浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院(杭州，310007) 劉柯均 周天梅

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)，是臨床常見(jiàn)的、具有遺傳傾向的，以反復(fù)頭暈或眩暈，可伴有惡心、嘔吐，伴或不伴頭痛癥狀的疾病[1]。由于被作為獨(dú)立疾病提出的時(shí)間較晚，在臨床實(shí)踐中對(duì)VM的認(rèn)識(shí)和診斷仍顯得不足，其患病率被嚴(yán)重低估。國(guó)內(nèi)尚無(wú)VM流行病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù), 目前的一些數(shù)據(jù)顯示，VM是繼良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)之后，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性眩暈的第二大常見(jiàn)病因[2- 3]。《前庭性偏頭痛診療多學(xué)科專家共識(shí)(2019)》指出，VM是由偏頭痛機(jī)制引發(fā)的前庭癥狀，目前無(wú)任何一種假說(shuō)可以完全解釋VM的臨床證候。《前庭性偏頭痛診治專家共識(shí)(2018)》表示，國(guó)內(nèi)外無(wú)全面系統(tǒng)的VM診療指南，建議VM的治療可參考偏頭痛的管理模式。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究尚不完善的當(dāng)前，中醫(yī)藥治療或可發(fā)揮出重要作用。目前一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效，并且安全性高。本研究參考了近年的相關(guān)研究文獻(xiàn)，從中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、治療等方面闡述了中醫(yī)藥治療VM的最新研究進(jìn)展，為臨床提供治療依據(jù)和參考。

病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)無(wú)VM病名，由于該病的典型癥狀是發(fā)作性眩暈/頭暈，故多將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》中有言“傷于風(fēng)者，上先受之”。頭居人身之巔、諸陽(yáng)之會(huì)，故風(fēng)邪容易上犯頭部。許可可等[4]、康真真等[5]認(rèn)為，風(fēng)有內(nèi)外之別，《素問(wèn)·至真要大論》載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，本病為慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，該病之風(fēng)邪應(yīng)多屬內(nèi)風(fēng)，即由肝木失和，肝陽(yáng)化風(fēng)，內(nèi)風(fēng)上逆沖腦，發(fā)為眩暈。然內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)不可截然分開(kāi)，部分患者遇風(fēng)誘發(fā)、加重，可見(jiàn)該病可由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)?！兜は畏ㄐ囊ゎ^?！份d“無(wú)痰則不能作眩” ，高霖等[6]認(rèn)為，隨著生活水平的提高，當(dāng)今之人多食肥甘厚膩、酒漿厚味，長(zhǎng)期的飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃負(fù)擔(dān)過(guò)重，脾氣漸虛，逐漸發(fā)展為脾陽(yáng)虛衰后，水濕無(wú)以溫化，聚而成痰，肝風(fēng)夾痰上蒙清竅，清陽(yáng)不展，故發(fā)為頭暈；痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故可見(jiàn)頭痛；痰濕閉阻中焦，則出現(xiàn)惡心、嘔吐?！鹅`樞·衛(wèi)氣》載“上虛則?！?，《靈樞·海論》載“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所視”。 虛則清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈或疼痛。高霖等[6]認(rèn)為，脾氣虛弱，則運(yùn)化失司，氣血生化乏源，精氣無(wú)以上承腦海，不榮而痛，故發(fā)頭痛，髓海失養(yǎng)，故見(jiàn)頭暈。明代楊仁齋所著《仁齋直指方》中有言“瘀滯不行，皆能眩暈”， 明代汪機(jī)《醫(yī)讀》中亦有言“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，清代醫(yī)家秦景明也提出了瘀血致眩一說(shuō)。瘀血致病易阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致局部失于濡養(yǎng)，精微物質(zhì)不能上達(dá)，髓海失養(yǎng)，故見(jiàn)眩暈。

總之，眩暈一證，病因病機(jī)復(fù)雜，歸納起來(lái)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛幾個(gè)方面，多由幾種病理因素共同致病。

分型論治

目前對(duì)于VM無(wú)統(tǒng)一的分型論治。崔善[7]、劉玉兵[8]、王權(quán)[9]、張正學(xué)[10]將癥狀以頭部疼痛、口舌干燥、口中有苦澀感、舌胖大等為主者，納為風(fēng)痰上擾型，治療原則以降逆止痛為主，用半夏白術(shù)天麻湯治療；癥狀以針刺般頭痛、舌頭暗紫、脈弦澀為主者，納為瘀血阻絡(luò)型，治療原則以活血通絡(luò)為主，用通竅活血湯治療；癥狀以頭暈?zāi)垦?、舌苔薄黃、眼目抽痛、脈弦數(shù)者，納為肝陽(yáng)上亢型，治療原則以息風(fēng)止痛、平肝通絡(luò)為主，用天麻鉤藤湯治療；癥狀以頭痛、口部干燥、舌苔薄、脈弦數(shù)為主者，納為肝腎虧虛型，治療原則以滋陰養(yǎng)血為主，用大補(bǔ)元煎加味湯治療。治療組均按照上述分型辨證施治，崔善給予對(duì)照組成藥“逐瘀通脈膠囊”，研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組；劉玉兵、王權(quán)、張正學(xué)給予對(duì)照組口服鹽酸氟桂利嗪治療，研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。項(xiàng)啟旺等[11]將該病分為風(fēng)陽(yáng)上擾型、痰濁上蒙型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型，分別給予天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、大補(bǔ)元煎、八珍湯；對(duì)照組口服鹽酸氟桂利嗪。研究結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。潘宋斌等[12]給予治療組以天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方，隨證加減，對(duì)照組給予口服氟桂利嗪,結(jié)果提示，治療組的血清溶血磷脂酸(LPA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平、眩暈復(fù)發(fā)次數(shù)、眩暈復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間、眩暈障礙量表(DHI)、健康狀況量表、頭痛評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況、眩暈復(fù)發(fā)情況均優(yōu)于對(duì)照組。

譚忠玉[13]、章穎[14]將頭痛主要偏于患者頭部的一側(cè)，痛如錐刺，部位固定，白日輕，夜晚重，病程長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，存在有健忘和心悸等癥狀者，納為瘀阻腦絡(luò)型，用通竅活血湯治療；將疼痛表現(xiàn)出跳痛或掣痛，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦而緊者，納為肝氣郁結(jié)型，用通竅解郁湯治療；將脹痛或掣痛，疼痛時(shí)面紅耳赤，次晨有心煩易怒，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)者，納為肝陽(yáng)上亢，用通竅熄風(fēng)湯治療。對(duì)照組給予口服鹽酸氟桂利嗪。譚忠玉、章穎的試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。譚忠玉還觀察到治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。

綜上，雖關(guān)于前庭性偏頭痛的分型尚不統(tǒng)一，但可大致歸納為：風(fēng)痰上擾型，方用半夏白術(shù)天麻湯；瘀血阻竅型，方用通竅活血湯；肝陽(yáng)上亢型，方用天麻鉤藤飲、通竅熄風(fēng)湯；肝腎虧虛型，方用大補(bǔ)元煎；肝氣郁結(jié)型，方用通竅解郁湯；氣血虧虛型，方用八珍湯。如前所述，該病多由多種病理因素合而致病，一人可同時(shí)辨出多種證型，臨床上可根據(jù)實(shí)際情況將上述諸方合用。

專藥專治

1.柴胡六味湯

張亮等[15]認(rèn)為，慢性偏頭痛性眩暈是以肝腎不足為基礎(chǔ)，伴有風(fēng)、郁、濕、痰、瘀等邪，致使頭腦清竅缺乏精髓的滋養(yǎng)，局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不調(diào)而成，故選用六味地黃湯合小柴胡湯化裁，即柴胡六味湯。對(duì)照組給予口服鹽酸氟桂利嗪，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)復(fù)方柴胡六味湯(茯苓15 g，牡丹皮15 g，延胡索15 g，熟地黃15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，知母10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川芎10 g，丹參10 g，澤瀉10 g)。研究結(jié)果表明，治療組中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量評(píng)分、頭痛指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

2.半夏瀉心湯

張樂(lè)等[16]認(rèn)為，眩暈多因脾胃氣虛，運(yùn)化無(wú)力，聚濕生痰，加之肝郁氣滯，郁久化熱，邪熱挾痰上擾清竅而成，故在治法上以健脾化痰、疏肝理氣為主，兼以清熱，方用加味半夏瀉心湯。該方在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加用柴胡、枳殼、茯苓，以增強(qiáng)疏肝理氣、健脾化濕的功效(加味半夏瀉心湯方：清半夏、黃芩、干姜、黨參、甘草、黃連、柴胡、枳殼、茯苓、大棗等)。對(duì)照組給予口服鹽酸氟桂利嗪。結(jié)果顯示，治療組總有效率、眩暈障礙量表 (DHI) 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，該方用于治療肝胃不和型眩暈效果顯著。

3.散偏湯

劉暢[17]認(rèn)為，VM的基本病機(jī)多屬肝陽(yáng)偏亢，肝失疏泄，肝郁氣滯，日久成瘀，上擾清竅而發(fā)為頭暈、頭痛。肝主疏泄而藏血，具有條達(dá)氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志的功能。情志不遂或外邪侵襲肝脈則致肝氣郁滯，肝陽(yáng)上擾，清竅失靈，故見(jiàn)眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，氣滯日久不解，必致瘀血內(nèi)停，腦脈不通，不通則痛，則發(fā)為頭痛、頭風(fēng)。散偏湯具有行氣活血、和絡(luò)止痛之功。他將樣本隨機(jī)分組后，對(duì)照組給予口服鹽酸氟桂利嗪，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用散偏湯(川芎30 g，白芍15 g，白芷10 g，白芥子10 g，柴胡10 g，制香附10 g，郁李仁6 g，生甘草3 g)治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率、中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組。中西醫(yī)聯(lián)合治療VM，在改善患者眩暈程度、提高綜合療效等方面優(yōu)于單用鹽酸氟桂利嗪膠囊。

4.溫膽湯

邱清等[18]根據(jù)“無(wú)痰則不作眩”，選用溫膽湯(法半夏10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g,茯苓 20 g，甘草6 g)治療該病。治療組預(yù)防性給予溫膽湯，對(duì)照組預(yù)防性給予鹽酸氟桂利嗪口服。結(jié)果顯示，治療組總有效率、中醫(yī)證候積分、DHI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。表明溫膽湯預(yù)防性治療VM能有效改善眩暈、偏頭痛的發(fā)作，并改善生活質(zhì)量。

5.逍遙丸

張曦[19]認(rèn)為，該病本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，患者常有惡心嘔吐癥狀，易損傷脾胃，故多屬于肝郁脾虛，故選擇疏肝健脾法治療，方選逍遙丸。對(duì)照組給予鹽酸氟桂利嗪口服，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服逍遙丸成藥。結(jié)果表明，治療組發(fā)病次數(shù)、累計(jì)天數(shù)，停藥后復(fù)發(fā)率情況優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，顯示疏肝解郁法治療前庭性偏頭痛效果較好，可降低復(fù)發(fā)率。

6.何氏化痰湯

彭玉等[20]根據(jù)該院名老中醫(yī)何世東教授遵朱丹溪之言，認(rèn)為“無(wú)痰不作眩”，倡導(dǎo)眩暈應(yīng)以“治痰為先”的觀點(diǎn)，認(rèn)為眩暈患者，多因痰濕中阻，上擾清竅，從而清陽(yáng)不升，濁陰不降，方發(fā)眩暈之證。另外，痰濕內(nèi)阻，精不上乘，腦府失養(yǎng)，脈絡(luò)灼急，易引起頭痛耳鳴，故擬何氏化痰湯(半夏15 g，白術(shù)10 g，天麻15 g，鉤藤15 g，白蒺藜15 g,杜仲15 g，牛膝15 g，山萸肉10 g，陳皮5 g，川芎10 g，丹參10 g)，并隨證加減。對(duì)照組給予口服鹽酸氟桂利嗪。結(jié)果顯示，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，該方治療痰瘀內(nèi)阻型前庭性偏頭痛患者療效較好。

7.清上蠲痹湯

柳波[21]選用清上蠲痹湯(當(dāng)歸一錢(qián)，川芎一錢(qián)，白芷一錢(qián)，細(xì)辛三分，羌活一錢(qián)，防風(fēng)一錢(qián)，菊花五分，蔓荊子五分，蒼術(shù)一錢(qián)，麥冬一錢(qián)，獨(dú)活一錢(qián)，生甘草三分，黃芩酒炒一錢(qián)五分。上銼一劑，生姜煎服)治療該病，該方主要功效為平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)止痛。治療組給予上方，對(duì)照組口服鹽酸氟桂利嗪。結(jié)果顯示，治療組發(fā)作次數(shù)、發(fā)作總天數(shù)、嚴(yán)重程度情況均優(yōu)于對(duì)照組。

8.四物湯

何軍[22]對(duì)照組給予鹽酸氟桂利嗪口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用四物湯(川芎10 g，白芷10 g，當(dāng)歸10 g，地龍6 g)。結(jié)果顯示，治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，鹽酸氟桂利嗪在預(yù)防與治療偏頭痛性眩暈時(shí)有臨床療效，但也有明顯的副作用，建議在治療與預(yù)防偏頭痛性眩暈時(shí)可選用鹽酸氟桂利嗪聯(lián)合中醫(yī)共同進(jìn)行，可取得更好的臨床效果，并減輕相關(guān)不良反應(yīng)。

非藥物治療

1.針灸

張茵多[23]根據(jù)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“傷于風(fēng)者，上先受之”“巔頂之上，唯風(fēng)可達(dá)”的理論，認(rèn)為本病與“肝”“風(fēng)”密切相關(guān)。足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”。肝經(jīng)之氣血與督脈直接相通，肝經(jīng)之邪氣亦可循經(jīng)上犯至巔頂。取足厥陰肝經(jīng)的原穴太沖，督脈與足太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴百會(huì)，足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維經(jīng)之交會(huì)穴風(fēng)池，以此三穴為主穴，疏泄肝膽氣機(jī)，平肝息風(fēng)為主，分別再采用辨證施治的方式選穴，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)不良反應(yīng)。羅瑩等[24]運(yùn)用國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏院士的醒腦開(kāi)竅針刺法，主穴取印堂、上星透百會(huì)、三陰交；輔穴取風(fēng)池、完骨、天柱、太陽(yáng)、太沖；輔穴辨證取穴。治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，眩暈發(fā)作次數(shù)、眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頭痛指數(shù)、眩暈障礙量表積分均優(yōu)于對(duì)照組。

2.耳穴壓豆

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的五臟六腑可以反映在耳郭上的相應(yīng)位置。當(dāng)有外邪侵入人體時(shí)，往往耳郭上的相應(yīng)穴區(qū)可出現(xiàn)反應(yīng)，耳穴壓豆可將生物信息傳入體內(nèi)，通過(guò)耳與經(jīng)絡(luò)的感傳聯(lián)系，起到疏通氣血、平衡陰陽(yáng)的作用，提高人體組織相應(yīng)的抗病能力，達(dá)到有病治病、無(wú)病健身之目的。另外，耳穴治療有不受地點(diǎn)限制、操作方便、安全等諸多優(yōu)點(diǎn)。

陳曉琳等[25]選取辨證為肝胃不和的患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆(主穴取神門(mén)、肝、脾，配穴取內(nèi)耳、顳、外耳、三焦)。結(jié)果顯示，治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。李冬梅等[26]治療組雙側(cè)耳穴取肝、 腎、腎上腺、皮質(zhì)下、神門(mén)，對(duì)照組給予口服苯磺酸倍他司汀片。結(jié)果提示，治療組與對(duì)照組總療效相似，但在改善中醫(yī)證候量表評(píng)分、眩暈障礙量表評(píng)分、健康狀況量表評(píng)分方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組，且能夠減少眩暈復(fù)發(fā)次數(shù)、縮短眩暈復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間。

討論與展望

VM的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，目前的假說(shuō)包括：皮質(zhì)擴(kuò)布抑制、神經(jīng)遞質(zhì)異常、三叉神經(jīng)-血管功能異常、離子通道缺陷、中樞信號(hào)整合異常及遺傳基因異常等。但均不能完全解釋VM的臨床證候。近期有學(xué)者提出，在偏頭痛發(fā)作后，前庭小腦浦肯野細(xì)胞可能受到抑制，這種抑制可能是導(dǎo)致前庭偏頭痛的重要因素[27]。

VM的診斷主要依賴于臨床病史。其臨床癥狀以眩暈/頭暈為主，但不同患者的臨床表現(xiàn)差異性大。簡(jiǎn)而言之，其發(fā)作特點(diǎn)與偏頭痛十分相似，如視覺(jué)先兆、誘發(fā)因素、恐光恐聲、聽(tīng)覺(jué)癥狀等，眩暈/頭暈與頭痛發(fā)作目前未見(jiàn)明顯關(guān)聯(lián)，且頭痛的表現(xiàn)不如前庭癥狀突出[28]。同時(shí)，VM發(fā)作期可出現(xiàn)一過(guò)性的體征，但缺乏特異性，相關(guān)輔助檢查也無(wú)特異性[29]。

目前國(guó)內(nèi)外無(wú)全面系統(tǒng)的VM診療指南，治療缺乏堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，主要借鑒偏頭痛。發(fā)作期主要針對(duì)前庭癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，發(fā)作間期的治療主要參照偏頭痛的診療指南，用藥包括：β受體阻滯劑(美托洛爾和普萘洛爾)、鈣離子拮抗劑(鹽酸氟桂利嗪)、抗癲癇藥(托吡酯和丙戊酸)等，用藥期間容易產(chǎn)生嗜睡、疲乏等不良反應(yīng)。該病由于反復(fù)發(fā)作、療效不佳、癥狀遷延，后期常并發(fā)焦慮或抑郁障礙[30]。關(guān)于VM預(yù)后的研究很少，有限的數(shù)據(jù)表明，前庭性偏頭痛的預(yù)后似乎不如偏頭痛[31]。

根據(jù)目前的研究，中醫(yī)治療在療效和安全性方面優(yōu)于西藥。然目前中醫(yī)針對(duì)此病的病因病機(jī)和治療思路尚無(wú)專門(mén)的論述，多借鑒偏頭痛或眩暈病的分型論治。我們認(rèn)為，雖根據(jù)癥狀該病可按照一般眩暈病分型加以論治，但該病除了有眩暈癥狀特點(diǎn)外，還有偏頭痛的發(fā)作特點(diǎn)。雖癥狀多變，但VM的特征有二：遺傳及反復(fù)發(fā)作。那么該病在病因病機(jī)方面是否存在側(cè)重，還有待探討。結(jié)合本病的發(fā)病特征，對(duì)發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行改善應(yīng)是治療的重點(diǎn)，目前一部分研究結(jié)果雖然表明中藥治療VM有效率高，但未談及治療后復(fù)發(fā)情況。也有部分研究發(fā)現(xiàn)，中藥治療的復(fù)發(fā)率雖低于西藥，但對(duì)于部分患者仍不能根治，那么其原因是否與該病的病因病機(jī)尚未認(rèn)識(shí)完全存在關(guān)聯(lián)？未來(lái)的研究需要完善中醫(yī)病因病機(jī)和治療思路，療效需要更豐富的數(shù)據(jù)支持和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ā?/p>