浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，30053) 張 景 陳明顯 傅 睿

汪文綺，字蘊(yùn)谷，清代康乾年間醫(yī)家，安徽休寧人。其父兄皆為當(dāng)時(shí)名醫(yī)，文綺繼承家學(xué)，精心研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家之著作，又強(qiáng)調(diào)“師其意而不泥其跡”，晚年編著《雜癥會(huì)心錄》(1754年)，該書匯輯了汪文綺對(duì)古典醫(yī)籍的研習(xí)心得及臨床經(jīng)驗(yàn)，頗為實(shí)用且不乏創(chuàng)見。書中單列《吐血》一篇，詳述了汪文綺對(duì)吐血的認(rèn)識(shí)，并提出“五臟之火，皆令吐血”的觀點(diǎn)以指導(dǎo)臨證[1]31。

吐血一病歷來(lái)兇險(xiǎn)。古時(shí)因血從患者口出，故統(tǒng)稱吐血。若不識(shí)出血之因則易貽誤病情，因此歷代醫(yī)家均頗重視該病的鑒別診斷。如《丹溪心法》論血證有“吐血”“嘔血”“咳血”“咯血”之分，且治法各不相同。丹溪說(shuō)：“嘔吐血出于胃也?！盵2]123《醫(yī)碥·吐血》云：“吐血即嘔血，舊分無(wú)聲曰吐，有聲曰嘔?！盵3]汪文綺對(duì)此進(jìn)行了明確鑒別，認(rèn)為嘔血者由“胃而奔迫上沖，血出咽竅”，咯血者為“血出喉竅，逆行氣道”，且均放在《吐血》篇中進(jìn)行討論[1]31。

五臟之火，皆令吐血

汪文綺開篇即論述了血和五臟的關(guān)系，指出：“血者也，總統(tǒng)于心，藏受于肝，生化于脾，宣布于肺，施泄于腎?！盵1]30又說(shuō)：“失血之人，非有大損于臟腑，則血不易以至，斷未有真陰足而血妄動(dòng)者，亦未有元?dú)獬涠粩z者……”[1]30明示吐血之人必先臟腑已虧。在借鑒劉完素“五志所傷皆熱”[4]以及朱丹溪“五臟各有火，五志激之其火隨起”[5]等認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，汪文綺進(jìn)一步提出：“凡五志之火，皆能……腑傷而血妄溢，或暴吐而色鮮，或暴脫而色黯矣?！盵1]31具體而言，“膏粱之人，暴怒而傷肝陰，憂思而傷心脾，酒熱而傷腸胃，陰血無(wú)不受虧；惟色欲過(guò)度，損傷腎氣者為最劇”[1]30。由此可見，汪文綺認(rèn)為，吐血的關(guān)鍵是五志之火傷及五臟以及五志過(guò)度激發(fā)五臟之火，其中，嘔血多責(zé)之肝、腎、心、脾，咯血表現(xiàn)于肺而根源在腎。臨證中，根據(jù)對(duì)“五臟之火，皆令吐血”的認(rèn)識(shí)，可以快速識(shí)別病變部位及病情變化。

1.肝火者，怒動(dòng)肝火，載血上逆

《素問(wèn)·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血。”汪文綺也認(rèn)為暴怒可導(dǎo)致嘔血，“怒氣上逆而嘔血者，肝木之邪乘胃也……怒動(dòng)肝火，載血上逆，從胃而吐”[1]30。

2.心腎之火者，或心之欲火，撩動(dòng)相火，或勞倦傷心，熱迫血行

《格致余論》中論述的“陽(yáng)有余陰不足論”“相火論”，對(duì)君相之火認(rèn)識(shí)獨(dú)到，曰：“心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起?！盵2]7汪文綺指出，房勞導(dǎo)致嘔血者也不少見，“欲火上炎而嘔血者，火發(fā)源泉，陰邪之乘胃也……欲念妄動(dòng)，腎火沖逆于胃，而血從胃出”[1]31?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“勞則氣耗?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中?！蓖粑木_進(jìn)一步指出，勞倦過(guò)度，暗耗心陰，虛熱內(nèi)生，熱迫血行，脈流薄疾，則嘔血[1]31。

3.脾火者，或勞倦傷脾，虛火亢旺，或縱飲不節(jié)，腸胃陰傷

《素問(wèn)·本病論》曰：“飲食勞倦即傷脾?！薄毒霸廊珪るs證謨·虛損》曰：“酒本狂藥，大損真陰……若陰虛者縱飲之，則質(zhì)不足以滋陰，而性偏動(dòng)火，故熱者愈熱，而病為吐血、衄血?！盵6]1068又如《三因極一病證方論·不內(nèi)外因證治》也說(shuō)：“病者飲酒過(guò)多，及啖炙煿五辛熱食，動(dòng)于血，血隨氣溢?！盵7]汪文綺指出，導(dǎo)致嘔血的另外兩個(gè)原因是勞倦過(guò)度損傷脾，或縱飲不節(jié)傷及腸胃之陰，均可引起虛火亢旺而嘔血[1]30。

4.肺腎之火者，腎陰虧虛，虛火犯肺

《醫(yī)貫·吐血論》詳述了咳嗽咯唾之血的根源在腎而非獨(dú)肺，其曰：“腎脈入肺……從肺出絡(luò)心注胸中，故二臟相連，病則俱病，而其根在腎?！盵8]汪文綺推崇趙獻(xiàn)可之說(shuō)，并進(jìn)一步指出：“虛火浮泛于上，致營(yíng)行遲而衛(wèi)行疾，營(yíng)血為衛(wèi)氣所迫，而上逆肺竅，臟傷而血妄動(dòng)，咳血、咯血、唾血之候見矣?！盵1]30“病雖在上，而根在下，病雖在肺，而源在腎?！盵1]31即腎陰虧虛，陰不制陽(yáng)，虛火上炎，上逆犯肺，導(dǎo)致咯血。

安臟去火，止血防脫

歷來(lái)治療吐血病的第一要?jiǎng)?wù)就是止血防脫。如繆希雍提出“宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火”[9]的治吐血三要法，看似有悖，實(shí)則處處維護(hù)正氣，不可謂不妙也。汪文綺治療吐血亦是如此，臨證需辨其輕重、緩急、虛實(shí)，指出：“凡偶有所傷，而根本未搖者，輕而易治；內(nèi)有所損，而癥劇脈數(shù)者，重而難療?！盵1]31又說(shuō)：“肝腎陰虛證，或?yàn)榭┭?，或?yàn)榭妊?，或?yàn)橥傺?，而脈靜芤大，或細(xì)弱微弦，惟用甘醇補(bǔ)陰、培養(yǎng)絡(luò)脈，使?fàn)I氣漸回，而陰火歸根；如血久咳逆，陰虧已甚，而脈急浮大，或弦細(xì)緊數(shù)，雖投壯水益陰、培補(bǔ)肺腎，奈真元已敗，而臟損無(wú)救?！盵1]31可見文綺對(duì)吐血病之生死、順逆、緩急了然于胸。至于具體治療，文綺總以“安臟去火”為原則，分別介紹了暴吐失血、陰竭陽(yáng)脫之急危重癥，陽(yáng)明積熱、肝火犯胃之實(shí)火吐血，勞傷心脾、縱飲不節(jié)、欲火上炎、陽(yáng)不攝陰等所致的虛火吐血，以及久病吐血等情況的治療經(jīng)驗(yàn)。

1.暴吐失血，速以補(bǔ)氣

暴血不止者，生命危在旦夕，急當(dāng)固本救逆，猶有生機(jī)。汪文綺謂之“宜急固，但使氣不盡脫，則命猶可?！盵1]31。當(dāng)即投人參二兩為細(xì)末，加飛羅面錢許調(diào)服。人參大補(bǔ)元?dú)?，為救脫之第一要藥，飛羅面是磨面粉時(shí)飛落下來(lái)混有塵土的面粉，此處用之，妙在既取其補(bǔ)氣、厚腸胃之效，又因其性黏，與人參細(xì)末調(diào)服可成糊狀，能顧護(hù)胃之出血傷口，且可使藥物停于胃中，從而使人參作用更加持久[10]。

2.陰竭陽(yáng)脫，引火歸元

咯血過(guò)多，驟傷真陰者，癥見自汗喘促，語(yǔ)聲低微，脈微細(xì)無(wú)神，亦是危急虛脫之險(xiǎn)癥。文綺謂之“大進(jìn)參、地、鹿茸、附子、童便之屬，回元?dú)庥跓o(wú)何有之鄉(xiāng)，救真陽(yáng)于將斷絕之時(shí)”[1]31。此法是引火歸元、逆者從治之法，可將上越之火引導(dǎo)下行，“或冀回生于萬(wàn)一也”[1]31。兇險(xiǎn)之證，需當(dāng)機(jī)立斷，不可妄治，“寒涼不可輕投，宜補(bǔ)陽(yáng)以生陰，而反治多有奇效”[1]31。

3.實(shí)火吐血，清熱涼血

陽(yáng)明積熱者，邪熱迫血妄行，致血不循經(jīng)，溢出脈外，癥見吐血成塊，舌紅絳，脈數(shù)等。汪文綺認(rèn)為“治宜清火而血自安”[1]31，以犀角地黃湯主之。不清其熱，則血不寧；不滋其陰，則火不熄；不去其瘀，則新血不得復(fù)生。正如葉天士所言：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血。”[11]

怒動(dòng)肝火，載血上逆之嘔血，汪文綺提出用加味逍遙散治療，取“平肝而血自安”[1]31之義。加味者，逍遙散加丹皮、山梔。方中逍遙散疏肝解郁，加丹皮，能入肝膽血分，清泄肝膽之熱邪；加山梔，亦入營(yíng)分，能引上焦心肺之熱下行，共奏解郁散火之功，火退則肝平，熱去則血安。

4.虛火吐血，補(bǔ)之而安

勞倦過(guò)度，損傷心脾，血走空竅，從胃而吐出者，用歸脾湯治療。即氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，謂之“救本而血自安”[1]31。嗜食膏粱、縱飲不節(jié)，損傷脾胃陰血，火動(dòng)于胃，而血從胃出者，當(dāng)投葛花解酲湯。酒積祛而脾胃無(wú)傷，則陰血自復(fù)，陰陽(yáng)平和。腎火上炎者，予六味地黃湯治療，取“壯水而血自安”之義[1]31。

陽(yáng)虛日久可累及陰精，治療時(shí)當(dāng)辨清陰陽(yáng)虛損。若陽(yáng)氣虛弱累及陰精，致陰精化生不足，而以陰虧為主者，當(dāng)予正元飲送服，此謂之“如陽(yáng)虛陰走，胃中脫瘀，陰分受虧者，宜補(bǔ)精以化氣”[1]31。所列正元飲之方藥為：熟地(七八錢，甚者一二兩)，當(dāng)歸(三錢)，甘草(二錢，炙)。汪文綺推崇張景岳之學(xué)，此方與《景岳全書·補(bǔ)陣》中“貞元飲”方藥組成相同，應(yīng)是為避諱雍正帝胤禛之名而將其改稱正元飲。張景岳稱此方可“治氣短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，氣道阻塞，勢(shì)劇垂?！盵6]1582。若以陽(yáng)虛為主而陰氣尚存者，可用八味生脈湯，此謂之“補(bǔ)氣以生精”[1]31?！夺t(yī)方集解》謂此方“桂、附能入腎命之間而補(bǔ)之，故加入六味中，復(fù)以人參、麥冬、五味以收陰生脈，而虛火歸經(jīng)矣”[12]。

5.血證久者，胃藥收功

長(zhǎng)期吐血者，汪文綺遵李東垣、朱丹溪“凡血癥既久，古人多以四君胃藥收功”[13]之旨，多用四君子湯治療，又進(jìn)一步指出其原由：“陰血生于陽(yáng)氣，而脾土健運(yùn)，則中焦取汁，變化為赤?！盵1]故吐血日久，其氣必傷。胃為水谷之海，脾主運(yùn)化，乃后天之本，氣血生化之源。故血證既久，用四君子湯乃是取其固護(hù)脾胃之氣而促進(jìn)新血生成之效。

對(duì)后世的啟示

1.與唐容川治血四要法比較

汪文綺論治吐血的思想對(duì)后世醫(yī)家有一定的影響。頗有代表性的是唐容川《血證論》中所載的治療血證“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四要法[14]14-25。如其在論述止血之法中言：“火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則迫血妄行?！盵14]15“瀉火一法，除暴安良，去其邪以存其正。”[14]15這與汪文綺對(duì)實(shí)火吐血的治則相合。又言：“血盡而氣亦盡，危脫之證也，獨(dú)參湯救護(hù)其氣，其氣不脫，則血不奔矣?！盵14]15若血脫、氣脫者，益氣以固脫，這與汪文綺對(duì)暴吐出血的治法亦有類似之處。唐容川還指出：“邪之所湊，其氣必虛；去血既多，陰無(wú)不虛者矣，陰者陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法?！盵14]15此思想又與汪文綺對(duì)于吐血治療末期的治法相同。

2.對(duì)現(xiàn)代的借鑒價(jià)值

吐血是臨床常見病，一旦出現(xiàn)，治療不及時(shí)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，影響患者的生命健康。汪文綺指出，吐血的病因包含暴怒、縱欲、飲食不節(jié)等。這告誡今時(shí)之人，要預(yù)防吐血，生活中應(yīng)保持平和的情緒、節(jié)制的欲望，以及規(guī)律、適量、均衡、營(yíng)養(yǎng)的膳食。

對(duì)于急危重癥的急救處理，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)以及監(jiān)護(hù)和搶救的設(shè)備，往往作為急癥之首選，但中醫(yī)仍有不少用武之地。如對(duì)于消化道大出血病情危急的患者，可予止血、補(bǔ)充血容量、制酸等針對(duì)性治療，同時(shí)可借鑒文綺之思想，配合益氣之中藥注射液靜脈滴注，或應(yīng)用針灸之補(bǔ)法固護(hù)正氣；若在院外或醫(yī)療條件不足的診所，來(lái)不及將患者送往大型醫(yī)院，使用人參細(xì)末加飛羅面調(diào)服之法或可及時(shí)挽救患者生命?？┭^(guò)多易致虛脫，亦是險(xiǎn)癥，可考慮配合文綺所述“反治”之法，大進(jìn)人參、地黃、鹿茸、附子、童便之屬。對(duì)于長(zhǎng)期輕癥吐血或反復(fù)吐血的患者，可配合使用四君子湯以固護(hù)脾胃之氣，化生新血，提高療效。

結(jié) 語(yǔ)

汪文綺先生治療吐血經(jīng)驗(yàn)豐富、見解獨(dú)到，提出“五臟之火，皆令吐血”的學(xué)說(shuō)。其具體病機(jī)有怒動(dòng)肝火、載血上逆，欲火上炎、腎火沖逆，縱飲不節(jié)、腸胃陰傷、肺陰虧虛、虛火上炎等。治則治法上，以“安臟去火、止血防脫”為原則，分清輕重、緩急、虛實(shí)，治必求本。對(duì)于暴吐失血之急危重癥，當(dāng)止血益氣固脫。實(shí)火吐血，若陽(yáng)明積熱，當(dāng)清熱解毒、涼血散瘀；若怒動(dòng)肝火，“平肝而血自安”。虛火吐血，主張“救本而血自安”，若勞傷心脾，則益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心；若縱飲不節(jié)，宜化酒祛濕、溫中和胃；若欲火上炎，“壯水而血自安”；若陽(yáng)不攝陰，陰血走溢而出血，當(dāng)先分清陽(yáng)虛、陰虛之主次，后制定治療方法。長(zhǎng)期吐血者，提倡固護(hù)脾胃之氣而促新血生成。其經(jīng)驗(yàn)為后世醫(yī)家提供了重要的借鑒價(jià)值。