李 揚，曹玉凈

(河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

王宏坤是河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)骨傷診療中心教授、主任醫(yī)師，第二批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，“河南中醫(yī)事業(yè)終身成就獎”獲得者，河南省中醫(yī)院全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導師。王師幾十年如一日，秉承“承古納今、厚德為民”的院訓，長期致力于骨傷科臨床一線，具有豐富的臨床經(jīng)驗。他擅長運用中醫(yī)學“四診”“八綱”辨證治療，內(nèi)服中藥，外洗透入及中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療骨傷科雜癥[1]。王師重視局部與整體的關系、氣血與臟腑的關系、筋傷與骨傷的關系，逐漸形成了有自身特色的學術觀點，積累了豐富的骨傷病治療經(jīng)驗。筆者現(xiàn)將王師治療筋傷病學術思想進行初步整理、總結(jié)，以饗同道。

1 把握病機，樹立整體觀念

王師認為：筋傷雖然發(fā)生于局部，但與整體的生理狀態(tài)密切有關?！墩w類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！比襞K腑不和，經(jīng)絡不暢，氣血失于對筋骨的濡養(yǎng)，就會形成肢體局部的筋傷病變。由于筋傷主要發(fā)生于局部，臨床治療時常容易忽視與整體的聯(lián)系。而筋傷病因病機的變化又與臟腑功能密切相關，從而決定了筋傷治療的特殊性，單從整體辨證，不能糾正筋骨的異常；單從局部治療，忽視了整體改變和臟腑功能的變化，就不能把握病機，容易失治誤治[2]。因此，王師主張將局部與整體的情況進行綜合分析，才能準確地把握病機，制定合理、正確的治療方案[3]。

2 治病求本，辨病與辨證相結(jié)合

趙錫武言：“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存毛將焉附?”王師認為:臨床上只有把辨病與辨證相結(jié)合，充分了解筋傷病證的外在癥狀和內(nèi)在本質(zhì)，通過綜合分析抓住筋傷病的本質(zhì)，分出先后緩急才能避免偏頗和失誤使診斷更加規(guī)范，治法更加嚴謹，療效更加確切。如：頸椎病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，頸型以頸部疼痛為主，需與落枕、頸部扭傷相鑒別；神經(jīng)根型以頸痛、上肢放射痛或麻木為主，需與胸廓出口綜合征相鑒別；脊髓型可表現(xiàn)為下肢發(fā)緊，步態(tài)不穩(wěn)、麻木等，需與脊髓空洞、腫瘤等神經(jīng)內(nèi)科病證相鑒別；椎動脈型表現(xiàn)為頭痛、眩暈、視物不清、猝然昏倒等，需與五官科病變及腦病變相鑒別；交感神經(jīng)型有心律異常、心前區(qū)疼痛時，應與心血管病相鑒別。王師按病因病機將頸椎病辨證分為氣血虧虛、氣滯血瘀、痰濕阻絡、肝腎不足和外邪侵襲的風寒濕等證型，針對不同的分型治療則應分別以益氣養(yǎng)血、行氣活血、化痰除濕、滋補肝腎、祛風散寒和溫經(jīng)通絡等為治則[4]。

3 分期用藥，重視調(diào)理氣血

氣血是人體生命活動的物質(zhì)基礎，筋骨的功能活動靠氣血的充養(yǎng)，筋傷病證與氣血密切相關。《雜病源流犀燭》曰：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也?！倍鴼庋澨?，又往往是慢性筋傷的基礎；若素體氣血不足，或瘀血留滯，新血不生，日久均可導致氣血兩虛，血不養(yǎng)筋，筋骨痿弱，出現(xiàn)手足麻木、筋攣、僵硬、關節(jié)活動不利等癥狀。王師認為：筋傷諸證無論是外力損傷導致氣滯血瘀，還是臟腑功能失調(diào)、肝腎不足、氣血虧虛，其病理變化均與經(jīng)絡受阻、氣血運行的紊亂有關。因此，臨床上重視調(diào)理氣血，并根據(jù)筋傷不同時期所表現(xiàn)的氣血變化，采用分期用藥：①初期。外力傷筋，脈絡受損，氣血運行受阻，溢于脈外，氣阻為滯，血凝成瘀。王師主張用“破”法，即活血化瘀、行氣止痛、解毒消腫。常用活血解毒湯，藥物組成：大黃6 g，當歸10 g，柴胡12 g，桃仁10 g，紅花12 g，赤芍15 g，金銀花20 g，連翹20 g，枳殼10 g，沒藥6 g，三七粉3 g，甘草6 g。②中期。組織修復階段，虛瘀相兼，當用“和”法。治宜補氣養(yǎng)血、活血通絡、祛風除濕、強壯筋骨。常用舒筋活血湯，藥物組成：當歸10 g，黃芪15 g，續(xù)斷12 g，柴胡10 g，白芍15 g，羌活10 g，獨活10 g，牛膝12 g，陳皮12 g，甘草6 g。③后期。氣血虧虛，肝腎不足，當用“補”法。常用獨活寄生湯加減，藥物組成：獨活15 g，桑寄生15 g，熟地黃10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，牛膝12 g，當歸10 g，川芎10 g，黃芪30 g，柴胡6 g，白術15 g，白芍15 g，甘草9 g[5]。

4 重視臟腑，補益肝脾腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝藏血……肝主身之筋膜?！敝挥懈窝溆?，筋得所養(yǎng)，才能柔韌有度，滑利靈活，而關節(jié)運動才能屈伸自如。腎藏精，主骨，筋骨相互維系，相互為用；腎精不足，則骨髓空虛，腿足痿軟，腰背酸痛，行走活動不便，日久容易發(fā)生勞損、退變、風寒濕痹等筋傷病變?！捌⒅魉闹∪狻保顐陌l(fā)生還與脾胃關系密切，脾胃功能的強弱與四肢肌肉的強健有直接關系；脾胃之氣虛弱，則會出現(xiàn)水濕不運，虛胖身重，四肢無力，筋骨痿軟，甚至下肢負重關節(jié)退行性改變等癥。因此，王師在治療筋傷時，特別強調(diào)肝、脾、腎的重要性，通過補益肝、脾、腎，可使筋柔而不拘、強而不空[6]。對肝腎虧虛所致的勞損、退變，除需要養(yǎng)血柔筋外，還需補腎壯骨，一般常用獨活寄生湯加減。肝腎陰虛者，可加生地黃、枸杞子、白芍、川續(xù)斷；腎陽虛者，加熟地黃、巴戟天、淫羊藿、杜仲；脾虛濕盛者的關節(jié)腫脹，常用健脾利濕的五苓散治療。

5 四診合參，推崇“手摸心會”

筋傷病種類繁多，證候復雜，變化細微，大部分不能通過X線片等影像學檢査來診斷。王師提倡四診合參，同時運用“手摸心會”的方法仔細辨別疾病的病、證關系，不僅要仔細了解發(fā)病的原因分析病理機制，還要熟悉局部的解剖結(jié)構(gòu)，通過用手觸摸病變部位的各種變化，并加以歸納、分析，做出準確的判斷，從而制定有效的治療方案[7]。如：膝關節(jié)滑膜炎、類風濕關節(jié)炎等病證常有關節(jié)局部郁熱，但其熱象往往很輕微，需要醫(yī)生仔細地觸摸，并且與周圍正常組織和健肢的相同部位反復對比才能得到證實。王師臨床常通過觸摸患處壓痛、畸形、體表溫度、腫脹、異常活動等方法綜合診斷。臨床上王師將摸診與其他診法結(jié)合運用，相互參照，相互印證。對于患病的部位、證候的性質(zhì)、病變的程度，總是邊問、邊看、邊觸摸按壓，結(jié)合病變的特殊體征檢查，往往能很快做出病與證的診斷。

6 筋骨并重，講究辨證施法

王師認為：筋主束骨而利關節(jié)，筋的位置異?；驌p傷，可以使骨與關節(jié)的功能活動障礙，甚至出現(xiàn)錯位或錯縫；骨與關節(jié)的損傷，也可以使筋的位置發(fā)生變異或損傷，而退變、勞損性疾病的發(fā)生則多是先傷其筋，漸損及骨[8]。因此，筋傷治療應筋骨并重、筋骨同治，除舒筋活絡之外，還應使筋骨的正常解剖得到恢復，即正其骨必先順其筋。王師運用手法治療筋傷，講究辨證施法，因病、因人、因部位而異。針對不同的病情，選擇不同的手法；不同的本質(zhì)，手法應用的力度不同，做到“一推一拿，視其虛實而用之”“必先知其體相，識其部位，一旦臨證機觸于外、巧生于內(nèi)、手隨心轉(zhuǎn)、法從手出”；操作時要求“穩(wěn)、巧、柔、緩”。對關節(jié)運動障礙的病證，按摩時需配合主動、被動運動，使其粘連在動中求松解，關節(jié)功能在運動中逐漸恢復。

7 手法為主，提倡綜合治療

筋傷病證以局部病變?yōu)橹鳎鋫榈妮p重、范圍的大小、病位的深淺在臨床上有很大的差別。運用藥物等一般的治療方法，往往因藥力不能直達病所而難以奏效；用手法治療筋傷，具有較大的靈活性，可視病情不同，采用不同的手法，用力可輕可重，作用可深可淺，范圍可大可小，手法可補可瀉，對于骨錯縫、筋出槽之證，隨證施治，往往手到病除，有立竿見影之效；且操作方便，安全迅捷，直達病所，故臨床上王師每以手法作為治療筋傷的主要方法。

推拿的手法復雜多樣，有補有瀉，一般以輕手法為補，重手法為瀉；刺激強度緩摩輕柔為補，急摩重按為瀉；手法作用方向順經(jīng)為補，逆經(jīng)為瀉；順轉(zhuǎn)為補，逆轉(zhuǎn)為瀉；點穴方向向心為補，離心為瀉。王師認為:治病有定則而無定法，手法的運用應做到“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，根據(jù)患病的部位、病變的程度、病種的差異、體質(zhì)的虛實，結(jié)合局部骨骼、肌肉的解剖學特點，經(jīng)絡腧穴的分布情況，辨證論治。

8 調(diào)暢情志，注重功能鍛煉

《素問·五臟生成篇》云：“肝之合筋也，其榮爪也。”肝主藏，可潤養(yǎng)周身之筋膜，使之不急不攣、不枯不躁，因此，筋病多與肝有關；此外，肝主疏泄，協(xié)調(diào)臟腑，平衡氣血陰陽，暢達情志；肝疏泄不利，經(jīng)絡氣血不暢，則導致多種疾病發(fā)生。故王師在治療筋傷病證時非常重視調(diào)暢情志，對肝郁氣滯者，治宜理氣疏肝；對肝血不足者，治宜養(yǎng)血柔肝；對情志不暢者，除注意從肝用藥之外，還應重視調(diào)整患者的心態(tài)，囑患者保持心境平和，生活規(guī)律，不過勞過逸，避免冷熱不均，講究居住環(huán)境和衛(wèi)生，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

王師在臨床治療筋傷病證時，堅持以中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治為指導，將中醫(yī)學理論和西醫(yī)學診療手段相結(jié)合，在辨病與辨證的基礎上，重視調(diào)理氣血、補益肝腎。在病因方面，王師認為傷不獨由創(chuàng)傷引起，慢性勞損及外界風寒濕邪也可導致筋傷；在病機方面，王師認為筋傷不單是局部功能的異常，而和人體整體氣血運行、臟腑功能均有關系。在筋傷病的診斷方面，王師提倡四診合參與摸法相結(jié)合，推崇“手摸心會”；治法上，王師以手法按摩為主，講究辨證施法，往往因人、因病、因部位而異；同時，強調(diào)筋骨并重，筋柔骨易正，骨正筋才柔。王師非常重視調(diào)理氣血，根據(jù)筋傷不同時期的氣血變化，采用“破、和、補”三期用藥原則；在外用藥方面，初、中期宜清熱涼血，消腫止痛；后期宜溫通經(jīng)絡，祛風除濕，提倡內(nèi)外治相結(jié)合，重視功能鍛煉。

9 小 結(jié)

王師始終堅持以中醫(yī)學的整體觀念和辨證論治為指導思想治療筋傷病。在辨病與辨證的基礎上，重視調(diào)理氣血、補益肝腎，采用“破、和、補”三期用藥原則；提倡四診合參與摸法相結(jié)合，推崇“手摸心會”；強調(diào)筋骨并重，筋柔骨易正，骨正筋才柔。