王雄力 林明育 李春香 陳麗芬

1.福建省晉江市安海醫(yī)院中醫(yī)科，福建晉江 362261；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，福建泉州 362200；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院中醫(yī)乳腺科，福建晉江 362200

慢性胃炎是由多種病因引起的并導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥的疾病，臨床上常表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、灼熱、飽脹、反酸、惡心、噯氣等癥狀，部分還伴焦慮、抑郁等精神心理癥狀[1]，主要分為慢性非萎縮性胃炎（又稱慢性淺表性胃炎）、慢性萎縮性胃炎[2]及特殊類型胃炎三大類。在中醫(yī)學(xué)以為慢性胃炎屬于“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”“吐酸”“嘈雜”等疾病范疇[3]?！拔钙Α弊钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“否”“滿”“否塞”“否滿”等，如“備化之紀(jì)……其病否”“卑監(jiān)之紀(jì)……其病留滿否塞”“心胃生寒，胸膈不利，心痛，否滿”[4]。慢性胃炎（萎縮性、慢性）呈現(xiàn)遷延難愈的病情，其影響因素包括飲食因素，比如進(jìn)食腌制、霉變、熏烤食物；生活因素，比如吸煙、酗酒；而致病原因主要為感染幽門螺桿菌等進(jìn)而使胃黏膜上皮受到反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少，同時(shí)伴有或者無纖維替代、腸腺化生或假幽門化生的慢性胃部疾病，部分可逐漸發(fā)展為胃癌，以上為病理過程[5-9]。崔閩魯，福建省福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，善于運(yùn)用中醫(yī)藥理論診治慢性胃腸疾病。崔閩魯是第一批“全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才”，福建省第三批全國(guó)名老中醫(yī)指導(dǎo)老師，基層老中醫(yī)藥專家?guī)煶袔街笇?dǎo)老師。現(xiàn)將名老中醫(yī)崔閩魯中醫(yī)論治慢性胃炎學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期今后學(xué)者相互交流學(xué)習(xí)，共同促進(jìn)中醫(yī)診治慢性胃炎的相關(guān)論治方法。

1 三因制宜，論治尤重溫運(yùn)脾陽(yáng)以助清化濕熱，健脾當(dāng)先醒脾運(yùn)脾

崔閩魯臨證中總結(jié)慢性胃炎主要的病機(jī)特點(diǎn)為氣陽(yáng)兩虛、痰濕阻滯而寒熱錯(cuò)雜，總結(jié)來說，崔閩魯論治慢性胃炎病機(jī)屬氣陽(yáng)兩虛而濕熱郁阻、寒熱互結(jié)，致使升降失調(diào)、胃失和降，因此立其治療原則重在顧護(hù)中陽(yáng)、運(yùn)脾化濕、消痞除脹、復(fù)其升降。

1.1 辨治慢性胃炎，須注重三因制宜而溫陽(yáng)化濕

崔閩魯綜合三因制宜，結(jié)合閩南地域特點(diǎn)[10]，認(rèn)為閩南地區(qū)具有多濕的地域氣候特點(diǎn)，慢性胃炎患者容易為濕邪外襲所傷，與脾虛濕自內(nèi)生“外內(nèi)合邪”而發(fā)病；同時(shí)認(rèn)為閩南地域上半年生長(zhǎng)有余，下半年收藏不足，春夏長(zhǎng)，秋冬短，濕熱多見，中陽(yáng)多見不足，后期脾腎多虧，多容易形成中陽(yáng)不足的體質(zhì)偏性，而個(gè)體體質(zhì)差異對(duì)疾病的發(fā)生偏向有一定的影響。慢性胃炎病理類型與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)，慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎均與陽(yáng)虛質(zhì)關(guān)系較為密切[11]。如杜杰運(yùn)用體質(zhì)學(xué)說指導(dǎo)慢性胃炎的預(yù)防和診治，認(rèn)為有助于從整體上把握患者個(gè)體的特異性，做出因人制宜的具體治療方案[12]。如林平認(rèn)為氣虛陽(yáng)虛體質(zhì)者，素體正氣不足，為邪氣提供可乘之機(jī)，如素體脾虛，水濕不化容易形成痰飲等病理產(chǎn)物，易受外邪誘發(fā)致病[13]。故崔閩魯在清熱化濕的基礎(chǔ)上，注重顧護(hù)中陽(yáng)，故多主張溫運(yùn)脾陽(yáng)以助清化濕熱?；咎幏剑喊胂臑a心湯合運(yùn)脾湯加減：法半夏9 g、黃芩5 g、桂枝15～25 g、白豆蔻5 g、佩蘭12 g、薏苡仁15 g、黨參9 g、炙甘草9 g、干姜9 g、谷麥芽各20～30 g、雞內(nèi)金12～15 g、萊菔子10～15 g、公丁香1～2 g、大黃1～2 g；方義：半夏瀉心湯為仲景治療中陽(yáng)不足寒熱互結(jié)作痞、噫氣（噯氣）不除之主方[14]。其機(jī)制主要在于方中法半夏為君能和胃止嘔，散結(jié)消痞，以除惡心、痞滿之證；臣以桂枝、干姜合用溫運(yùn)脾陽(yáng)，顧護(hù)中焦陽(yáng)氣，佐以白豆蔻、佩蘭、薏苡仁清化濕熱，因多為中陽(yáng)不足，濕熱郁阻化熱，故減少黃芩用量以稍苦降清熱；黨參、炙甘草同為佐助，可使中氣得復(fù)而扶正以助祛邪?？v觀全方，寒溫并用，苦辛并進(jìn)，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼治，服后可使中氣振作、清化濕熱、升降復(fù)常、寒熱平調(diào)。

1.2 慢性胃炎病初多見濕熱困阻，注重健脾當(dāng)先醒脾運(yùn)脾

崔閩魯診治慢性胃炎中多見納呆、上腹脹，認(rèn)為多因脾氣失運(yùn)，或濕熱困阻、胃氣受損而倉(cāng)廩不納，故主張健脾當(dāng)先運(yùn)脾醒脾，運(yùn)脾醒脾當(dāng)多用消積導(dǎo)滯之品，故用谷麥芽各20～30 g、雞內(nèi)金12～15 g、萊菔子10～15 g，佐以少量公丁香1～2 g、大黃1～2 g，醒脾運(yùn)脾并助前藥辛開苦降以恢復(fù)通降，治療慢性胃炎，收效非常滿意。少量公丁香及大黃為使，合谷芽、麥芽、萊菔子，運(yùn)脾醒脾以助加強(qiáng)“苦辛通降”之力，宜于胃虛氣滯所致胃脘脹悶、納呆食少等證的治療。因胃腑以通降為順，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》說“脾宜升則健，胃宜降則和”，胃在生理上以和降為順，在病理上因滯而病[15]。本方同時(shí)注重運(yùn)用萊菔子、小劑量大黃通降胃氣，大黃治療脾胃病，并不受大便性狀的局限，特別治療噯氣、呃逆之時(shí)，即使便溏，也可小劑量使用，只取其味苦瀉下通腑之功，而和寒性并無必然關(guān)系[16]。

1.3 慢性胃炎辨治，注重辨病辨證結(jié)合靈活加減

在辨治慢性胃炎臨床實(shí)踐中，崔閩魯尤其重視舌診，臨床中慢性胃炎多見舌尖紅赤，苔白膩或黃白相間，雖未見苔少，因濕熱郁久可化熱傷陰，內(nèi)傷情志者，亦易見肝胃郁熱傷陰，上灼心陰，亦要重視加用養(yǎng)陰藥，故切忌見合并幽門螺桿菌感染就一概清熱解毒，或見舌尖紅單純清熱，而無視陰液不足，不用養(yǎng)陰藥，療效往往不顯，并且可能越治越重。從經(jīng)絡(luò)循行來看，“脾經(jīng)連舌本、散舌下”，舌苔可以反映脾的功能，中醫(yī)歷來有云“舌為脾胃之外候”，而“苔乃胃氣之所熏蒸”，察舌驗(yàn)苔在脾胃病的診治中具有重要的意義，脾胃病臨證治療中首重舌診舌象[17]。常見加減：主張辨病與辨證結(jié)合，治療慢性胃炎除在辨病的基礎(chǔ)上使用基本處方外，還常結(jié)合臨床辨證，靈活加減。胃脘疼痛較甚：加四合湯，百合30 g、烏藥15 g、白芷15 g、蒲公英15 g，甚者加細(xì)辛3～6 g、延胡索9～15 g、黑蒲黃9～15 g（包煎），以行氣消滯、和血散瘀、通絡(luò)止痛；腸鳴泄瀉、大便溏薄：加肉豆蔻6 g，易白豆蔻為砂仁6 g（后下）以溫中散寒、溫脾止瀉。寒偏盛者：加高良姜12 g、烏藥15 g，以溫中散寒止痛；熱偏勝者：去干姜，加蒲公英20 g，甘寒以清解胃熱；陰虛者：去干姜，加麥冬12 g、石斛12 g，以養(yǎng)陰生津；瘀重者：去干姜，加生蒲黃12 g（包煎）、延胡索12 g、赤芍15 g，以活血祛瘀。疾病后期，注意減谷麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子、公丁香、大黃等運(yùn)脾藥，加用生龍骨25 g、牡蠣25 g、菟絲子12 g、山藥15 g，以潛陽(yáng)滋腎，使升降復(fù)常、陰平陽(yáng)秘。

2 衷中參西，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方相得益彰

崔閩魯認(rèn)為中醫(yī)需懂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)于慢性胃炎的診治，中醫(yī)更應(yīng)把內(nèi)鏡作為中醫(yī)望診的延伸，以中醫(yī)為本的基礎(chǔ)上，為提高臨床療效應(yīng)積極吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)做好中西醫(yī)結(jié)合。慢性胃炎中幽門螺桿菌感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因，80%～95%的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜中存在幽門螺桿菌感染[18]。崔閩魯早期就注重合用蒲公英合劑以增強(qiáng)幽門螺桿菌感染的根治率[19]。崔閩魯經(jīng)驗(yàn)組方清幽湯[20]，在治療幽門螺桿菌感染上效果較優(yōu)，注重在本方基礎(chǔ)上加用蒲公英20 g、白花蛇舌草25 g，以提高幽門螺桿菌清除率，并減少單純西藥不良反應(yīng)。胃癌前病變的治療是目前中醫(yī)藥治療的熱點(diǎn)之一，崔閩魯結(jié)合微觀辨證，考慮久病致瘀毒互結(jié)[21]形成黏膜下微小癥瘕，結(jié)合內(nèi)鏡下病變，注重特殊用藥加減，注重活血解毒，如胃黏膜腸化生加用藤梨根20 g、莪術(shù)12 g 等[22]；萎縮性胃炎有腸化或不典型增生：加莪術(shù)20 g、浙貝15 g、生牡蠣25 g、雞內(nèi)金10 g，以消瘀散結(jié)、抑制腸化，并加藤梨根20 g，最多可加至40 g，以抗癌防癌。

崔閩魯認(rèn)為由于人體是以五臟為中心的有機(jī)整體，故情志活動(dòng)與五臟精氣的關(guān)系最為密切。慢性胃炎伴幽門螺桿菌陽(yáng)性或異型增生時(shí)與胃癌關(guān)系密切，為一種癌前病變，對(duì)患者的心理造成極大程度上的影響[23]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“情志不遂，肝木之氣，逆行犯胃，嘔吐隔脹……脘痛腹鳴?！本U明了情志因素與脾胃疾病的關(guān)系[24]。張燕等[25]通過研究表明，慢性胃炎患者的焦慮發(fā)生率為45.2%，伴抑郁和/或焦慮狀態(tài)的發(fā)生率為63.3%。崔閩魯指出慢性胃炎常與心理因素相關(guān)，中醫(yī)從五臟藏神、脾為樞軸及脾胃升降之樞[26]來看，應(yīng)著重調(diào)理脾胃，復(fù)其升降，佐以安神之品，如見夜臥不安、失眠：佐加酸棗仁30 g、川芎12 g、茯神25 g、浮小麥30 g、珍珠母25 g，以鎮(zhèn)心養(yǎng)心安神。

3 典型病案

患者，男，49 歲，2017 年6 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科初診，主訴“中上腹不適，伴納差2 年余”。曾輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，行多次胃鏡檢查，初診為慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，后經(jīng)病理確診為慢性萎縮性胃炎。經(jīng)中西醫(yī)治療后，療效不佳，近期加重?？滔拢阂灾?、上腹不適，以饑餓時(shí)明顯，納少，約半碗量，稍食多則感中、上腹脹，無噯氣、吞酸，大便三至四日一行，稍干，不暢感。喜熱飲，不喜飲多。舌暗紅胖，邊有齒痕尖紅，苔白厚膩，脈細(xì)關(guān)滑。胃鏡檢查提示：膽汁反流性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎。病理示：（胃竇）淺表竇型黏膜、中度炎癥、重度腸化。治法：顧護(hù)中陽(yáng)、清熱化濕、運(yùn)脾和胃。方藥：法半夏9 g、黃芩6 g、炙甘草12 g、干姜12 g、白豆蔻6 g、薏苡仁15 g、桂枝20 g、谷麥芽各30 g、雞內(nèi)金12 g、公丁香1 g、大黃1 g、百合30 g、烏藥15 g、蒲公英15 g、莪術(shù)20 g、生牡蠣25 g（先煎）、藤梨根30 g。7 劑。藥后諸癥減輕，口和能食，大便通暢，舌紅苔轉(zhuǎn)薄白。脈細(xì)，藥達(dá)病所，效不更方，原方繼服14 劑，諸癥消失。原方加減調(diào)養(yǎng)半年，后期去消食導(dǎo)滯消積藥谷麥芽、雞內(nèi)金、萊菔子、公丁香、大黃、百合、烏藥，并去化瘀散結(jié)之莪術(shù)、牡蠣，加入潛陽(yáng)滋腎之生龍骨25 g、菟絲子12 g、山藥15 g 以固本。經(jīng)治后，患者食納佳，二便調(diào)。復(fù)查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎，病理示：（胃竇）淺表竇型黏膜、輕度慢性炎癥、輕度腸化。

按：此患者病程2 年，以中、上腹部不適，難以名狀為主癥，病在脾胃，脾主升清，胃主降濁，中陽(yáng)不足，氣虛痰濕阻滯而升降失司，寒熱互結(jié)而脹悶始成。運(yùn)化不利，濕濁內(nèi)阻，津不上承，而見口干，雖欲飲熱，不欲多飲；氣陽(yáng)兩虛、痰濕阻滯，故見舌暗紅胖邊有齒痕，郁久化熱，而見舌尖紅，脾虛濕熱阻滯，故見脈細(xì)關(guān)滑。故治以顧護(hù)中陽(yáng)、清熱化濕、運(yùn)脾和胃之法。濕濁久居，雖有郁熱之象，但濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣。本方以法半夏為君，以辛開苦降、消痞除脹，臣以干姜、桂枝合用溫運(yùn)脾陽(yáng)，顧護(hù)中焦陽(yáng)氣，佐以白豆蔻、黃芩、薏苡仁清熱化濕；予以谷麥芽、雞內(nèi)金并佐以小量公丁香、大黃共為佐使，以消積導(dǎo)滯、醒脾運(yùn)脾，并助辛開苦降，恢復(fù)脾胃升降；同時(shí)，結(jié)合微觀辨證，考慮血瘀痰凝互結(jié)是黏膜下微小癥瘕形成的病理基礎(chǔ)，酌入特殊用藥，如藤梨根、蒲公英、莪術(shù)、生牡蠣，以化瘀消痰散結(jié)；患者前期食欲改善，上腹脹緩解，舌苔漸退，后期考慮脾虛為本，故去化瘀消痰散結(jié)藥，并減消積導(dǎo)滯藥及化瘀消痰散結(jié)藥，加用龍骨、山藥、菟絲子，以潛陽(yáng)益腎，使先天、后天得以相互滋養(yǎng)以固其本。

4 小結(jié)

崔閩魯認(rèn)為慢性胃炎是困擾人們最常見的疾病，慢性胃炎困擾人們最大的原因，無非是消化不良癥狀的痛苦和持續(xù)炎癥變成萎縮性胃炎甚至導(dǎo)致胃癌的恐懼[27-29]。怎么改善消化不良癥狀，怎么消除炎癥是治療目標(biāo)，但是消化不良癥狀的緩解與患者的飲食、情志、社會(huì)活動(dòng)等諸多復(fù)雜的因素有關(guān)。相對(duì)于西醫(yī)治療本病易產(chǎn)生耐藥性高、停藥后易復(fù)發(fā)、患者依從性較低等缺點(diǎn)，中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下的辨證用藥對(duì)于改善患者的消化不良癥狀還是有優(yōu)勢(shì)的[30]。慢性胃炎的論治應(yīng)注重益氣、疏通、升降為要，“升降出入，無器不有”，脾胃居中，更是氣機(jī)斡旋重中之重，脾氣不運(yùn)則腐壅，故需清化濕熱、運(yùn)脾醒脾和胃之法以治標(biāo)，脾陽(yáng)主化，不化則精華不生，水濕內(nèi)渙，故需顧護(hù)脾陽(yáng)，后期滋腎潛陽(yáng)以固本。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)于慢性胃炎的診治，中醫(yī)更應(yīng)把內(nèi)鏡作為望診的延伸，在辨病辨證相結(jié)合、三因制宜的基礎(chǔ)之上，注重微觀辨證，認(rèn)識(shí)到微小癥瘕病變是胃黏膜不典型增生的病理基礎(chǔ)，酌入特殊用藥以消痰化瘀散結(jié)，促進(jìn)慢性萎縮性胃炎的逆轉(zhuǎn)，而由此做好中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新。