●葉良策 康 駿 胡 愨 劉中勇

失眠是老年人常見的一種疾病，以不能獲得正常睡眠為主要特征，其主要表現(xiàn)為入睡困難，睡眠時間短，夜寐不安，或易醒，醒后難以入睡，嚴(yán)重者徹夜難眠，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇[1]。西醫(yī)尚無十分有效的治療方法，主要通過安眠藥強制入睡，短期試驗可能有效，但無法維持長期療效，停藥后可能加重失眠，且安眠藥主要通抑制中樞神經(jīng)，長期服用可能造成神經(jīng)功能損傷，如記憶力、認(rèn)知能力下降等[2]。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，老年人發(fā)生失眠的病機常與正氣虛損密切相關(guān)?！鹅`樞?通天》云：“凡五人者，其態(tài)不同，筋骨氣血各不同?！币虼?，每個人都有屬于各自的體質(zhì)特點，體質(zhì)的不同會影響疾病發(fā)生性質(zhì)和發(fā)展過程的病理變化及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的不同情況。老年人是失眠患者中的常見人群，在自然條件下，隨著年歲的增長，各臟腑逐漸衰弱，氣血陰陽漸耗，因此老年人患病常由虛而致。如曾菊[3]等收集2444 例老年體檢患者并分析其體質(zhì)，結(jié)果以陰虛、氣虛、陽虛體質(zhì)最為多見；李玲[4]等調(diào)查2361 例失眠患者的體質(zhì)發(fā)現(xiàn)，失眠患者以偏頗體質(zhì)多見，且偏頗體質(zhì)中以陽虛、氣虛、陰虛最為多見；彭霞[5]分析了102 例失眠的老年患者的體質(zhì)特征，發(fā)現(xiàn)有99 例為偏頗體質(zhì)，其中以陽虛、陰虛、氣虛體質(zhì)多見。由此可見，氣虛、陽虛、陰虛為老年人失眠患者的最常見體質(zhì)，因此從虛損的角度考慮老年人失眠的診治有相應(yīng)的客觀依據(jù)。

傳統(tǒng)中醫(yī)以陰陽為綱，重視整體，注重治病而不傷正，在失眠的診治中起到重要作用。本文通過中醫(yī)的“陰火”理論探析老年人失眠的病機，分析如下。

1 何為陰火

1.1 “陰火”理論的源流“陰火”理論最初由李東垣提出，其在《脾胃論》中言：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也?！逼淅碚撛慈獊碜杂凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，提到陰火形成時，李東垣引用了《素問·調(diào)經(jīng)論》原文：“夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火，火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也?！庇纱丝梢娎顤|垣認(rèn)為飲食、寒熱不適或情志所傷使脾胃虛弱、元氣不足而致陰火的產(chǎn)生。然而李東垣雖提出了陰火理論，但未予明確定義，在其著中，陰火涉及心火、腎火、肝火、肺火、脾火、胃火、五志之火以及虛火等，導(dǎo)致后世學(xué)者對“陰火”的理解并不統(tǒng)一。

1.2 后世對“陰火”的不同認(rèn)識

1.2.1 陰虛火旺 李東垣在《脾胃論》中，提及了“陰火”和“相火”，雖未明確提出兩者等同的關(guān)系，但后世有不少醫(yī)家將陰虛而生的虛火歸屬于陰火。朱丹溪在《丹溪治法心要》中有言：“大病后耳聾，須用補陰與降火，有陰火動而耳聾者，同法，四物湯加黃柏之類。”可見朱丹溪認(rèn)為陰虛火旺是屬于陰火的一種，并明確提出了補陰降火的治法。明代醫(yī)書《景岳全書》中記載：“凡治痰結(jié)，……，有因腎水虧損而陰火上炎者，……腎水虧損，用六味地黃丸?！笨梢姡渥髡邚埦霸缹⒛I陰不足而致的上炎之火認(rèn)為是陰火，并提出以滋陰降火為功效的六味地黃丸治之。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》中載有：“王，春初兩目腫痛難開，旬日后白睛通赤入上，中裹白膜，視物無瞭，……，此肝腎受損，陰火上乘耳。用杞菊地黃湯大劑煎服?！贝酸t(yī)案中，患者主要病機為肝腎陰虛致虛火，林佩琴稱此為陰火，并治以滋補肝腎之陰之方劑。

1.2.2 虛陽外越致發(fā)熱 在有關(guān)陰火理論的演變過程中，亦有后世醫(yī)家將陽虛所致的虛陽外越稱之為陰火，如清代陳士鐸在《辨證錄》里有描述：“人有陰火上沖，兩目紅腫，淚出而不熱，羞明而不甚，日出而痛輕，日入而痛重?！?。腎中無火，下焦寒甚，乃逼其火而上行，浮游于目而目痛化?！接冒宋兜攸S湯加減?！贝藯l文中主要病機為腎陽不足、虛陽浮越，陳士鐸將此病機導(dǎo)致的虛火上沖概括為陰火上沖，并予溫補腎陽之八味地黃湯服之。鄭欽安的《醫(yī)法圓通》云：“真陽二字，……，一名陰火，一名虛火。發(fā)而為病，一名元氣不納，一名元陽化越，……，一名孤陽上浮，一名虛火上沖，種種名目，皆指坎中之一陽也?！绷碛醒裕骸敖駝t不渴而尿多，明是下焦無陽，不能統(tǒng)束腎氣，以致陰火沸騰，故見足心發(fā)熱如焚化。”后又指出以四逆湯補火之法救治?？梢娻崥J安將下焦陽虧所致沸騰之火稱為陰火，且以溫陽之法降陰火。

綜上所述，因脾胃氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽氣不足而產(chǎn)生的內(nèi)生之火均屬于“陰火”范疇。

2 陰火與失眠的關(guān)系

2.1 脾胃氣虛《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“心者，君主之宮，神明出焉”和“胃不和則臥不安”的說法，張景岳總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于神的理論后，曰：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！笨梢缘贸觯阂粍t睡眠與心、脾胃有關(guān)；二則睡眠與神有關(guān)。李東垣在《脾胃論》認(rèn)為心火乃脾胃虛衰，脾氣不升，郁而化熱所致的陰火上襲于心而成[6]，并言：“陰火太盛，不能頤養(yǎng)于神?！币虼?，不難得出脾胃氣虛導(dǎo)致失眠的途徑為“脾胃氣虛→氣虛發(fā)熱→上襲于心→心火偏亢→內(nèi)擾心神”，因火與元氣不兩立，且元氣受后天脾胃資助，故脾胃氣虛日久可致元氣虧虛，虛火內(nèi)生亦可內(nèi)耗元氣，最終致“氣愈虛則火愈盛，火愈盛則氣愈虛”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致失眠常年不治。

2.2 陰虛火旺《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“君火以明，相火以位。”自古以來對君火的認(rèn)識比較統(tǒng)一，心者君主之官，君火即心火，而相火的認(rèn)識卻有所差異，但主要認(rèn)為相火與肝腎有關(guān)，再次可以理解為相火即為肝腎之火。從陰陽五行屬性而言，心主火屬陽，腎主水屬陰，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖未明確提出心腎相交的概念，但以其五行、陰陽理論（如陰陽之間的互根互用、相互制約、消長平衡等）為依據(jù)，后世醫(yī)家提出了此概念，如孫思邈在《備急千金要方》中提出：“夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟?！痹t(yī)家危亦林在《世醫(yī)得效方》言：“腎水枯竭，不能上潤，心火上炎，不能既濟?！庇纱丝烧J(rèn)為，腎陰虧虛，不足以上制心火，火旺者神不安，則見煩躁難寐。此外，肝腎之陰虛損，若未影響上濟心火，則難以壓制潛藏于本臟之相火，相火上炎助君火之勢，亦可導(dǎo)致火擾心神之不寐之證。但以上兩種情況臨床上常難以完全分開，常相互夾雜，究其根本均責(zé)之于下陰不足而致陰虛火旺。

2.3 脾腎陽虛《類證治裁》云：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤；不寐者，病陽而不交陰也?！笨梢婈枤獾钠椒€(wěn)運轉(zhuǎn)對維持正常睡眠十分重要。鄭欽安云：“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常?！贝恕褒垺敝复细≈撽栔?，其本應(yīng)潛藏于腎陰之“水”中，上交心陽，溫養(yǎng)臟腑。然陰陽之間存在消長平衡的關(guān)系，因此，若陽氣虛損，陰水勢必偏亢，陽愈弱則水愈盛，虛陽借陰水之勢上沖，猶如原本潛藏于水底之“龍”隨水面升高而不斷上游上浮。上浮之虛陽，一則失去正常轉(zhuǎn)運，難以入陰，則入睡困難；二則浮陽內(nèi)擾心神，使人心煩躁擾不安。因此，此類患者雖見煩躁不安、難以入睡、舌尖紅的火熱之象，但其本質(zhì)為虛，舌脈則為一派虛象。

3 從陰火論治老年人失眠

3.1 脾胃氣虛，虛熱上擾脾胃虛者，一則由飲食習(xí)性無度所致，若飲食厚重、滋膩，易內(nèi)生痰濕，脾土本性惡濕，濕性黏滯，困及脾氣，脾運失度，且濕聚久而化熱，火熱耗氣，或胃納過剩，無力受納，久耗胃氣，或飲食生冷，直傷中陽，寒邪內(nèi)生，脾運受遏；二則由情志因素所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“脾在志為思，過思則傷脾”，若長期處于高度思考的狀態(tài)下，思則氣結(jié)，即脾氣郁結(jié)，因氣乃臟腑正常運行之根本動力，故而脾運自然受抑，致脾氣不足，元氣失養(yǎng)。以上病因最終均可導(dǎo)致氣虛不升，氣郁發(fā)熱，熱擾心神，夜寐失常?；颊叱甙Y狀以外常見乏力，時感心煩，少氣，講話中氣不足，或不喜言語，大便偏稀或便溏，小便清長，面色萎黃，舌淡，苔白膩或黃膩，脈細(xì)軟無力。治療以補中益氣、甘溫除熱為基本原則，可選用補中益氣湯加減。若患者舌苔黃膩，濕熱較重，可加黃芩、半夏、薏苡仁等清熱祛濕之品；若有氣郁，可合用柴胡疏肝散。

3.2 肝腎陰虛，虛火擾神患者素體陰虛，或房事無度，腎陰虧耗過多，加之年歲增長，陰精漸衰，致腎水虧虛；或平素急躁易怒，或心氣抑郁，肝火內(nèi)生，久蘊耗傷肝陰，久則損及同源之腎，致肝腎陰虛。水虛則火盛，水不制火，火隨其本性上炎，內(nèi)擾心神，或腎水虧虛，難以上制心火，心火亢盛，心神躁動，必然夜寐難安。且患者常伴見煩熱、盜汗等明顯陰虛之象；腎虛甚者則可見腰疼酸軟，或遺精，或目澀耳鳴，或兩顴可見潮紅，舌紅少苔；火偏盛則可見舌尖紅、驚悸不安、小便黃，脈細(xì)數(shù)。治療以“壯水之主以制陽光”為法則，用滋陰降火法治其根本。單純肝腎虧虛，虛火內(nèi)擾者，可用六味地黃丸或黃連阿膠湯加減治療，以補其虛損之陰；若伴見心火亢盛，表現(xiàn)為心腎不交之征，則可用六味地黃丸聯(lián)合交泰丸加減。

3.3 脾腎陽虛，虛陽浮越此類患者常見素體陽虛，或加之飲食生冷，損傷脾陽，或常年受寒，陽耗過度，或久病陽氣不足，或吐瀉過度，陽隨津脫，或勞身耗液，陽隨汗耗，或房勞過度，陽隨精瀉，均可致脾腎陽虛，陽氣不安，上浮擾神，神亂則寐不安。常見腰部冷痛，自覺煩躁發(fā)熱，但喜暖畏寒，且四肢不溫，大便稀、溏，或食生冷后易腹瀉，或完谷不化，小便清長，面色可因虛陽浮越顯偏熱色，舌淡，或淡胖，苔滑，脈沉無力。治療以溫補脾腎，潛降上浮之虛陽為法，可選用《傷寒論》之桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯?！秱摗吩唬骸皞}浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂、臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！睆堉倬坝么朔絼┲委煱l(fā)汗過多所致的虛陽浮越擾神、煩躁不得臥之證?，F(xiàn)代臨床治療陽虛失眠時可加用溫補脾腎之品，如合用四逆湯[8]。

4 結(jié)語

失眠是老年人常見的一種病癥，許多患者發(fā)病并無明顯誘因，即使西醫(yī)檢查亦查不出明確病因，僅靠服用安眠藥勉強控制，從傳統(tǒng)中醫(yī)角度考慮，此并非一種合理的治療方式。本文根據(jù)老年人體質(zhì)特征及失眠的病因病機分析，結(jié)合“陰火”理論探析老年人失眠的診治方案，為老年人失眠的診治提供一定的思路，但并非所有失眠患者均與陰火有關(guān)，在辨治過程中仍需細(xì)心診察，辨證論治，方可獲效。