專業(yè)委員會委員,揚州中醫(yī)學會肺系委員會秘書。長于中西醫(yī)診治內(nèi)科雜病，專于呼吸系統(tǒng)相關疾病的領域。筆者有幸跟師門診，現(xiàn)將其辨治慢性咳嗽的部分臨證經(jīng)驗小結如下。

1 西醫(yī)對慢性咳嗽的認識

咳嗽是呼吸科臨床患者就診時的常見癥狀，國內(nèi)慢性咳嗽患者占?？崎T診就診數(shù)量的1/3以上[1]。除部分通過胸部X線可明確病因的診斷(如COPD、肺炎、肺結核等)，本文討論的慢性咳嗽通常表現(xiàn)為胸部X線檢查無明顯病變，僅以咳嗽為惟一或主要臨床癥狀。因大多癥狀欠典型，診斷不明時輔助檢查的選擇也易出現(xiàn)偏差，使得慢性咳嗽確診困難，臨床誤診誤治的情況時有發(fā)生，也造成了在慢性咳嗽的診療過程中，抗生素及鎮(zhèn)咳藥物的錯誤應用。慢性咳嗽的診斷應首先考慮咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道綜合征(UACS)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等常見病因[1]。相應的一系列輔助檢查除了常用的支氣管激發(fā)試驗以外 、還包括了頭顱CT、 鼻內(nèi)鏡 、過敏源等，而不應局限于呼吸道或全身炎癥反應的檢查。

2 中醫(yī)對慢性咳嗽的認識

《素問·宣明五氣》云：“五氣所病……肺為咳”?！端貑枴た日摗氛J識到咳嗽的病因乃“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[2]。乃病位在肺，又不僅限于肺。病因外有六氣，內(nèi)分臟腑。再有《素問》所云“久咳不已，則三焦受之……此皆聚于胃，關于肺”?！峨s病源流犀燭》也云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”。均認為若人體中焦脾胃虛弱，肺氣阻于中焦而上逆，日久則正氣虧，內(nèi)里邪氣壅遏，遷延不愈，乃成久咳。

3 辨病與辨證結合

3.1 咳嗽變異性哮喘(CVA)CVA屬于特異性哮喘，其發(fā)病不具備典型哮喘的喘促癥狀，僅有刺激性干咳表現(xiàn)。多由吸入刺激性氣體，包括冷空氣、花粉、油煙等誘發(fā)，過敏源檢測多具有陽性指標?？人杂谝雇砀鼮槎喟l(fā)是CVA相對典型的臨床表現(xiàn)。賴克方等[3]調(diào)查研究后得出CVA在夜晚發(fā)生咳嗽的總概率可達到70%，認為這一點在臨床確診CVA時是具有特異性的。診斷依據(jù)主要包括抗哮喘治療是否有效以及PEF平均變異率指標。張傳名主任中醫(yī)師臨床總結發(fā)現(xiàn)CVA發(fā)病多遇風咳甚、咽癢甚，是以風痰為患，與晁恩祥[4]將CVA歸屬為中醫(yī) “風咳”的觀點不謀而合。

醫(yī)案：王某，女，60歲。反復咳嗽3年，干咳、時有咽癢、以夜間及聞異味時為著。無燒心、反酸、噯氣。曾多次于當?shù)厣鐓^(qū)門診就醫(yī)，胸片等輔助檢查未見明顯異常，口服抗生素、鎮(zhèn)咳藥物治療(具體不詳)效果欠佳。?？茩z查：胸部聽診兩肺未及干濕啰音?？滔拢簳r有干咳，伴咽癢不適，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦滑。治則：祛風化痰，宣肺降氣。處方：麻黃10 g，桑白皮10 g，黃芩10 g，桑葉10 g，百部10 g，荊芥10 g，防風10 g，蒲公英15 g，白前10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，桔梗10 g，冬凌草15 g，細辛3 g，陳皮10 g，烏梅10 g，甘草6 g。7劑復診，咽癢驟減，咳嗽減輕，但仍有夜咳，舌淡苔白，脈弦。遂以上方加蜂房，減冬凌草、荊芥、桑葉。再7劑，諸癥減輕，遂上方續(xù)服10劑鞏固治療。

3.2 鼻后滴流綜合征(PNDS)PNDS的臨床癥狀是由鼻咽部分泌物倒流所引發(fā)。該疾病以鼻部炎癥為主要基礎疾病、病變部位涉及咽喉，包括了慢性扁桃體炎等疾病[1]。PNDS的臨床癥狀多以咳嗽、咳痰為主，多伴有咽癢、鼻后滴流感等鼻咽部癥狀。盡管2006年美國診治指南建議用UACS替代PNDS[5]，但國內(nèi)認為由于多數(shù)患者鼻后滴流癥狀典型，因此建議仍使用PNDS的診斷[1]。該疾病的診斷應首先綜合鼻咽部基礎疾病病史，輔助檢查首選CT，必要時結合過敏源或免疫學檢查。張傳名主任中醫(yī)師在診治過程中見本病多以風熱痰濁為患，通常治以清肺化濁，通竅止咳。

醫(yī)案：稽某，女，42歲。反復咳嗽2年余。多為陣發(fā)性刺激性咳嗽，痰量多色黃，伴鼻咽部滴流感，平臥及換季時癥狀明顯。既往有過敏性鼻炎病史5年。輔助檢查：胸部CT未見明顯異常。?？茩z查：咽喉壁充血附有黃色分泌物?？滔拢嚎人?、咳黃痰，舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、脈弦滑。治則：清肺化痰，通竅止咳。選方：麻杏石甘湯合辛夷散加減。處方：炙麻黃10 g，生石膏15 g，辛夷花10 g，杏仁10 g，白前10 g，桑白皮10 g，白芷10 g，桔梗10 g，防風10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，川芎10 g，蟬蛻10 g，細辛3 g，甘草6 g。7劑后復診，自訴諸癥均減輕。舌淡紅苔白膩，脈弦滑。以原方加蒼術10 g，藿香10 g。再7劑復診，膩苔退。遂以原方續(xù)服10劑鞏固治療。

3.3 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)EB表現(xiàn)類似于CVA，刺激性干咳伴或不伴有黏液痰。炎癥由EOS浸潤引起，因而EOS的檢測成為診斷EB的主要方法。值得注意的是，在治療上，糖皮質(zhì)激素有效性也是EB的診斷標準之一，如遇小劑量激素無效的痰嗜酸粒細胞增多，則應注意EOS增多的其它疾病[1]。張主任認為本病多陰虛肺燥之證，當養(yǎng)陰潤肺以止咳。

醫(yī)案：蔡某，男，54歲?？人?年余。1年前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性干咳，遇冷空氣、油煙味癥狀加重。于當?shù)卦\所就醫(yī)后服用抗生素、茶堿等藥物療效欠佳，后又就診于當?shù)蒯t(yī)院，確診為EB。輔助檢查：胸部CT、肺功能無明顯異常。血常規(guī)示EOS：0.8×109/L↑?？滔拢嚎人躁囎鳎矢刹贿m，舌紅少津，苔薄黃膩，脈細滑。治則：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。選方：沙參麥冬湯加減。方藥：北沙參10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，天花粉10 g，杏仁10 g，蟬蛻10 g，瓜蔞10 g，法半夏10 g，牛蒡子10 g，前胡10 g，款冬花10 g，菊花10 g，陳皮10 g，甘草6 g。5劑復診，患者干咳表現(xiàn)減輕顯著。舌紅、膩苔退、脈細。遂以原方續(xù)服7劑，諸癥漸平。

3.4 胃食管反流性咳嗽(GERC)因食管受到胃內(nèi)容物或胃酸反流的刺激而造成的咳嗽，干咳或伴有少量黏痰，多數(shù)患者胃食道反流表現(xiàn)明顯，且易在體位發(fā)生變化或進食油膩時誘發(fā)。診斷時應綜合患者癥狀，可將質(zhì)子泵抑制劑等作為診斷性治療措施，服藥時間不應小于2周[1]。抑酸治療無效時，應輔助食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗。嚴格抗反流治療后效果不理想、生活質(zhì)量差的患者則可建議實施手術。劉佳玉等[6]在研究GERC時曾提出的觀點“肺病治胃”。張傳名主任在長期臨床辨治中認為此癥肺胃同病，并多見肝氣犯胃。治當辛開苦降，舒肝和胃。

醫(yī)案：付某，男，40歲。反復咳嗽2年余。咳而少痰，食入飽脹或臥位時加重，伴有明顯燒心感。曾于外院診斷GERC，口服奧美拉唑等抑酸護胃藥物后咳嗽有所減輕，但仍時有發(fā)作。平素易感胸悶憋氣。刻下：干咳時作，脘腹脹滿，燒心感明顯，時有噯氣。舌淡紅、苔黃稍膩，脈細弦。治則：舒肝和胃，降逆止咳。選方：黃連化痰丸加減。選方：黃連3 g，法半夏10 g，吳茱萸10 g，桃仁10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，木香10 g，香附10 g，杏仁10 g，海螵蛸、浙貝母各10 g，炙枇杷葉10 g，生甘草6g。7劑復診，咳嗽明顯減輕，偶有反酸燒心，上方加雞內(nèi)金10 g。續(xù)服7劑，諸癥漸平。遂再服原方7劑鞏固療效。

4 結語

未見明顯影像學異常的慢性咳嗽是臨床常見疾病，又因其癥狀多表現(xiàn)單一，確診較為困難，診治過程的延長或誤診，對患者身心造成的負面影響以及在個人經(jīng)濟方面施加的負擔都不容忽視，且在西醫(yī)的治療上針對此病錯誤使用抗生素也是臨床醫(yī)師值得關注的問題。中醫(yī)在治療咳嗽，特別是對于西醫(yī)治療無法緩解的難治性咳嗽方面有自己的獨特優(yōu)勢，國內(nèi)咳嗽診治指南也已在最新版本中添加了中醫(yī)藥治療方案，也是對中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽方面的正式認可，值得進一步推廣研究。