侯佳睿 姚美玉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科二科，黑龍江哈爾濱 150040

中醫(yī)思維方法是中醫(yī)基礎理論和臨床實踐的核心，千百年來的臨床療效和發(fā)展過程證明只有掌握規(guī)范的中醫(yī)思維方法，進行嚴謹?shù)谋孀C論治，才能將理論靈活運用于臨床，實現(xiàn)治療的有效性。張伯禮院士曾講到中醫(yī)臨床思維應在實踐中培養(yǎng)，加強中醫(yī)思維教學實踐性的途徑之一就是要重視案例式教學授課[1]。同時教學查房應與中醫(yī)經(jīng)典緊密結(jié)合，只有熟知經(jīng)典，熟練經(jīng)典，才能建立真正的經(jīng)典思維，同時可運用多角度思考方式，不同角度相互參照，有效提高臨床療效。本文以教學查房中的經(jīng)典案例為切入點，運用剝繭抽絲，層層深入的問答模式來啟發(fā)學生，同時以不同角度的辨證形式來進一步思考辨證，以期培養(yǎng)學生的臨床思維。

1 教學查房，貼近臨床

由古至今，師徒間的手口相授使得中醫(yī)學生生不息，愈發(fā)蒼茂，教學查房這一學習方式更是豐富其精髓，使得中醫(yī)思維不再神秘化，讓學生的隱形邏輯思維在老師的引導和自我思考下更加貼近臨床，最終成為游刃有余的顯性使用思維[2]，真正應用臨床，解決患者的實際問題。

2 經(jīng)典教學，感悟真知

在中醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展過程中，古圣先賢的勞動智慧鑄就了中醫(yī)經(jīng)典的誕生，歷代醫(yī)家在各自的時代背景中不斷校正、注釋、應用，代代流傳的智慧加以步步創(chuàng)新[2]，使得中華醫(yī)學成為世界文明的瑰寶，為使經(jīng)典進一步發(fā)揚光大，使臨床療效進一步提升，我們要從根本，從教學中開始培養(yǎng)學生的經(jīng)典素養(yǎng)，經(jīng)典思維。只有在經(jīng)典的文化氛圍中學習實踐，才能真正感悟其真知[3]。

3 規(guī)范思維，按部就班

規(guī)范化的教學查房有利于學生潛能的發(fā)揮，從思維上規(guī)范化更是決定教學查房質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。老師應指導學生在規(guī)范有序的思維下將討論內(nèi)容步步深入。主要引導模式：①讓學生提出疾病主癥是什么？②疾病的病位在哪？③病性是什么，首先必須明確是陽證還是陰證（陰陽辨證），依據(jù)是什么？④陽證或陰證再進一步分是屬三陰還是三陽（六經(jīng)辨證）或其他辨證法？⑤疾病目前的主要病機是什么及如何演變？⑥如何診斷及其診斷依據(jù)？⑦如何制訂治療方案?

通過老師的提問，一步步引導同學從復雜多樣的臨床癥狀（如同滿樹的樹葉），歸納出證（如同樹干），然后再根據(jù)不同的辨證模式發(fā)現(xiàn)根本的病機（如同樹根）[5]。

4 思維與案例的碰撞

4.1 辨病辨證辨癥論治相結(jié)合

中醫(yī)治病始于辨病論治，《黃帝內(nèi)經(jīng)》講述了中醫(yī)學的基本理論體系，提出了辨病的重要性及辨病論治的觀點，如《靈樞·五色》曰：“視色上下，以知病處”[6]；張仲景《傷寒雜病論》中所包含的六經(jīng)辨證與雜病診療方法，開啟了辨病辨證辨癥相結(jié)合的診療模式，其中凡與治療有關(guān)者，多以“辨××病脈證并治”名之，總的綱領(lǐng)即是辨病、辨脈、辨證、論治4 個方面，在辨病、辨脈、辨證3 個方面中，辨病、辨證是臨床基本要領(lǐng)，辨脈中的“脈”與“癥”對應，泛指疾病過程中患者所表現(xiàn)的單個癥狀或體征，故初步建立了“病”“證”“癥”的診斷標準。“病”，是對該疾病全過程的特點與規(guī)律所作的概括總結(jié)與抽象[7]，是對該病的本質(zhì)性認識；“證”，是疾病當前階段的病位、病性的概括，是對疾病當前本質(zhì)所作的判斷[8]；“癥”，即“癥狀”的簡稱，包括主觀上的異常感覺或某些客觀病態(tài)，是機體有了病變所具體表現(xiàn)的現(xiàn)象，是診病、辨證的主要依據(jù)[9]。兩大中醫(yī)經(jīng)典書目的思維模式都以此而展開，初入臨床的醫(yī)學生更應以此為本，不斷深入。

4.2 “抓主癥”思維模式

主癥是疾病的主要外在表現(xiàn)，也是治療的首要解決問題，可以是單一癥狀，也可以是多個癥狀組成的癥候群[10]。因現(xiàn)代疾病譜的變化，患者就診時的伴隨癥狀往往多癥皆具，抓主癥的思維模式可以有效避免“眉毛胡子一把抓”，清晰明了地理出辨證思路，準確直接的抓住要害。正如《傷寒論》曰：“但見一癥便是，不必悉具?！焙啙嵱辛Φ胤从沉俗ブ靼Y方法和原則[11]。

4.3 病案舉隅

教學查房背景：姚美玉教授（中醫(yī)婦科學國家級精品課主講教師及網(wǎng)絡教學特聘教師，黑龍江省名中醫(yī)，國家名老中醫(yī)王秀霞教授學術(shù)繼承人）與參加規(guī)范培訓的住院醫(yī)師。此病案患者治療波折時長，口服湯藥甚多，病情不斷變化，可讓學生一案多悟，具有教學意義。

患者，女性，37 歲。以“每晚7～10 點自覺發(fā)熱2 月余”為主訴于2020 年9 月10 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院?，F(xiàn)病史：3 個月前患者小腹刺痛，未予重視治療。2 個月前因情緒變化（發(fā)怒），出現(xiàn)自覺發(fā)熱（體溫37.1～37.3℃）且小腹刺痛加重伴有硬滿感，于社區(qū)門診點滴頭孢等抗生素2 周無好轉(zhuǎn)，于外院診斷為盆腔炎，發(fā)熱待查，口服50 余付中藥（例：柴胡桂枝湯），中藥琥珀散灌腸治療2 周，現(xiàn)小腹偶有刺痛硬滿感，發(fā)熱重惡寒輕，夜間熱甚，上半身燥熱明顯，有汗，脅肋部偶有脹痛，頸項痛，神疲倦怠，心煩，手足溫，不欲飲食，眠差，口渴，咽干，喜冷飲，大便秘結(jié)，小便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦。月經(jīng)史：13 歲初潮，周期30 d 一行，經(jīng)期5～7 d，平素經(jīng)前乳脹（+）。專科查體：外陰發(fā)育正常，分泌物稍多，色黃，陰道暢，宮頸正常，子宮前位，雙側(cè)附件增厚，壓痛陽性。輔助檢查：血尿常規(guī)及傳染病，影像學檢查等均無明顯異常。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查，盆腔炎。

第一步：疾病的主癥是什么？

在患者的主訴當中，發(fā)熱是目前的主要癥狀，其他癥狀雖也頗多，但均不是首要癥狀，故因從發(fā)熱入手，深入剖析病機。

第二步：探討患者的證候及病名。

由于患者發(fā)熱、惡寒并見，古人云：有一分惡寒，便有一分表證，又因患者口渴，咽干，說明有熱邪傷津；舌紅，苔黃膩也表明體內(nèi)熱邪亢勝，故可辨患者存在風熱表證。血室（胞宮）早有邪寄居，故小腹刺痛，后又感受風熱之邪，出現(xiàn)小腹硬滿阻塞之癥并伴有惡寒發(fā)熱，符合熱入血室之主癥：見下腹部或胸脅下硬滿，發(fā)熱惡寒，重則可有白天神志清醒，夜晚則胡言亂語，神志異常等。故中醫(yī)病名為熱入血室。

第三步：探討自覺發(fā)熱和小腹痛的相關(guān)性。

痛癥有二“不通則痛，不榮則痛”，經(jīng)婦科查體，患者兩附件增厚伴壓痛，故其病位在胞宮，并有實性病灶，辨為不通則痛?；颊咂剿亟?jīng)前乳脹，可知其肝失疏泄。肝主藏血，主疏泄，使得氣血正常運行；沖為血海，氣血匯集于沖脈，以調(diào)節(jié)十二正經(jīng)的氣血運行，濡養(yǎng)女子臟腑[12]；而本患肝氣疏泄不利，故氣機失調(diào)，集于沖脈之氣血無法有時、有序、有度地輸送至胞宮，使得氣機郁滯，發(fā)為腹痛[13]。后又外感風熱之邪，使得邪氣益盛，正氣益虧，正氣抗邪之力不足，發(fā)為低熱；原有的七情內(nèi)邪與現(xiàn)有的六淫之邪相互交感，使得熱勢加重，氣郁化火，腹痛加劇。

第四步：探討為何用柴胡桂枝湯無效？

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，用來治療少陽兼太陽證[14]，由小柴胡湯合桂枝湯各半量而組成[15]，《傷寒論》146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。從患者癥狀來看，現(xiàn)發(fā)熱重惡寒輕，外證未去，似與條文相符，但細究之，可見患者熱證較多，且夜間熱甚，若依照原方：桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥（一兩半），大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩，恐有傷陰之弊，唐容川在《血證論》中闡述：“發(fā)熱惡寒，多是外感傷其榮衛(wèi)，傷榮則寒，傷衛(wèi)則熱，平人治法，須用麻桂發(fā)散，失血皆陰血大虧，不可再汗，以耗其氣分之水液，只可用小柴胡湯加荊芥、防風、紫蘇、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。”[16]故若仍用此方，不僅現(xiàn)癥不愈，且會有加重之勢。

第五步：制訂治法，選用方藥。

《傷寒論》144 條：“婦人中風，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之?！盵17]故可選用小柴胡湯。因患者發(fā)熱重，惡寒輕，故參照《內(nèi)經(jīng)》云：“風淫于內(nèi)、治以辛涼、佐以苦甘”之法[18]，予小柴胡湯與銀翹散加減來治療本案。處方：北柴胡15 g、黃芩15 g、金銀花25 g、連翹15 g、姜半夏10 g、荊芥5 g、蘇葉15 g、葛根20 g、白芷15 g、生地黃15 g、知母15 g、桔梗30 g、炙甘草10 g。14 劑，每日一劑，早晚2 次溫服。14 劑服畢，體溫正常，小腹疼痛消失。

方藥分析：柴胡味苦微寒，解表退熱，疏肝解郁；黃芩苦寒，清泄里熱；銀花、連翹氣味芳香，既能疏散風熱、清熱解毒，又可辛涼透表；葛根解肌退熱，生津止渴，且治療頸項疼痛；白芷、蘇葉、荊芥解表散邪，配辛涼解表方中[19]，增強辛散透表之力，且助柴胡疏肝之力；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津，潤腸通便；桔梗開宣肺氣，利咽[20]；半夏辛溫，健脾和胃，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏清熱透表養(yǎng)陰之功。

4.3 多角度思維模式

多角度思維指的是在已有知識的基礎上，通過多種多樣的思維模式，從不同的角度，不同的側(cè)面去思考問題，是知識本質(zhì)的延伸和拓展。運用于中醫(yī)臨床教學中，可使學生以不同的辨證方式來思考病情，不拘泥于特定的診療模式，以此來加深理論與實踐的聯(lián)系，有助于培養(yǎng)扎實的臨床思維。

此病案還可運用更為系統(tǒng)的六經(jīng)辨證來進行思考，本證發(fā)熱惡寒并見，故具備太陽證之特點[21]?！秱s病論》第96 條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！秱s病論》第101 條：傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。此患者雖柴胡證并非悉具，但具脅痛，不欲飲食，脈弦等，故也屬少陽證?；颊呤肿銣囟诳剩蟊忝亟Y(jié)，是陽明里熱漸熾的特征。在《傷寒論》中，手足溫而渴者，屬陽明有熱，此患因為陽明有熱，傷津較重，故見口渴。且其頸項痛，此為三陽經(jīng)氣不利，因為太陽經(jīng)脈循行于后項部，少陽，陽明經(jīng)脈行于頸部的兩側(cè)，頸項拘緊不柔和，屬三陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利，可見本證診斷三陽同病，也是正確的。

三陽同病，治從少陽，因少陽主樞，可內(nèi)調(diào)陽明，外達太陽，若其樞機運轉(zhuǎn)，則內(nèi)外通達，使太陽之邪從外而解，陽明之熱從里而消，故選用小柴胡湯[22-23]。又“三陽同病，治從少陽”這一理論適用于少陽偏重之癥，而該患太陽證與陽明證也較顯著，故需佐加銀翹散疏解太陽證，加生地、知母等增水行舟，瀉陽明證之邪熱。

5 小結(jié)

該病例之病程時間較長，遷延有3 月之久，且病因復雜，七情與外邪相互交雜，癥狀也繁雜且多樣。臨證分析需要冷靜嚴謹，辨病后要抓住其主癥進行病因病機的分析，由此推出證候。為保療效可靠，辨證準確，可用不同的辨證方式來相互參照，以此來尋求最合適的療法。通過此病例可體會到中醫(yī)辨證的精準診斷是經(jīng)典積累與嚴謹邏輯下的產(chǎn)物，對于學生的教育指導中，教師應傳授鉆研精神，要有多角度去辨證推理和對比的耐心，細細結(jié)合每個病癥尋找用藥方法和機制，不可唯心主義，想當然而辨當然。

清代著名醫(yī)家葉天士曾說：“醫(yī)道之關(guān)鍵在于識證、立法、用方?！爆F(xiàn)代的中醫(yī)臨床思維應將此傳承并細化，建立系統(tǒng)的程序和步驟，即了解病史——收集癥狀——辨清證候——建法施方，只有思維方式正確，臨床療效才能精確[24-27]。