張俊圖 楊春艷 王 惠

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載有：“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。由此可見解表劑是臨床中運(yùn)用較多的方劑。麻辛二陳湯是由家父昆明市中醫(yī)醫(yī)院張希禹所創(chuàng)，為治療“外感風(fēng)寒”的常用經(jīng)驗(yàn)方，療效甚好。該方由麻黃根15 g，細(xì)辛6 g，法半夏15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，廣木香10 g，砂仁10 g，苦杏仁10 g，紫蘇梗10 g，柴胡15 g，甘草6 g組成。本文將探討麻辛二陳湯的立方思路及臨床應(yīng)用。

1 立方依據(jù)

仲景的《傷寒論》對(duì)治療太陽經(jīng)病創(chuàng)立了“三綱鼎立”的原則，亦即太陽傷寒證，太陽中風(fēng)證，太陽溫病證。太陽傷寒證又被稱為太陽表實(shí)證，為風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽受阻，失于溫煦，營(yíng)陰郁滯，太陽經(jīng)氣運(yùn)行不暢，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，惡寒，無汗，脈緊等，治療為發(fā)汗散寒，方選麻黃湯；太陽中風(fēng)證又稱太陽表虛證，為風(fēng)寒之邪侵犯太陽經(jīng)脈，以風(fēng)邪為主，而使衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，其臨床表現(xiàn)為惡風(fēng)汗出，惡寒發(fā)熱，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脈浮緩，治以解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方選桂枝湯。太陽溫病證，為溫?zé)嵬庖u體表, 肺衛(wèi)受邪，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、脈浮等，治以辛涼解表,方用桂枝二越婢一湯[1]、麻杏石甘湯，或用《溫病條辨》之銀翹散[2]。桂枝湯與麻黃湯為辛溫解表劑，均是用于治療外感風(fēng)寒，但在臨床應(yīng)用時(shí)須辨別“表虛證”及“表實(shí)證”，“有汗”及“無汗”。家父在診療實(shí)踐中創(chuàng)立了麻辛二陳湯，依據(jù)《傷寒論》理論，進(jìn)行辨證論治，用于治療“外感風(fēng)寒”，精簡(jiǎn)了仲景《傷寒論》太陽病經(jīng) “表虛證”及“表實(shí)證”、“有汗”及“無汗”的辨證。在診療過程中，療效較好，繼承和拓展了《傷寒論》太陽病經(jīng)證辨治[3]。

麻辛二陳湯中麻黃根的運(yùn)用，來自于中醫(yī)學(xué)家蒲輔周應(yīng)用麻杏石甘湯治療支氣管炎的外寒內(nèi)熱證，用麻黃根替代麻黃，其優(yōu)勢(shì)為有汗無汗、年老體弱者均可用[4]。蒲輔周先生應(yīng)用數(shù)十年，療效頗佳?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏性?“其在皮者，汗而發(fā)之”，此為表證辨證治療所遵循，因此表證的治療應(yīng)遵循解表祛邪的原則。昆明地處云貴高原的中部，其氣候特征為四時(shí)無寒暑,一雨便成冬。其年溫差較小，而日溫差較大，每日最高氣溫與最低氣溫之間差值可達(dá)11 ℃,春季更可達(dá)12～18 ℃,其特點(diǎn)為早晚冷涼。因太陽傷寒證須發(fā)汗，但麻黃易誤汗，結(jié)合昆明地區(qū)氣候的特殊性，臨床中使用麻黃的很少。本方中運(yùn)用麻黃根、細(xì)辛相配伍，可起到祛風(fēng)散寒之療效。云南省位于高原，水系較多，且風(fēng)多濕盛，感冒后往往受寒濕所侵，故本方中又取二陳湯化濕除痰[5]之效。因而麻辛二陳湯全方具有祛風(fēng)散寒、健脾理氣、化濕除痰的功效。

2 組方特點(diǎn)

2.1 麻黃根、細(xì)辛麻黃根作為藥物最早出現(xiàn)在《本草經(jīng)集注》[6]，并于《本草綱目》《得配本草》等書中亦有相關(guān)論述。其味甘且微澀，性平，歸肺經(jīng)，有固表止汗之功效，常用于自汗、盜汗，被譽(yù)為“止汗之王”?！兜崮媳静荨酚性疲骸案?jié)止汗，實(shí)表氣，固虛，清肺氣，消咽噎，噎即喉中梅核之氣，咽不下，吐不出是也”。由此可見，麻黃根能實(shí)表氣，固表虛，上文中所記載的“清肺氣”“消咽噎”，則可佐證麻黃根可宣散肺氣，并非單純固表止汗劑。藥理實(shí)驗(yàn)表明，麻黃根具有明顯的降壓斂汗功效，其中的Ephedrannin A及B可抑制腫瘤壞死因子α及白細(xì)胞介素-1的轉(zhuǎn)錄，并可通過抑制脂多糖刺激的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子-kB和p38絲裂原活化蛋白的磷酸化激酶，從而發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用[7 ]。此外，藥理實(shí)驗(yàn)還顯示麻黃根中的提取物能夠興奮呼吸、擴(kuò)張蛙后肢血管、抑制離體蛙心[8]。細(xì)辛出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，書內(nèi)描述細(xì)辛 “主咳逆、頭痛、腦動(dòng)百節(jié)拘攣，久服明目，利九竅”。其性味為辛、溫，其歸經(jīng)為心、肺、腎經(jīng)，其功效為祛風(fēng)散寒、止痛、通竅、溫肺化飲，其主治為祛風(fēng)、散寒、開竅、行水[9]，可解表散寒，祛風(fēng)止痛，通竅、溫肺化飲。然而細(xì)辛雖有較強(qiáng)的解表散寒之效，但其發(fā)汗的作用力較弱，因此在解表方劑中一般不作為主藥。麻黃根與細(xì)辛相配伍，開合并用，一收一散，散邪氣而不傷其正氣，可祛風(fēng)散寒，并能調(diào)合肺司腠理開合之職。

2.2 二陳湯二陳湯為法半夏、陳皮、茯苓、甘草、烏梅、生姜配伍而成，是歷代醫(yī)家治療濕痰證之常用經(jīng)典方劑。二陳湯最初出現(xiàn)于宋代的《太平惠民和劑局方》，是燥濕化痰、理氣和中的代表方劑。二陳湯中的法半夏、陳皮、茯苓為核心藥組[10]。法半夏其性味為辛、溫，辛能散水，溫可化飲，其歸為脾、胃、肺經(jīng)。法半夏的主要功效是燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；陳皮又叫橘皮，可理氣、調(diào)中、燥濕、化痰；茯苓其味甘淡、性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，其功效為利水滲濕、健脾寧心，可利水濕又不傷其正氣。法半夏、陳皮、茯苓三藥相互配伍，具有燥濕化痰、理氣和中的功效。

2.3 廣木香、砂仁廣木香在《本草綱目》有云：乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。其味辛、苦，其性溫，可行氣止痛，健脾，消食，其歸經(jīng)為脾、胃、大腸、膽經(jīng)，其功效為辛溫通散，主治中焦寒氣瘀滯；砂仁在《本草拾遺》中記載：味酸。主上氣咳嗽?！端庮惙ㄏ蟆酚性疲簹鉁?，味辛。治脾胃氣結(jié)滯不散。砂仁味辛，性溫，其歸經(jīng)為脾、胃、腎經(jīng)，其功效為溫脾化濕，開胃消食，理氣止瀉。廣木香與砂仁相配，調(diào)暢氣機(jī)，行氣溫脾，理氣消食，再配合二陳湯，可加強(qiáng)二陳湯理氣、化痰、和中之效，對(duì)于痰多咳嗽療效頗佳。

2.4 苦杏仁、紫蘇梗漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》描述杏仁為：主咳逆上氣雷鳴，喉痹，下氣。唐代著作《本草拾遺》亦有記載杏仁可潤(rùn)五臟，并可去痰嗽?？嘈尤适侵委熆人詺獯闹饕幬?，其味苦，其性微溫，有小毒，歸肺、大腸經(jīng)，其主要的功效是止咳平喘，降氣祛痰，潤(rùn)腸通便，通常應(yīng)用于咳痰喘息，大便干結(jié)等癥狀；紫蘇梗是紫蘇之莖枝，宋代藥物古籍《開寶本草》中曾記載：若宣通風(fēng)毒，則單用莖，去節(jié)尤良。《本草新編》中亦有記載：紫蘇葉梗，味辛，氣微溫，無毒?？梢娫撍幙尚L(fēng)毒。紫蘇梗其味辛、甘，其性微溫，其歸經(jīng)為肺、脾、胃經(jīng)，主要功效為寬胸利膈，順氣安胎，主要用于治療胸腹氣滯，痞滿作脹，胸脘脹痛等癥狀。麻辛二陳湯加用紫蘇梗，取自于《圣濟(jì)總錄》中的蘇橘湯，該方由紫蘇梗、陳皮、茯苓、法半夏所組成，可用于治療因寒邪侵入胸腹，所致胸腹痞滿,氣息凝滯,食欲不佳。

2.5 柴胡、甘草《神農(nóng)本草經(jīng)》[11]中記載柴胡:“味苦，平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身、明目、益精。一名地熏”。清代藥學(xué)書籍《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[12]對(duì)柴胡亦有記述:“柴胡腸胃之藥也。其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣”。著名醫(yī)學(xué)家張介賓善于用柴胡解表，其著作《景岳全書》德集新方八陣中散陣，所記載的17個(gè)藥方用柴胡者就有12個(gè)，《本草綱目》《本草正》《普濟(jì)本事方》等古籍中柴胡均有詳細(xì)記載。可見，柴胡自古以來就是臨床中常用的解表藥物，其味苦且辛，其性微寒。其主要功效為解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣；漢代藥學(xué)著作《名醫(yī)別錄》中記載甘草：“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽”。藥學(xué)著作《本草匯言》記載有：“補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥”。甘草其性甘、平，其歸經(jīng)為心、肺、脾、胃經(jīng)，可治療咳喘，脾氣虛弱，心氣不足，脈結(jié)代、心動(dòng)悸，脘腹、四肢攣急疼痛，熱毒瘡瘍，咽喉腫痛，藥食中毒，并可調(diào)和藥性，降低方中藥物毒性。麻辛二陳湯全方的配伍，可祛風(fēng)散寒、宣通肺氣、燥濕化痰、調(diào)暢氣機(jī)、行氣消痞，溫散并行，開合并用，有收有散，散邪氣而不傷其正氣，風(fēng)寒可解，病邪可除。全方由十一味藥組成，立方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍均衡，是祛風(fēng)散寒、溫化寒濕、通達(dá)三焦的良方。

3 臨床應(yīng)用

3.1 太陽病經(jīng)證太陽病是仲景《傷寒論》六經(jīng)病其中之一，“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，太陽病可分為經(jīng)證和腑證，風(fēng)寒等外邪侵入，太陽首當(dāng)其沖，太陽受邪，正邪交爭(zhēng)于體表，營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)傳輸失常，故可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮等癥狀。太陽病經(jīng)證，根據(jù)感邪性質(zhì)及程度差異，以及人體稟賦陰陽的區(qū)別，而分成太陽傷寒、太陽中風(fēng)及太陽溫病3種類型。麻辛二陳湯可用于治療外感風(fēng)寒所致的風(fēng)寒表證，即太陽傷寒證、太陽中風(fēng)證。有太陽表證者，即惡寒或惡風(fēng)、發(fā)熱、有汗或無汗、頭身疼痛、或見鼻鳴，干嘔，脈浮者可用該方。在臨床治療中無須區(qū)分有汗、無汗癥狀，療效較好。

3.2 少陽病少陽為樞，其位居于半表半里。風(fēng)寒外邪直犯少陽時(shí)，可使膽氣郁結(jié)，太陽病等誤治亦可傳入。外邪侵犯少陽，使少陽樞機(jī)不利，膽火郁遏，可循經(jīng)走竄于空竅，三焦失樞，水火失常，上下蔓延，則發(fā)為少陽病。膽火上炎，循經(jīng)而行，灼傷津液，即可出現(xiàn)口苦、咽干，如上擾清竅，可見頭昏目眩，如水火失常、寒熱夾雜，則可出現(xiàn)寒熱往來。少陽病的治療以和解為主，如癥見有少陽主癥，惡寒或惡風(fēng)，脈弦細(xì)者，可在麻辛二陳湯的基礎(chǔ)上加入黃芩15 g。麻辛二陳湯中有柴胡，柴胡和黃芩是方劑中應(yīng)用較多的藥對(duì)，最早出現(xiàn)在仲景的《傷寒論》中，如大柴胡湯、小柴胡湯等經(jīng)典方劑中均可見此對(duì)藥相伍[13]。柴胡辛平且輕清，入少陽肝膽經(jīng)，可疏利氣機(jī)，和解退熱，升舉陽氣，并能夠宣透少陽外郁的邪氣；黃芩其性苦寒且重濁，主治清熱燥濕，瀉火解毒，?？捎糜诤徒馍訇?，并能夠平息少陽內(nèi)積之火。柴胡于黃芩配伍，可宣透內(nèi)邪、升舉陽氣、清熱燥濕、和解少陽、調(diào)和表里[14]。

3.3 外感咳嗽張景岳在《景岳全書·咳嗽》曰:“外感咳嗽，無論四時(shí)必皆因于寒邪”。還進(jìn)一步說，寒邪可隨氣候、天氣侵入肺部，所以在治療咳嗽時(shí)，應(yīng)以辛溫治療為主，其寒邪便可消散。直接指出寒邪為外感咳嗽的主要矛盾，應(yīng)以辛溫之法治之，如外感咳嗽，或伴惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、頭身疼痛等癥狀。如若咳嗽、且咳痰多，加入冬瓜仁10 g以加強(qiáng)潤(rùn)肺化痰之效。如有咽喉紅腫、潰破、失音者，可用醋制法半夏15～30 g，取《傷寒論》中苦酒湯之意，以散結(jié)祛痰、消腫止痛。

3.4 鼻竅不通鼻為肺竅，是肺之室，也是氣體出入之門戶。風(fēng)寒等外邪侵犯，營(yíng)氣衛(wèi)氣受阻，故而鼻竅不通，在上侵犯口鼻，在內(nèi)損傷肺部，正邪相爭(zhēng)，肺失宣降，升降出入受阻，風(fēng)痰交阻氣道，可出現(xiàn)鼻癢、鼻阻、噴嚏、流清或濁涕等癥狀。若合并鼻塞流涕癥狀者，可在麻辛二陳湯中加入加白芷、辛夷，在祛風(fēng)散寒、溫化寒濕的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)祛風(fēng)解表、發(fā)散風(fēng)寒、除濕通竅之功效。

3.5 脾虛痰濁飲食不節(jié)、食積可導(dǎo)致脾胃受傷，脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)生，郁阻脾胃，可見食少，脘腹脹悶；濕濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失肅降，故可見咳嗽、咳痰、痰黏痰多等濕濁內(nèi)蘊(yùn)的癥狀。小兒外感咳嗽多在飲食不節(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)生，家父強(qiáng)調(diào)，小兒治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)脾胃。本方中的廣木香、砂仁具有行氣溫脾、理氣消食的功效，若出現(xiàn)食少、脘悶，再加入雞內(nèi)金10 g，以加強(qiáng)理氣、健胃消食之效。如便溏、脘腹脹痛者可加蒼術(shù)10 g，以加強(qiáng)燥濕健脾之效。小兒理方時(shí)可根據(jù)體質(zhì)量酌情減量。

3.6 風(fēng)痰證風(fēng)痰證根據(jù)其病因可分外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)為風(fēng)邪襲肺，肺失宣肅，聚集成痰，伏痰在內(nèi)，加之久病肺脾氣虛，風(fēng)邪乘虛內(nèi)侵，而形成風(fēng)痰；內(nèi)風(fēng)則是由于脾虛、血虛等等均可生風(fēng)，風(fēng)可生痰，痰亦可生風(fēng)。因此，風(fēng)痰證的施治應(yīng)當(dāng)遵循“外風(fēng)宜疏，內(nèi)風(fēng)宜熄”之原則。遵此原則，我們選用麻辛二陳湯合牽正散治療風(fēng)痰證。麻辛二陳湯有祛邪散寒、燥濕化痰之效，牽正散有祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙的功效，由制白附子、僵蠶、全蝎配伍而成。方中的制白附子為祛風(fēng)化痰主要用藥，故可用于中風(fēng)痰多，半身不遂之證[15],家父常在臨床實(shí)踐中不僅用于中風(fēng)，還將其應(yīng)用于哮病之風(fēng)痰伏肺證，并重用制白附子，加量至100 g，以加強(qiáng)祛風(fēng)痰之效，療效顯著。故如癥見喉間痰鳴、哮鳴、咳較多白色泡沫痰，或中風(fēng)痰多，半身不遂，口眼外邪等風(fēng)痰證者，可予麻辛二陳湯合牽正散以散寒化痰，祛風(fēng)止痙。

4 小結(jié)

邪之所湊，其氣必虛，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不和，百病叢生，應(yīng)以疏經(jīng)通絡(luò)，條達(dá)氣機(jī)，調(diào)和氣血為治療原則，因此在辨證論治中應(yīng)當(dāng)注重六經(jīng)辨證，并兼顧臟腑及八綱辨證。麻辛二陳湯具有祛風(fēng)散寒、健脾理氣、化濕除痰的功效，不論有汗、無汗均可應(yīng)用，用仲景理論指導(dǎo)臨床應(yīng)用，用于治療 “風(fēng)寒襲表”，精簡(jiǎn)了太陽病經(jīng) “表虛證”及“表實(shí)證”、“有汗”及“無汗”的辨證，是在《傷寒論》基礎(chǔ)上的創(chuàng)新[2]。麻辛二陳湯可祛風(fēng)散寒，溫化寒濕，通達(dá)三焦，可廣泛應(yīng)用于六經(jīng)辨證、八綱辨證及臟腑辨證等。方中麻黃根在中藥學(xué)中歸至收澀劑中的固表止汗類中，但麻黃根能實(shí)表氣，固表虛，散肺氣，可斂肺止汗，為行散之品，疏調(diào)腠理，既能宣散肺氣，又能固表止汗，祛邪氣而不傷正氣，突破了其在臨床中僅用于止汗的固有思維。麻黃根與細(xì)辛相配伍，開合并用，一收一散，散邪氣而不傷其正氣，可祛風(fēng)散寒，并能調(diào)和肺司腠理開合之職，可治療外感風(fēng)寒的多類病證，使麻黃根在臨床中的適用領(lǐng)域得到了拓廣。麻黃根作為傳統(tǒng)中藥材，目前對(duì)其化學(xué)組成及藥理作用已有一定的探索，但仍欠深入，且藥物配伍的前后可能存在眾多化學(xué)改變，希望今后可進(jìn)行該組方的相關(guān)探究，從物質(zhì)基礎(chǔ)、藥動(dòng)學(xué)、藥理作用等方面對(duì)該組方進(jìn)行全面系統(tǒng)的研究。