丁 沛 羅宏偉

羅宏偉(1966—)主任中醫(yī)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，鄭州市名中醫(yī)，鄭州市第十三批專業(yè)技術(shù)拔尖人才，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)副主任委員，國(guó)醫(yī)大師孫光榮、張磊學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)臨床30年，在肝膽脾胃疾病診療方面具有較高造詣，臨床中常從“痰”論治內(nèi)科雜病。

1 從痰論治雜病的淵源和理論依據(jù)

痰有狹義和廣義之分。狹義的痰指咳嗽時(shí)吐出的痰涎，廣義的痰泛指人體內(nèi)水液停聚凝結(jié)而形成的一種稠濁而黏的病理產(chǎn)物，本文所論述之痰為廣義之痰。痰，古通“淡”，“痰”字最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》巴豆條，稱其能治“留飲痰澼”[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》無“痰”之證，而有“水濕”“水飲”“積飲”之說。漢代張仲景在《金匱要略》中始有“痰飲”的名稱，并立專篇加以論述，提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[2]的治療原則。隋唐至金元，對(duì)于痰證和飲證逐漸加以區(qū)分，豐富和發(fā)展了痰的病理學(xué)說。宋代楊仁齋所著《仁齋直指方》首次將痰飲分為“痰涎”和“水飲”，提出飲清稀而痰稠濁，并對(duì)其各自的證候表現(xiàn)、治法治則、具體方藥等分而論述。元代朱丹溪提出“百病兼痰”的論點(diǎn)，對(duì)臨床實(shí)踐有十分重要的指導(dǎo)意義。

2 痰致病的病因病機(jī)

痰所致病的病因通常為感受濕邪、飲食失當(dāng)、勞逸失調(diào)或素體虛弱導(dǎo)致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液氣化失司，津液凝聚而成痰。①感受濕邪：常因久居潮濕之地或冒雨涉水，而致濕邪侵襲肌表，困遏衛(wèi)陽，致使肺不能宣布水津，脾不能運(yùn)化水濕，聚而生痰。②飲食失當(dāng)：常因恣食生冷飲料酒醇、瓜果及肥甘厚味油膩之品，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生，水液凝聚而成痰。③勞逸失調(diào)或素體虛弱：勞倦、縱欲太過，或久病及年高體虛，致脾腎陽氣不足，水液輸化失常，聚而成痰。

3 痰致病的特點(diǎn)及舌脈特征

痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。人之臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，津液無處不澤，痰可隨經(jīng)絡(luò)而上下游離，導(dǎo)致氣血壅滯不暢，臟腑功能紊亂，從而發(fā)生多種疾患?！峨s病源流犀燭》載:痰“故其為害, 上至巔頂, 下至涌泉, 隨氣升降, 周身內(nèi)外皆到, 五臟六腑俱有”[3]，故有“痰生百病”“百病多由痰作祟”之說。其所致病可涉及五臟六腑各個(gè)系統(tǒng)，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，如《類證治裁》云：痰“在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在頭則眩，在背則冷，在胸則痞，在脅則脹，在腸則瀉，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹”[4]。

羅主任認(rèn)為，痰致病的臨床表現(xiàn)可從三焦來區(qū)分。痰居上焦，引起心、肺、頭頸部病癥，如胸悶、胸痹心痛、心悸、不寐、咳喘、眩暈、中風(fēng)、神昏癲狂、癇病、癡呆、口僻、癭瘤、梅核氣等；痰居中焦，引起胃、腸、肝、膽病癥，如痞滿、胃脘痛、嘔吐、納呆、泄瀉、脅痛、肝著、噎嗝、癥瘕、積聚等；痰居下焦，可引起腎、女子胞等泌尿生殖系統(tǒng)病癥，如閉經(jīng)、不孕不育、腎巖、子痰等；痰邪流竄經(jīng)絡(luò)肌膚，可見肢體麻木、半身不遂、瘰疬、乳核、流痰、痰核等病癥。痰所致病，其舌象一般可見舌體胖大，邊有齒痕，苔膩或水滑，脈象多見滑脈與弦脈。

4 治則治法及選方用藥特色

4.1 治痰當(dāng)健脾，化痰需理氣對(duì)于痰證的治療，明代醫(yī)家李士材曾言“見痰休治痰，見血休治血”[5]，羅老師認(rèn)為，脾為生痰之源，中焦脾胃運(yùn)化失常是痰產(chǎn)生的根本，因而治痰應(yīng)不離脾胃，以杜生痰之源；同時(shí)，氣能行津，氣血順暢則脾氣散精，水道通暢，痰無以生。朱丹溪也曾言:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[6]。故治療痰證當(dāng)以健脾助運(yùn)、化痰理氣為基本治療大法，常以《外臺(tái)秘要》茯苓飲為基本方化裁。此方由茯苓、人參、白術(shù)、枳實(shí)、陳皮、生姜組成，方中用人參補(bǔ)脾益氣，茯苓消痰健脾，白術(shù)運(yùn)脾燥濕，橘皮、枳實(shí)化痰理氣，生姜辛散水氣。

4.2 據(jù)痰之兼挾，合而治之同時(shí)，痰的治療當(dāng)根據(jù)病變部位不同、兼挾有別、病性差異,有機(jī)地結(jié)合其他治療方法。如痰飲者證見胸脘痞悶，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，口渴不欲飲，頭暈?zāi)垦?，心悸，大便溏薄，舌淡苔白滑，脈弦滑，此時(shí)當(dāng)結(jié)合溫化，常應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯；痰熱者每見咳喘,氣急,咳痰黃稠,口渴,煩躁,動(dòng)而多怒,狂妄打罵, 甚者神昏譫語，舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)，此證宜清化痰熱，常選用黃連溫膽湯；風(fēng)痰者證見神昏,痰涎壅盛,抽搐,目斜上視,口舌歪斜,半身不遂，苔白膩，脈浮滑，治當(dāng)化痰熄風(fēng)，常應(yīng)用真方白丸子；痰瘀者證見身體疼痛(如心胸憋悶疼痛、頭痛、關(guān)節(jié)腫痛),固定拒按,肢體麻木,甚則半身不遂,舌強(qiáng)語謇，舌質(zhì)紫黯, 脈澀，此證當(dāng)結(jié)合活血化瘀法，常應(yīng)用桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯；病位在肺者當(dāng)結(jié)合宣肅肺氣，常應(yīng)用三拗湯；病位在腎者當(dāng)結(jié)合溫補(bǔ)腎陽，常應(yīng)用右歸飲；在四肢者當(dāng)配合通經(jīng)活絡(luò)，常應(yīng)用活絡(luò)效靈丹。

4.3 臨證治痰重用茯苓、白術(shù)《世補(bǔ)齋遺書》載：“茯苓一味，為治痰要藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可以行濕”。茯苓味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，既可祛邪，又可扶正，兼具健脾與消痰之功，且利水祛痰滲濕而不傷正氣?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》評(píng)價(jià)白術(shù)“性溫而燥，氣不香竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水”[7]。脾臟喜燥而惡濕，白術(shù)性甘而能健脾益氣，苦溫且能燥濕，故其被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”。以上兩藥合用為消痰健脾之要藥，因其藥性平和，羅老師每喜重用之，茯苓常用量為30～60 g，白術(shù)常用量為15～30 g。

5 患者的生活調(diào)攝及預(yù)后

痰證的患者除了日常治療外，生活調(diào)攝對(duì)于病情的康復(fù)起著重要的促進(jìn)作用。醫(yī)者當(dāng)囑患者除肥甘厚味及酒醇之品，不宜進(jìn)食生冷及酸澀之品。可適當(dāng)攝入具有健脾化痰祛濕的食物，如木瓜、白蘿卜、扁豆、紅小豆、山藥、薏苡仁、冬瓜等。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，如散步、慢跑、球類、游泳、武術(shù)、八段錦、五禽戲以及各種舞蹈，運(yùn)動(dòng)可使人體陽氣充盛，有利于痰的祛除。如此生活調(diào)攝并堅(jiān)持治療，可望病情康復(fù)。如治療不能堅(jiān)持或生活調(diào)攝失宜，往往導(dǎo)致病情反復(fù)，且出現(xiàn)其他變癥。

6 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，82歲。2018年8月20日就診。主訴：涎水涌盛3年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口中涎水，未予重視，后涎水逐漸增多，竟至口中需咬干毛巾吸水，半小時(shí)左右需更換一次，伴咽喉干燥，全身乏力，雙下肢尤甚，左側(cè)上下肢不時(shí)抖動(dòng)，難以行走，語聲低微難辨，視物不清，背冷，食欲不振，大便兩三日一行，質(zhì)不干，量少，小便量少。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力。診斷為口涎，辨證屬脾陽虛衰、痰飲內(nèi)停證，治以健脾益氣、溫陽化飲，方選《外臺(tái)秘要》茯苓飲合苓桂術(shù)甘湯加減。處方：茯苓50 g，白術(shù)30 g，紅參10 g，陳皮15 g，桂枝15 g，黃芪15 g，干姜15 g，澤瀉15 g，葛根15 g，川牛膝15 g。5劑，日1劑，水煎2次分早晚口服。并囑生活調(diào)攝。

8月27日二診：患者流涎已大為減少，口中未再咬毛巾，咽干消失，語音較前有力而清晰，乏力、背冷明顯減輕，左側(cè)上下肢抖動(dòng)好轉(zhuǎn)，在家人攙扶下可行走，視物較前清楚，納食仍不佳，二便好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔白略水滑，脈沉。經(jīng)以上益氣溫陽化飲之方治療后，脾陽漸充，痰飲漸化。上方加神曲15 g，雞內(nèi)金10 g。再進(jìn)7劑如前煎服法。

9月3日三診：患者流涎、背冷基本消失，語音正常，步履平穩(wěn)有力，左側(cè)上下肢抖動(dòng)好轉(zhuǎn)，視物清楚，納食可，二便自調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉?；颊咂㈥栆褟?fù)，以《外臺(tái)秘要》茯苓飲加牡蠣10劑以善后。后隨訪患者服藥后流涎、背冷完全消失，左側(cè)肢體抖動(dòng)基本能控制，遂停藥。隨訪半年，病情未再反復(fù)。

按：本案患者年事已高，脾陽虛衰，不能化氣行水，飲邪上泛，則為流涎。痰飲內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，脾不升清，津液不能上承故咽干。腹為陰，背為陽，飲為陰邪，阻礙陽氣不能布展，故背部怕冷。清陽不升，濁陰上泛則視物不清。舌質(zhì)淡、苔白水滑、脈沉細(xì)無力為脾陽虛衰、痰飲內(nèi)停之癥，故以《外臺(tái)秘要》茯苓飲合苓桂術(shù)甘湯加減以健脾溫陽、化氣行水而取得佳效。