羅躍云 周榮 李小媚 吳勛艷 葉夢潔 姚海英

【關(guān)鍵詞】 治療性溝通系統(tǒng) 急性冠脈綜合征 經(jīng)皮冠狀動脈介入 創(chuàng)傷后成長

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of therapeutic communication system applied to patients with acute coronary syndrome after PCI. Method： A total of 50 patients with ACS after PCI in the Department of Cardiology of our hospital from December 2019 to May 2020 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group， 25 cases in each group. The observation group received therapeutic communication system and routine nursing， while the control group received general communication and routine nursing. Post-traumatic growth， disease cognition， negative emotions， self-efficacy and adverse cardiovascular events in the two groups were compared. Result： 1 month and 3 months after discharge， the post-traumatic growth scores of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month and 3 months after discharge， the positive scores of the observation group were higher than those of the control group， the negative scores were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month and 3 months after discharge， the scores of anxiety and depression in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month and 3 months after discharge， the self-efficacy scores of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After discharge， the incidence of adverse cardiovascular events in the observation group was 4.00%， lower than 28.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Therapeutic communication system can improve the cognition and negative emotion of patients with acute coronary syndrome after PCI， improve self-efficacy， reduce the occurrence of late adverse cardiovascular events and improve their post-traumatic growth level.

[Key words] Therapeutic communication system Acute coronary syndrome Percutaneous coronary intervention Post-traumatic growth

First-author’s address： Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.028

急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病急，死亡率高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）因可快速恢復(fù)冠狀動脈血流，是該疾病治療的首要措施。但疾病本身和手術(shù)都是一種應(yīng)激源，患者在急性發(fā)病時會有疼痛癥狀和焦慮、悲觀、無助的情緒，PCI術(shù)后會限制肢體運動，自我效能下降[1]，心內(nèi)科對于PCI術(shù)后患者的常規(guī)護理是觀察患者術(shù)后情況，進行健康宣教，告知生活中的注意事項，但這對患者的應(yīng)激創(chuàng)傷狀態(tài)無影響，亦無法有效減少其負(fù)面情緒，患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒可能會誘發(fā)心血管不良事件的發(fā)生[2]，故應(yīng)尋找有效的干預(yù)方法。治療性溝通系統(tǒng)是通過建立信任，共情患者的感受，給予其情感支持，向患者講解疾病的知識及手術(shù)的意義[3]，可能會減少患者對疾病的恐懼和焦慮，使其積極面對治療，減少創(chuàng)傷應(yīng)激。故本研究探討治療性溝通系統(tǒng)應(yīng)用于急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年12月-2020年5月在本院心內(nèi)科行PCI術(shù)后的ACS患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠脈造影及心電圖檢查確診為ACS，需接受PCI手術(shù)[4];（2）無老年癡呆癥;（3）未合并嚴(yán)重感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾患或認(rèn)知障礙;（2）先天性心臟病或有心臟病手術(shù)史;（3）合并心律失常。按亂數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，各25例?；颊呒凹覍俪浞至私庠囼瀮?nèi)容后簽訂知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基本方法 護理人員與研究員：兩組的護理人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，講解學(xué)習(xí)各量表的注意事項，然后兩組進行分別培訓(xùn)，保證對照組責(zé)任護士實施的一般性溝通和健康宣教步驟一致，觀察組責(zé)任護士實施的常規(guī)護理和治療性溝通方案一致。研究人員需學(xué)習(xí)心理學(xué)認(rèn)知行為治療的相關(guān)書籍。

1.2.2 對照組 由責(zé)任護士負(fù)責(zé)實施心內(nèi)科PCI術(shù)后常規(guī)護理，進行一般性溝通指導(dǎo)，即健康教育宣教、術(shù)后注意事項及康復(fù)指導(dǎo)。在不影響患者治療和檢查的時間進行干預(yù)，溝通頻率：在患者住院期間進行4次溝通，每次溝通時間在10～20 min，直到患者出院。步驟如下，（1）建立關(guān)系：責(zé)任護士通過囑咐患者術(shù)后的注意事項與患者建立信任關(guān)系，使患者積極配合后續(xù)治療，觀察并詢問患者術(shù)后的身體情況，通過藥物進行輔助治療，囑咐患者不可過度勞累。（2）觀察穿刺點是否有出血，詢問患者術(shù)后感覺如何，鼓勵患者積極提問和分享情緒與心情，囑咐患者應(yīng)每天下床進行活動。（3）觀察患者的恢復(fù)情況，囑咐患者出院后要注意飲食，規(guī)律服藥，定時復(fù)查，告知其責(zé)任護士會在出院后1、2、3個月進行電話隨訪，了解患者在出院后康復(fù)治療過程中遇到的健康問題，并進行量表測定。

1.2.3 觀察組 （1）干預(yù)人員：在患者住院期間實施4次干預(yù)，由責(zé)任護士實施心內(nèi)科PCI術(shù)后常規(guī)護理，研究者與責(zé)任護士共同實施治療性溝通系統(tǒng)方案。（2）干預(yù)時間：在患者治療結(jié)束后的休息時間，于安靜的病房內(nèi)接受干預(yù)，時間10～20 min為宜。（3）關(guān)系性溝通：了解患者的基本信息及觀察其術(shù)后疾病情況，告知患者及家屬患者的病情得到控制，了解患者術(shù)前疾病的具體情況，如疼痛強度、術(shù)后的冠狀動脈病變部位、支架數(shù)目和并發(fā)癥情況，詢問患者對自身癥狀的感覺和應(yīng)對情況，詢問患者現(xiàn)在是否有異常的感覺，囑咐患者及家屬術(shù)后飲食、休息等注意事項。（4）評估溝通：讓患者填量表，根據(jù)不同患者的情況，結(jié)合其個人情況及家庭情況制定不同的溝通方案。（5）治療性溝通：傾聽患者訴說其不良情緒和焦慮的心情，可教患者進行深呼吸，冥想訓(xùn)練，緩解患者的負(fù)面情緒。向其介紹冠心病知識、手術(shù)的意義及能達到的效果，促進其積極治療疾病的信念，規(guī)避消極應(yīng)對治療的行為。為與患者進行深層次的交流，溝通者自己也要適當(dāng)?shù)貙颊哌M行表露，并表示自己能體會其憂慮的心情。在出院后1、2、3個月的時候進行隨訪，詢問患者在出院后康復(fù)治療過程中遇到的健康問題，并進行量表測定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者創(chuàng)傷后成長情況、疾病認(rèn)知情況、負(fù)面情緒、自我效能、后期心血管事件發(fā)生情況。（1）創(chuàng)傷后成長情況：用創(chuàng)傷后成長評定量表（PTGI）評價患者干預(yù)前和出院后1、3個月的創(chuàng)傷后成長情況，總分105分，包括精神變化、新的可能性、對生活的欣賞、與他人關(guān)系、個人力量5個維度（21個條目），每個條目計分0～5分，分?jǐn)?shù)越低表示創(chuàng)傷后成長越少[5]。（2）疾病認(rèn)知情況：由患者自行填答《疾病感知問卷》[6]，其用于評價患者干預(yù)前和出院后1、3個月對待自身及冠心病的態(tài)度，包括正向態(tài)度和負(fù)相態(tài)度兩個方面，正向態(tài)度（45分）包括治療控制、個人控制、疾病一致性，得分越高，患者越積極對待疾病。負(fù)向態(tài)度（60分）包括疾病后果、病程、疾病時間循環(huán)、情緒，得分越低代表對待疾病積極。（3）負(fù)面情緒：用焦慮抑郁量表（HADS）評價患者干預(yù)前和出院后1、3個月的焦慮抑郁情況[7]，由14個評分項目來計算出患者的綜合評分情況，其中7個為焦慮相關(guān)評分，另外7個是抑郁相關(guān)，分?jǐn)?shù)在0～21分，得分越高代表焦慮抑郁情況越嚴(yán)重，≥8分則判定為有負(fù)性情緒。（4）自我效能：用自我效能量表評價患者在干預(yù)前和干預(yù)1、3個月的自我效能，分為10個項目，每個項目1～4分，總分10～40分，得分越高表示自我效能越好[8]。（5）后期心血管事件發(fā)生情況：記錄出院后出現(xiàn)心律失常、再發(fā)心絞痛、心力衰竭的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男18例，女7例;年齡45～73歲，平均（58.36±10.54）歲;病程4～13年，平均（9.21±2.54）年。文化程度：初中及以下8例，高中12例，大專及以上5例。醫(yī)療付費方式：醫(yī)保16例，新農(nóng)合7例，自費2例。觀察組男16例，女9例;年齡45～72歲，平均（57.83±10.50）歲;病程5～14年，平均（9.37±2.69）年。文化程度：初中及以下9例，高中10例，大專及以上6例。醫(yī)療付費方式：醫(yī)保17例，新農(nóng)合7例，自費1例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前和出院后創(chuàng)傷后成長評分比較 干預(yù)前，兩組創(chuàng)傷后成長評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院后1、3個月，觀察組創(chuàng)傷后成長評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

較 干預(yù)前，兩組疾病認(rèn)知情況正向和負(fù)向評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院后1、3個月，觀察組正向評分均高于對照組，負(fù)向評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前和出院后負(fù)面情緒情況評分比較 干預(yù)前，兩組負(fù)面情緒情況評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院后1、3個月，觀察組的焦慮、抑郁情緒評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組干預(yù)前和出院后自我效能評分比較 干預(yù)前，兩組自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院后1、3個月，觀察組自我效能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組后期心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組的不良心血管事件發(fā)生率為4.00%，低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.357，P=0.021），見表5。

ACS是一種常見的嚴(yán)重心血管疾病，其發(fā)作時表現(xiàn)為胸悶、胸痛，嚴(yán)重可致猝死，需通過PCI疏通狹窄的冠狀動脈管腔[9]，患者會對疾病和手術(shù)產(chǎn)生恐懼感，以及對未來的不確定感，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)面情緒。心內(nèi)科對于PCI術(shù)后患者采用常規(guī)護理，觀察術(shù)后患者的恢復(fù)情況，并進行一般溝通，包括健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)，沒有關(guān)注患者出現(xiàn)的負(fù)面情緒，導(dǎo)致其出現(xiàn)自我效能降低，不利于疾病的愈后[10]。研究顯示，治療性溝通系統(tǒng)以患者為中心，語言溝通為主，以專業(yè)的溝通技巧，建立信任關(guān)系，通過向患者講解疾病和手術(shù)知識，探究問題產(chǎn)生的原因，并向其提供支持與幫助[11]，可能會減少患者對疾病的焦慮、抑郁情緒，提高其自我效能?；诖耍接懼委熜詼贤ㄏ到y(tǒng)應(yīng)用于急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者的臨床效果。

治療性溝通是圍繞患者的治療、心理、人際開展，用關(guān)切的態(tài)度、和藹的語言表明自己能理解患者的感受與處境，并識別患者的情緒，實現(xiàn)共情;與患者建立信任關(guān)系，管理治療預(yù)期;探究患者對于疾病的非理性認(rèn)知，傳遞正確信息，表達對患者的理解和支持，并鼓勵其表露出對事情的看法，以及自身的感受。治療性溝通能對治療起積極作用，促進患者康復(fù)[12-14]。

由PTGI量表評定患者創(chuàng)傷后成長情況，分?jǐn)?shù)越高，表明創(chuàng)傷后成長越多。本研究結(jié)果顯示，出院后1、3個月，觀察組創(chuàng)傷后成長評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良心血管事件發(fā)生率為4.00%，低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明治療性溝通可提高ACS患者PCI術(shù)后的創(chuàng)傷后成長，減少后期不良心血管事件發(fā)生。分析原因，創(chuàng)傷后成長是在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，心理、人生觀得到的提升。患者在接受PCI手術(shù)后，解除血管狹窄或堵塞的情況，有效恢復(fù)冠狀動脈血流灌注，同時進行治療性溝通輔助治療，與患者建立信任后，共情患者的處境，幫助患者適應(yīng)陌生的環(huán)境，提高其對疾病的了解與認(rèn)知。并鼓勵其關(guān)注和表達自身情緒，幫助維持情緒穩(wěn)定，可改善患者的心理創(chuàng)傷。另外，促進患者對自我行為進行管理，規(guī)避導(dǎo)致發(fā)病的不健康行為，并學(xué)習(xí)康復(fù)護理方式，堅持服藥治療，增加治療的信心，還要了解患者的需求。患者在得到支持和理解后，個人精神得到積極的轉(zhuǎn)變[15-16]。在長時間堅持健康行為后，可減少不良心血管事件的發(fā)生，此結(jié)果與李玉玲[17]研究相符。

對疾病的認(rèn)知呈負(fù)面態(tài)度時，可對疾病產(chǎn)生產(chǎn)生消極影響，可能會誘發(fā)心絞痛。本研究結(jié)果顯示，出院后1、3個月，觀察組正向評分均高于對照組，負(fù)向評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明治療性溝通可改善ACS患者PCI術(shù)后對疾病和自身的認(rèn)知。分析原因：通過病例資料了解患者的基本疾病情況，讓患者了解疾病的病因，糾正其對疾病的錯誤認(rèn)知，并囑咐規(guī)避不利于疾病的生活習(xí)慣，學(xué)習(xí)可控制病情的方式，并講解手術(shù)的原理和目的，手術(shù)為有效治療此病的方式，增加患者恢復(fù)的信心，并強調(diào)術(shù)后應(yīng)堅持服藥，教授再次發(fā)生心絞痛情況的自救方式，增加患者對疾病的控制感。同時，每次治療性溝通應(yīng)給予患者心理支持，引導(dǎo)其宣泄內(nèi)心壓力和感受，講解疏導(dǎo)情緒的方法，鼓勵其自我激勵。患者在治療性溝通中得到來自醫(yī)護人員的建議和疾病的知識，并獲得信任與支持，會更愿意進行溝通和尋求幫助，形成良性循環(huán)[18]。

疾病本身和術(shù)后的活動限制，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，會降低患者的服藥依從性，進而降低患者的自我效能，不利于疾病愈后。本研究結(jié)果顯示，出院后1、3個月，觀察組的焦慮、抑郁情緒評分均低于對照組，自我效能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明治療性溝通可減少ACS患者PCI術(shù)后的焦慮、抑郁情緒，提高其自我效能，分析原因：治療性溝通通過普及疾病的知識和告知患者現(xiàn)在的病情，提供個性化的康復(fù)計劃，以及接受治療后能達到的效果，減少患者對疾病和未來生活的恐懼，提高治療信心，探尋其焦慮、壓力的來源，開導(dǎo)并表示理解患者的感受，也可提供與醫(yī)保、醫(yī)療付費相關(guān)的專業(yè)性建議，解除患者對醫(yī)療費用的擔(dān)憂。患者得到社會支持后，情緒也會在一定程度上得到改善，同時，責(zé)任護士向患者分享自身的經(jīng)驗，指導(dǎo)患者應(yīng)對自己的不良情緒。得到語言激勵和治療信心后，患者的自我意識增強，自我效能提高[19-20]。

綜上所述，治療性溝通系統(tǒng)可改善ACS患者PCI術(shù)后對疾病和自身的認(rèn)知、負(fù)面情緒，提升自我效能，減少后期不良心血管事件發(fā)生，提升其創(chuàng)傷后成長水平。

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（收稿日期：2020-11-26） （本文編輯：姬思雨）