張 勇 劉 輝 張翠平 周文鋒

手足口病是以多種腸道病毒引起的手、足、口腔黏膜皰疹為主要臨床特征，以兒童為主要感染對象的常見傳染病，1957年在新西蘭首先被發(fā)現(xiàn)報道，1959年在英國伯明翰流行時被正式命名，1981年在我國上海出現(xiàn)首例病例，2008年5月在我國被列為乙類傳染病。手足口病一年四季均有發(fā)病，但高峰都在夏季，初秋有小高峰，有明顯的季節(jié)特點，是一全球性傳染病。用現(xiàn)代醫(yī)學或數(shù)學統(tǒng)計模型也解釋不了為什么有些年份手足口病爆發(fā)大流行及病死率驟增的現(xiàn)象[1]。本文試從中醫(yī)五運六氣角度闡述手足口病的發(fā)病與流行。

1 手足口病病因病機與五運六氣學說

手足口病屬于中醫(yī)“痘”“疹”范疇。歷代中醫(yī)文獻從不同角度與方向究其病因，王肯堂《肯堂醫(yī)論·痘疹發(fā)微》云：“痘疹始于胎毒，繼感瘟疫外邪，引動伏毒，勢若燎原，危險萬分，互相傳染，為害閭閻”。朱丹溪《幼科全書》云：“疹雖毒結(jié)，多帶時行，氣候暄熱非令，男女傳染而成”。徐春甫《痘疹泄秘》引支氏云“疹癥之發(fā)，多在天行，癘氣傳染之時，沿門比屋相傳，輕重相等”。這些文獻說明小兒胎毒內(nèi)伏，被時行邪氣誘發(fā)而發(fā)病。何謂時行天邪呢？

醫(yī)圣張仲景《傷寒論·傷寒例第三》載：“凡時行者，春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣。是以一歲之中，長幼之病多相似者，此者時行之氣也。夫欲候知四時正氣為病，及時行疫氣之法，皆當按斗歷占之”。該段文字詳細說明了非時之氣，及判定非時之氣的時間標準——按斗歷占之，斗歷即“黃歷”。2000年山東招遠市爆發(fā)手足口病大流行，僅招遠市人民醫(yī)院接診1698例，2000年(庚辰年)雖非火運之年，但該地區(qū)上半年嚴重干旱，氣溫偏高，屬于運氣中“剛?cè)崾?，火勝熱化”，與火年氣化相類似，也是非其時有其氣，屬于天行時邪[2]。

對“痘”“疹”疾病病機不僅有胎毒、時行之說，更有進一步深究者，《景岳全書》云：“疹雖非痘之比，然亦由胎毒蘊結(jié)脾肺，故發(fā)于皮毛肌肉之間，但一時傳染，大小相似，則未有不由天行癘氣而發(fā)者，此其源雖內(nèi)發(fā)而證多屬表，故其內(nèi)為胎毒，則與痘證同，外有表邪，與傷寒類……其為毒也，總有二火燔灼太陰而脾肺受之”。其二火是指運氣學說中少陰君火與少陽相火，是運氣學說中的司天、在泉，客氣、主氣之少陰君火及少陽相火之氣。余師愚在《疫疹一得·論疫疹因乎運氣》中進一步詳解云：“原夫至此之由，總不外乎氣運，人身一小天地，天地有如是之癘氣，人即有如是之癘疾，緣戊子歲少陰君火司天，大運主之，五六月間，又少陰君火，加以少陽相火，小運主之，二之氣與三之氣合行其令，人身中只有一歲，焉能勝烈火之亢哉”。2008年(戊子年)少陰君火司天，陽明燥金在泉，中見太徵火運，安徽阜陽地區(qū)春節(jié)前大雪紛飛，初之氣客氣寒水至而太過，火運被抑，郁而待發(fā)，二之氣厥陰風木客主加臨少陰君火，風火相煽，其時段氣溫偏熱，三之氣客氣少陰君火客主加臨少陽相火，君相加臨，其時段氣溫是大暑炎炎，火熱時至，阜陽地區(qū)手足口病爆發(fā)，疫情嚴重，發(fā)病近5000例，病死率創(chuàng)歷年之最[3]，引起了全國人民的關(guān)注，同年5月手足口病被列為法定乙類傳染病。

綜上所述，手足口病的發(fā)病與中醫(yī)五運六氣的君火、相火疊加所致的某一時期，且在此時期與非其令之氣相遇，誘發(fā)加重而流行。

2 手足口病流行與周期性關(guān)系

清代溫病學家吳鞠通在《溫病條辨·痘疹總論》曰：“議病究未透徹來路，皆由六氣為病與溫病之源。故論痘發(fā)之源者，只及其半，謂痘證為先天之毒，由肝腎而脾胃而心肺是矣?？偽醋h及發(fā)于子午卯酉之年而他年罕發(fā)者和故？”該段文字明確指出“痘”“疹”發(fā)病與運氣中“子午卯酉年”關(guān)系密切。

五運六氣學說首見于《素問》“七篇運氣大論+兩遺篇”，這些篇章是五運六氣的基石，《素問·天元紀大論》曰：“子午之歲，少見少陰……卯酉之歲，上見陽明……少陰之上，熱氣主之陽……陽明之上，燥氣主之”?！端貑枴の暹\行大論》曰：“子午之歲，少陰主之……卯酉之上，陽明主之……少陰在上則陽明在下……陽明在上則少陰在下”。該段經(jīng)文之意，是指地支為子午之歲時，少陰君火司天，陽明燥金在泉，地支為卯酉之年時，陽明燥金司天，少陰君火在泉?！端貑枴ぶ琳娲笠摗吩唬骸俺鯕饨K三氣，天氣主之……四氣盡終氣，地氣主之”。該段經(jīng)文意指，一般而言，司天主要主上半年氣運。在泉主要主下半年氣運?！稖夭l辨·痘疹總論》釋曰：“蓋子午者，君火司天；卯酉者”，君火在泉；人身之司君火者，少陰也。少陰有兩臟，心與腎也。先天之毒，藏與腎臟，腎者，坎也，有二陰戀一陽，又以太陽寒水為腑，故不發(fā)也，必待君火之年，與人身君火之氣相搏，激而后發(fā)也……蓋人生之胎毒如火藥，歲氣之君火如火線，非此引之不發(fā)。以是之痘證與溫病之發(fā)，同一類也”。該經(jīng)文指在子午卯酉之年，少陰君火主運之時，氣運之君火引動伏藏于內(nèi)的“龍雷之火”，易引發(fā)“痘疹”發(fā)生。這不僅是流行“痘疹”的原因，也是誘發(fā)流行“溫病”的原因。2011年(辛卯年)陽明燥金司天，少陰君火在泉，中運水不及，五之氣(9月20日—11月20日)厥陰風木客主加臨陽明燥金，秋天本應涼降，遇到代表暖風的厥陰風木，氣候偏暖，利于手足口病毒傳播，10月份后手足口病發(fā)病人數(shù)再次上升，終之氣(11月20日—2012年1月20日)客氣少陰君火客主加臨太陽寒水，且少陰君火在泉，兩火相加，該時段氣候呈現(xiàn)暖冬天氣，在該年11月—12月手足口病出現(xiàn)一個小高峰[4]。

但是否每至“子午卯酉”年都會有“痘疹”流行或大流行呢？《素問·至真要大論》曰：“時有常位，而氣無之常也”，該經(jīng)文指，雖然到了某運氣，但是時氣未必來臨。若某年，少陰君火司天或在泉，如高溫天氣未至，未必會引發(fā)“痘疹“流行。2010年(庚寅年)少陽相火司天，厥陰風木在泉 風木在泉在泉，中運金太過，終之氣，六氣為客氣厥陰風木加臨太陽寒水，理論上該年會出現(xiàn)風暖之氣，表現(xiàn)為暖冬，實際上該年冬季氣候偏寒，不利于手足口病毒的傳播，該年年終并未出現(xiàn)手足口病流行[4]。

3 手足口病的流行與發(fā)病尚需根據(jù)客氣變化推析

手足口病的爆發(fā)流行與否，除地支司天在泉屬火以外，尚需根據(jù)客氣變化，加以全面推析。劉溫舒《素問入式運氣論奧·六十客氣旁通圖》可見，卯酉之歲，少陰君火在泉，因客氣少陰君火客主加臨，冬天反見溫暖，致“蟄蟲出現(xiàn)，流水不冰”，非其時而有其氣。辰戌之歲，太陽寒水司天，少陽相火為客之初氣，致濕熱化生，“為瘟疫至”。少陰君火為五之氣客氣，秋涼時節(jié)，君火性溫熱之化，見“秋風濕熱，熱病時作”。己亥之歲，少陽相火在泉，“冬溫蟄出，流水不冰”。子午之歲，少陰君火司天，大運亦為火運，主氣二之氣三之氣，一為相火、一為君火合行其令，兩火相加，火淫所勝，肺金所尅。丑未之歲，太陽寒水在泉，主客同氣，大寒凜冽，寒極生熱，重寒則熱。寅申之歲，少陽相火司天，少陰君火為客之初氣，少陰君火客主加臨厥陰風木，主客相生，熱風盛行，熱風傷人，時氣流行。如2009(己丑)年3月后河南民權(quán)地區(qū)手足口病爆發(fā)，己丑年，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中運為土運不及，為何會手足口病爆發(fā)呢？分析其客氣主氣，初之氣厥陰風木可主加臨厥陰風木，客主同氣。二之氣少陰君火客主加臨少陰君火，客主同氣。三之氣太陰濕土客主加臨少陽相火，火生土，主生客。四之氣，少陽相火客主加臨太陰濕土，火生土，客生主。這4個階段，風、火、濕熱為其特征，尤其是二之氣，二火加臨，其變瘟最速[5]。《素問·六元正紀大論》曰：“太陰司天之政……二之氣，大火正……其病溫厲大行，遠近咸若，濕蒸相薄，雨乃時降”。流行疫疹，亦屬必然。顧值山教授運用該理論對2009年的手足口病的預警、發(fā)病高峰，緩解時段做出精準的推析[6]。

4 三年化疫對手足口病爆發(fā)因素的影響

手足口病幾次較大爆發(fā)流行分別是手足口病1957年(丁酉年)在新西蘭流行，1959年(己亥年)在英國伯明翰流行，1969年(己酉年)至1970年(庚戌年)在日本爆發(fā)流行，中國1981年(辛酉年)上海首次報道本病，1983(癸亥年)天津爆發(fā)，1986年(丙寅年)再次在天津爆發(fā)，1998年(戊寅年)在中國臺灣爆發(fā)，報告129106例，死亡405例，2000年(庚辰年)在山東招遠先爆發(fā)流行，2008年(庚子年)在安徽阜陽保安例行，疫情嚴重，病死率在有記錄以來最高，2009年(己丑年)在河南省民權(quán)地區(qū)爆發(fā)，2011年(庚寅年)全國范圍內(nèi)高發(fā)。以上可見，手足口病的爆發(fā)也并不完全是“子午卯酉”年，還有什么原因可導致爆發(fā)流行呢？

《素問·刺法論》載：“黃帝問曰：剛?cè)岫?，失守其位，使天運之氣皆虛乎？與民為病，可得平乎？岐伯曰：深乎哉問！明其奧旨，天地迭移，三年化疫，是謂根之可見，必有逃門”。這段文字是“三年化疫”的理論源頭與基石。該段經(jīng)文意指黃帝問岐伯，司天在泉之氣在氣運行過程中，失去正常交守位置，氣交失守紊亂，為天虛(天運之氣皆虛)，給人民造成疫病，可以治療么？岐伯回答說：這是一個非常深奧的問題啊，明白了天地間氣運交接運行規(guī)律，就知道運氣失常3年后就會化為疫病，認識到了疫病的根本所在，就必定有避去(防治)疫病的法門。此后詳論了各疫病的發(fā)生及治療，這些方法是中華民族五千年防治疫病的根本?！拔逡咧粒韵嗳疽?，無聞大小，病狀相似”“正氣存內(nèi)，邪不可干”等朗朗上口的千古名言皆出自于該篇文章。五運六氣成為中醫(yī)學探討天相氣候規(guī)律及其生理、病變、防治規(guī)律的理論，是中華民族科學智慧的體現(xiàn)[7]。宋代沈括在《夢溪筆談》中記述了其推演的應驗，北宋劉溫舒以此理論成功預測瘟疫的同時，運用預防手段防止遭受感染，開拓了中醫(yī)防治瘟疫流行的綜合思路，宋朝國家對運氣學說的推行，“司物備藥”成為防治疾病的指導原則。明清溫病大家薛雪指出“凡大疫之年，多有難識之癥，醫(yī)者絕無把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當就3年中司天在泉，推氣候相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠矣”[8]。當遇到較大疫病爆發(fā)流轉(zhuǎn)時，一定要追溯3年前的氣候失常所埋下的伏邪病因?，F(xiàn)代有學者應用“三年化疫”論研究痢疾發(fā)病與3年前的氣溫、風速和相對濕度關(guān)系密切，其影響不僅局限于當年的痢疾發(fā)病，更能涉及3年后的痢疾發(fā)病情況[9]。也有學者指出SARS是2000年(庚辰年)的“乙庚失守”導致3年后2003年(癸未年)的“金疫”發(fā)生，是“三年化疫”驗證與表現(xiàn)[10]。

3年為大約之數(shù)，不可拘泥，《素問·本病論》載“假令庚辰陽年太過……此乙庚失守，氣候三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未金疫至也”，也就是快則2年，慢則3年化為疫病[6]。

也有一年而化疫者，《傷寒論》曰：“冬不藏精，春必病溫”。《證治準繩·痘疹門疫癘》曰：“又若冬溫，陽氣暴泄，至于來歲，必法瘡疹何也？蓋小雪以后，為終之氣，太陽寒水主之，水德不彰，使厥陰少陰木火之氣，反來乘之，陽氣早發(fā)，奉生者少，故來春民多病也。況瘡疹之毒，藏于至陰之下，發(fā)于太陽之經(jīng)，當其時而動氣，毒乃發(fā)矣，此冬溫之后必發(fā)瘡疹也”。有研究表明冬季平均氣溫高于2.5 ℃，春季手足口發(fā)病峰值提前1～2個月，且冬季氣溫越高，病情持續(xù)的時間越長，發(fā)病的病例越多[11]。

個人認為廣義的“三年化疫論”是指非時之氣傷人，不即時發(fā)病，于內(nèi)潛伏一段時間后，經(jīng)時氣而誘發(fā)所產(chǎn)生的流行性疾病。

以上從五運六氣學說探討手足口病的發(fā)生與流行，掌握其發(fā)病運氣特點不僅可以指導臨床治療，而且可早期對發(fā)病及流行提出預警及指導防控，但是且不可以機械地套用五運六氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“時有常位，而氣無必也”，五運六氣有常，有變，有未至而至，有至而太過，有至而不至，有勝氣、復氣之異，有升降失常之變，運氣理論之“?！币子谡莆?，難在其“變”。運氣理論指導臨床，應實時了解氣候、物候等運氣因子變化，動態(tài)分析，不可機械推算，要做到“不以數(shù)推，以象之謂也”，要順天察運，隨機變達。