陸語迪 龔 杰 劉紅權(quán)

干姜黃芩黃連人參湯，出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。后世醫(yī)家多有論著，清代黃元御所著《傷寒懸解》云：“本自內(nèi)寒下利，醫(yī)復吐下之，中氣愈敗，寒邪阻隔，胃氣更逆，脾氣更陷，吐下不止。若食方入口即吐者，是中脘虛寒，而上焦有熱。宜干姜黃連黃芩人參湯，干姜、人參，溫補中脘之虛寒，黃連、黃芩，清瀉上焦之虛熱也”?！秱局肌罚骸笆橙肟诩赐抡?，阻在上脘，陰陽不相交通，故以干姜、芩、連寒熱并用，通其陰陽，辛苦開泄以降濁；人參補正而升清，則中宮和而吐利可”。本方中黃連、黃芩功能清上焦熱，干姜功能溫中散寒、健運脾陽，人參功能補氣升清，全方共奏清上溫下、健脾補虛之功。臨證應用以胃熱脾寒夾虛為關(guān)鍵點[1]，隨癥加減化裁。

劉紅權(quán)系南京中醫(yī)藥大學教授，江蘇省中醫(yī)藥研究院主任中醫(yī)師，博士生導師，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床多年，對中醫(yī)腦病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗。對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典著作均有較深刻的見解。尊崇古法的同時，勇于創(chuàng)新，立足于臨床，常在精準辨證的基礎(chǔ)上，古方新用，靈活化裁，遣方用藥簡潔精煉。劉教授抓住胃熱脾寒夾虛的要素，巧用干姜黃芩黃連人參湯治療眩暈病[2]、不寐、痿病、痹病等中醫(yī)腦病及神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)的中醫(yī)雜病，效如桴鼓，拓展了干姜黃芩黃連人參湯使用范圍，遣方用藥獨樹一幟。筆者有幸能跟師臨證抄方，受益匪淺。在此就部分應用干姜黃芩黃連人參湯的典型醫(yī)案，做如下整理。

1 干姜黃芩黃連人參湯驗案

1.1 不寐劉某，男，56歲。睡眠障礙3年余?？淘\：入睡困難，夜間多夢，胸中煩悶，下肢畏冷，口干口苦，納食尚佳，食后腹脹，多食則易腹瀉，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈弦數(shù)。證屬胃熱脾寒，虛熱內(nèi)擾，治擬溫脾散寒、清熱安神、交通心腎。方用：黃連3 g，炒黃芩10 g，黨參10 g，干姜3 g，炙甘草3 g，懷牛膝 10 g，肉桂 3 g，炙遠志6 g，夜交藤10 g。共7劑，每日1劑，早晚分服。服藥畢患者入睡困難好轉(zhuǎn)，仍多夢，食后腹脹及多食后腹瀉改善。復診，去懷牛膝，加佛手 10 g，龍齒30 g，珍珠母30 g。續(xù)服7劑。藥后夜間多夢改善，患者不復煩悶，自覺心情舒暢，原方繼服鞏固。

按：劉教授認為造成失眠的主要原因為各種因素引起陽不入陰，常見心肝火旺、肝腎陰虛、痰熱內(nèi)擾等病機，從清熱、養(yǎng)陰、化痰之法治之，往往有不錯的療效，但有少數(shù)患者證屬寒熱錯雜，沿用上述治法，往往患者癥狀改善不明顯，或停藥后容易復發(fā)，法當寒熱同調(diào)，方能取效。該案患者為胃熱脾寒證，脾胃調(diào)理人體氣機升降出入，功能失調(diào)，致氣機紊亂，陰陽不能順接，下元虛冷，虛火上擾。入睡困難乃因陽不入陰，夜間多夢乃虛熱擾動心神。處方在干姜黃連黃芩人參湯基礎(chǔ)上加用肉桂引火歸元，與黃連相配交通心腎，配伍懷牛膝引火下行，再輔以炙遠志、夜交藤養(yǎng)心安神。全方一能清上溫下，二能健運脾胃，三能使陰陽相交、水火相濟。復診患者入睡困難緩解，仍有多夢、胸中煩悶，予龍齒、珍珠母重鎮(zhèn)安神。胸中煩悶，是因肝脾氣滯結(jié)于胸中，加佛手能舒肝理氣和胃，是為妙藥。寒熱同調(diào)，虛實兼顧，藥味雖少，但辨證精準，用藥得當，故治之顯效。

1.2 痿證(急性脊髓炎)周某，男，39歲。四肢無力伴胸悶3 d?；颊?017年6月27日勞累后出現(xiàn)四肢無力，初起尚能獨立行走，后癥狀明顯加重，持物、行走不能。6月30日，來門診就診，收住入院診治。發(fā)病前有破傷風疫苗注射史。住院后診斷“急性脊髓炎”予激素沖擊及免疫球蛋白治療5 d后，肢體無力稍緩解，能在攙扶下站立，但仍持物不能、行走困難，且感心慌不適，頭面烘熱汗出，胸中煩熱，四肢麻木，下肢冷，腰背部酸軟無力，解小便費力，大便溏，夜寐不安。面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，苔白微膩，脈細弱。證屬上熱下寒、脾虛濕盛，治以健脾化濕、清上溫下、引熱下行。方用：炒黃芩10 g，黃連3 g，人參 10 g，干姜3 g，懷山藥10 g，炒薏苡仁 10 g，生山楂 10 g，茯苓10 g，懷牛膝10 g，炒白術(shù) 10 g，代赭石 30 g。共7劑，每日1劑，早晚分服。藥畢，患者四肢乏力、麻木較前明顯緩解，能夠獨立行走，腰背酸軟明顯改善，心慌不適，頭面洪熱汗出，下肢冷等癥悉除，二便自如。原方續(xù)服7劑后，自覺肢體無力明顯好轉(zhuǎn)，能夠完成所有日?；顒樱枰猿鲈?。1個月后隨訪患者訴肢體力量完全恢復正常，無其他不適。

按：急性脊髓炎患者通常以四肢無力為主訴就診，一般歸屬于中醫(yī)學“痿證”的范疇。西醫(yī)以免疫球蛋白及激素沖擊治療為主要治療手段[3]。相比于中西醫(yī)結(jié)合治療，單純使用西藥治療，往往短期內(nèi)癥狀緩解不明顯，恢復速度慢[4]。此患者胸中煩悶，頭面烘熱，下肢冷，腹瀉，為典型的上熱下寒、寒熱格拒之證，且結(jié)合舌苔脈象，兼具脾虛濕盛之證。以此為切入點以干姜黃芩黃連人參湯為底方，加用懷山藥、薏苡仁、茯苓、白術(shù)以健脾化濕，生山楂健脾消食。配伍代赭石能引氣、血、火下行，牛膝引火下行，使上焦之火得降，以溫下元。該方功能清上溫下、健脾化濕、引熱下行。其治療的特點是能以自身之火溫自身之寒，并從健運脾胃為切入點，調(diào)暢人體氣機，安和五臟，僅14 d諸證悉除，療效甚佳。

1.3 痹證談某，女，70歲。雙下肢麻木1周?？淘\：雙側(cè)腳踝以下麻木，平素感昏沉不適，易疲勞，手足冷，口干苦，飲食尚可，常便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，小便正常，夜間欠安，時常早醒，醒后難以復睡。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細，右寸關(guān)脈滑，重按無力，尺脈弱，左脈細弱，舌下脈絡(luò)瘀阻。證屬上熱下寒、氣虛血瘀，治以清上溫下，益氣活血。方選：干姜 3 g，黃連 3 g，炒黃芩 10 g，黨參 10 g，炙黃芪 20 g，赤芍 6 g，桂枝 6 g，升麻 10 g，懷牛膝 10 g，炙甘草 3 g。共14劑，每日1劑，沖服，早晚分服。藥后患者感下肢麻木范圍及程度均有減輕，僅腳趾及腳背麻木，昏沉、疲勞感及下肢冷減輕，口干、口苦明顯緩解，大便質(zhì)地正常，1～2日一解，睡眠仍欠佳。原方加酸棗仁 10 g，續(xù)服14劑，以鞏固療效，再診時僅稍感腳趾麻木，自覺精神狀態(tài)明顯改善，夜寐安和。

按：本案患者以雙下肢麻木為主要癥狀，屬于“痹證”范疇，結(jié)合舌苔脈象乃因氣血失和得之，與《金匱要略》描述的“血痹”類似?；颊哂锌诟伞⒖诳辔笩嶂?，亦有神疲乏力、下肢冷等虛寒之象。脈診見右寸關(guān)脈滑，重按無力，尺脈弱，左脈細弱。實為脾虛、虛火上炎。舌診提示瘀血內(nèi)結(jié)。綜合分析此病因脾胃寒熱失調(diào)，氣機升降失司，不能推動血液形成瘀血，阻滯經(jīng)脈，且因脾胃失運精氣濡養(yǎng)布散障礙，使下肢經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)。方用干姜黃芩黃連人參湯與黃芪桂枝五物湯合方加減。清上溫下的同時，起到益氣活血通絡(luò)的功效。配伍升麻、牛膝二藥，一升一降，使氣機得以流轉(zhuǎn)，氣血通暢，精氣得以正常布散，故而取效，不僅麻木明顯緩解，患者整體狀態(tài)亦改善。

1.4 眩暈病趙某，男，52歲，反復頭暈半年余，再發(fā)1周余?？淘\：頭暈目眩，惡心欲吐，心慌不適，頭重腳輕，行走欠穩(wěn)，時有兩側(cè)太陽穴處脹痛，口苦口干，納食可，大便稀溏，小便正常，睡眠易醒。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，右脈濡，左脈細。證屬于上盛下虛，水飲內(nèi)停，治法以清上溫下、利水除飲。方選：黃連3 g，炒黃芩 10 g，干姜3 g，黨參 10 g，天麻 6 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，炙甘草3 g。共7劑，每日1劑，早晚分服。藥后患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)惡心欲吐、心慌不適，大便質(zhì)地亦恢復正常。復診，去澤瀉、白術(shù)，加葛根10 g，懷牛膝10 g，懷山藥10 g。服藥14劑，諸癥狀皆改善，患者自覺精力也較前旺盛。

按:眩暈病于門診患者中極為常見，部分患者眩暈反復發(fā)作，多處就診而效果不佳。眩暈的病機多認為與痰瘀阻竅、氣血虧虛、肝風上擾、陰虛陽亢相關(guān)[5]。治療上一般治以平肝潛陽、化痰散瘀、補益氣血，往往取效。但部分患者證屬寒熱錯雜、虛實夾雜，單法治之往往效果不佳，或易復發(fā)，此類當寒熱同調(diào)，注重健運脾胃以古本。本案患者為典型寒熱、虛實錯雜類眩暈，兼具口干口苦、苔薄黃胃熱之象及大便稀溏、舌有齒痕脾虛之象。且有兩側(cè)太陽穴脹痛，頭暈發(fā)作時頭重腳輕，行走不穩(wěn)，此乃上盛下虛。以干姜黃芩黃連人參湯為基本方以清上溫下、健運脾胃。結(jié)合患者舌苔脈象，提示有水濕內(nèi)停，《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。其描述癥狀亦與本案患者相符合，故與澤瀉湯合方利水除飲。全方使脾胃健、寒熱平、停飲祛，治療效果顯著，可見用藥之簡練。復診飲邪祛，不用澤瀉、白術(shù)，加葛根、牛膝、懷山藥，此三藥一升、一降、一守，功能補益脾胃，升降氣機，用藥巧妙。

2 體會

劉教授臨證用藥，辨證精確，擅用經(jīng)方加減，藥味雖少，卻有四兩撥千斤之功效。干姜黃芩黃連人參湯乃“寒熱同調(diào)、虛實兼顧”的良方，用途廣泛、價格實惠，具有清上溫下、健運脾胃的功效，在原方基礎(chǔ)上加減或合方，能夠治療寒熱錯雜類諸多疾病。《四圣心源》云：“中氣衰則升降窒,腎水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滯而氣病”。劉教授將人體精氣流轉(zhuǎn)視作運動的圓，脾胃失調(diào)，氣機逆亂，火熱炎上不得降，腎水下寒不得溫，肝氣郁久而成瘀，肺氣失宣而壅塞，其外在表現(xiàn)為上熱下寒，內(nèi)在病機是人體氣機流轉(zhuǎn)、陰陽調(diào)節(jié)的失衡，其根本在脾胃，進而可引起諸多疾病。若單純清熱，則傷陽，單純扶陽則動火傷陰，行氣則易氣散而傷正，單純化瘀則因正氣不足，瘀血復生。應用干姜黃芩黃連人參湯治療此類疾病尤其體現(xiàn)中醫(yī)的“整體觀念”，不僅將人視為一個整體，亦將五臟視為一個整體。用藥在調(diào)脾胃、平寒熱的同時，注重氣機宣降，常配伍升麻、牛膝，桔梗、杏仁等藥對，一主升，一主降，軸運則輪轉(zhuǎn)，五臟調(diào)和，疾病乃除。另外劉師強調(diào)患者的日常護理，囑患者當動靜結(jié)合，飲食平淡，日常生活順應春生、夏長、秋收、冬藏的四時之氣。凡情緒的劇烈波動也可導致氣機逆亂，進而疾病復發(fā)，故劉師也注重患者的心理疏導。避免因外感邪氣、情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)等因素導致病情反復。