馮雨婷

(南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 南京210000)

糖尿病腎病是指由糖尿病引起的慢性腎臟病，是糖尿病最常見的微血管病變之一，現已成為我國慢性腎臟病住院患者的首要病因[1]。糖尿病腎病可歸屬于中醫(yī)學“水腫”“尿濁”“關格”“腎勞”等范疇，腎虛瘀阻貫穿其始終，病機屬本虛標實，本虛以脾腎虧虛為主，多為氣虛、陰虛或氣陰兩虛；標實以瘀、濕、痰、熱、濁毒為主。西醫(yī)學方面，隨著疾病的發(fā)展，腎功能逐漸惡化，最終進展為終末期腎?。恢委熤饕愿纳瓢Y狀、延緩進展、提高生活質量為主，多采用改變生活方式、控制血糖、控制血壓、腎臟替代治療等方法，療效欠佳。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病標本兼顧、因人施藥，優(yōu)勢明顯。蟲類藥用于絡病的治療歷史悠久。蟲類入藥始見于《五十二病方》，張仲景首開蟲蟻搜剔通絡之先河，經過后世醫(yī)家的繼承與發(fā)展，目前蟲類藥在絡病的治療中已具有顯著優(yōu)勢。蟲類藥的攻逐走竄、搜剔疏利、通經達絡、無處不至的特性，活血破積、補腎固澀、搜風通絡、瀉熱的功效，非植物藥所能替代。糖尿病腎病初期即可見腎絡受損，或為正虛所致，或為邪實所致，而蟲類藥可入里入絡，直達病所，在治療過程中不可或缺。本文基于絡病理論探討蟲類藥在糖尿病腎病中的運用，以期為臨床治療提供新思路。

1 絡病理論與糖尿病腎病

絡病理論始于《黃帝內經》。《黃帝內經·靈樞》記載“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”“經脈為里，支而橫者為絡”，并首次提出絡脈的概念?！督饏T要略》在此基礎上對絡病的病因病機、臨床癥狀及治療等進行了完善，其對病理機制的描述可概括為：外邪入絡、痰飲阻絡、瘀血阻絡、絡脈空虛、絡脈損傷。清代《臨證指南醫(yī)案》記載“凡人臟腑之外，必有絡脈拘伴，絡中乃聚血之地”“經氣注絡，絡氣還經，是其常度”“百日久恙，血絡必傷”，并提出“久病入絡”的觀點。至此，絡病理論已發(fā)展得較為成熟?，F代吳以嶺教授提出“三維立體網絡系統”，認為絡脈是按照外(體表-浮絡、陽絡)—中(肌肉之間-經脈)—內(臟腑之絡、陰絡)規(guī)律分布，進行氣血津液的輸布，保持內外環(huán)境的穩(wěn)定[2]。西醫(yī)學認為：腎臟結構和功能的基本單位是腎單位，包括腎小球和腎小管，腎小球內有豐富的毛細血管叢。入球小動脈是腎動脈的分支，進入腎小球后分出多個分支，分支繼續(xù)分成襻狀毛細血管小葉。此結構與絡脈支橫別出、逐層細分的特點相似。腎小球濾過膜可選擇性濾過一些小分子物質，阻止大分子物質濾出，并借助腎小管的重吸收功能，排泄代謝產物，調節(jié)水、電解質、酸堿平衡，維持機體內環(huán)境，此與絡脈的生理功能相一致。此外，糖尿病腎病是糖尿病遷延不愈累及腎臟，引起腎小球硬化等一系列的病理改變所致，與“久病入絡”相一致。故糖尿病腎病可從絡病理論論治。

2 絡病理論與蟲類藥

蟲類藥是動物類中藥，是指藥用動物的全部、局部、排泄物、分泌物、產物及蟲類加工品。蟲類藥最早見于《五十二病方》，該書記載動物藥54種?！渡褶r本草經》載藥365種，其中動物藥67種，并對藥物的性味、炮制、服用方法、主治等均有所涉及，其中水蛭、全蝎、鱉甲、僵蠶等一直沿用至今。張仲景首開蟲蟻搜剔通絡之先河，后世稱其乃“圣人另辟手眼，以搜剔絡中混處之邪，治經千百，歷有明驗”[3]。清代醫(yī)家葉天士對仲景通絡之法進行了繼承與發(fā)展，認為“凡蟲蟻皆攻……飛者升，地行者降”，強調蟲類藥通絡有藥性升降之分[4]。國醫(yī)大師朱良春為蟲類藥研究專家，先后出版了《蟲類藥的應用》《朱良春蟲類藥的應用》《常用蟲藥卷》，善用地龍、水蛭等通絡治療腎臟疾病[5]?！鹅`樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也……稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡脈……”有學者認為，絡病為絡脈受邪而引起的各種病證，病變不僅局限于瘀血阻絡，還應包括濕濁、痰結、熱毒等病邪傷及絡脈[6]。絡脈受損，邪氣留滯，相互兼夾，非植物藥所能攻散，正如《本草問答》云：“動物之功利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而且具有攻性。”蟲類藥為血肉有情之品，其性攻逐走竄、搜剔疏利、通經達絡，能活血破積、補腎固澀、搜風通絡、瀉熱等，因此，在絡病的治療中不容忽視。

3 蟲類藥在糖尿病腎病中的運用

3.1 常用蟲類藥

3.1.1 活血通絡

腎絡瘀阻貫穿于糖尿病腎病始終，血瘀不化，易與其他邪毒膠著，致病情纏綿加重，故用活血通絡藥可使治療事半功倍，常用地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇等。地龍味咸，性寒，歸肝、肺、腎經，具有清熱止痙、平肝息風、通經活絡、平喘利尿的功效?！兜门浔静荨份d其“能引諸藥直達病所，除風濕痰結，治跌撲，祛蟲瘕，破血結”?！抖烽T方》中單用地龍治療熱結膀胱，小便不利。李璐等[7]發(fā)現，地龍及其復方可通過改善血栓前狀態(tài)、改善血流動力學特性、調節(jié)血脂代謝紊亂、抗氧化、調節(jié)細胞因子、降解細胞外基質、抑制腎小球系膜細胞增殖這7個途徑，延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。全蝎味辛，性平，有毒，歸肝經，具有祛風止痙、通絡止痛、攻毒散結的功效?！段侦`本草》載：“全蝎能透腎膜，補藥方中為引用?！眳歉Ａ值萚8]發(fā)現，全蝎具有抗凝血、溶栓、保護血管內皮細胞的作用，臨床多用于治療白血病、疼痛、腦梗死、慢性腎炎等疾病。水蛭味咸、苦，性平，有毒，歸肝經，具有破血逐瘀、通經消癥的功效?！侗窘洝份d其“主逐惡血……破血瘕積聚……利水道”。張錫純云：“惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損……瘀血默消于無形，真良藥也。”實驗研究[9]發(fā)現，水蛭能夠降低糖尿病腎病大鼠尿微量白蛋白、減少血清Ⅳ型膠原蛋白表達。蜈蚣味辛，性溫，有毒，歸肝經，具有祛風止痙、通絡止痛、攻毒散結的功效。張錫純云：“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。”烏梢蛇味甘、性平，歸肺、脾、肝經，具有祛風濕、通經絡、止痙的功效。張石頑云：“烏梢蛇主腎臟之風，為紫云風之專藥?！?/p>

3.1.2 補益腎虛

糖尿病腎病患者初期即可見腎臟虛損，以氣陰虧虛為主，后隨著病程遷延，陰損及陽，可見陰陽兩虛，故臨床當隨證補益陰陽，常用鱉甲、龜板、鹿角膠等。鱉甲，味咸，性微寒，歸肝、腎經，具有滋陰清熱、潛陽息風、軟堅散結的功效。周巖云：“鱉介入肝而氣沉向里……向里則下連腎?！饼敯逦断?、甘，性微寒，歸肝、腎、心經，具有滋陰潛陽、補腎健骨、補心安神、固經止血的功效。《本草衍義補遺》載其“補陰之功力猛，而兼去瘀血、續(xù)筋骨，治勞倦”，《本草蒙筌》載其“專補陰衰，善滋腎損”。鹿角膠味甘、咸，性溫，歸肝、腎經，具有補益精血、安胎止血的功效。《醫(yī)林纂要》載其可“強陽益精，滋補氣血”?，F代藥理學研究[10]表明，鹿角膠具有保護胃黏膜、延緩衰老、補血、抗炎的作用。

3.1.3 祛風解表

腎絡虛損，易感風邪，臨床可見惡風、顏面水腫、肢節(jié)酸楚、咽痛等，常用蟬蛻、僵蠶祛風解表。蟬蛻，味甘、咸，性涼，歸肺、肝經，具有宣散風熱、透疹利咽、退翳明目、祛風止痙的功效。《醫(yī)學入門》載其“主風邪頭眩，皮膚瘙癢，小兒驚癇、夜啼、癲病，殺疳蟲”。李時珍云：“蟬，主療一切風熱之證，古人用身，后人用蛻。大抵治臟腑經絡，當用蟬身；治皮膚瘡瘍風熱，當用蟬蛻。”《得配本草》載：“多服泄元氣?！苯┬Q，味辛、咸，性平，歸肝、肺、胃經，具有祛風止痙、化痰散結、解毒利咽的功效?！队耖彼幗狻份d其可“活絡通經，驅風開痹”。藥理學研究[11]表明，僵蠶具有抗凝、降糖、降脂、抗癌等作用。

3.1.4 收斂固澀

腎臟虧虛，失于固攝，精微外泄，臨床多用牡蠣、桑螵蛸收斂固澀。牡蠣，味咸，性微寒，歸肝、腎經，具有平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神、軟堅散結、收斂固澀的功效，煅用可增強其收澀之效?！侗静輦湟份d其“為肝、腎血分藥”?！逗Ｋ幈静荨份d其“主男子遺精，虛勞乏損，補腎正氣” 。桑螵蛸，味甘、咸，性平，歸肝、腎、膀胱經，具有固精縮尿、補腎助陽的功效?！督B興本草》載其可“養(yǎng)陰滋腎，固精”。《藥性論》載其“主男子腎衰漏精，精自出，患虛冷者能止”。

3.2 蟲類藥的運用原則

糖尿病腎病的病情纏綿，病機復雜，而蟲類藥藥性猛烈，善走竄通達，臨證遣方用藥當注意以下幾點：①注重藥物配伍。氣虛甚者，配伍黃芪、黨參、白術、山藥等；陰虛甚者，配伍黃精、枸杞子等；陽虛甚者，配伍菟絲子、淫羊藿、杜仲、肉桂等；濕甚者，配伍茯苓、蒼術、澤瀉、玉米須、車前子等；熱甚者，配伍生地黃、牡丹皮、黃連等；濁毒甚者，配伍土茯苓、積雪草等。②注意藥物用量。應從小劑量用起，循序漸進，正氣極虛者忌用攻伐之品。③時時顧護脾胃。④嚴格炮制，降低毒性。⑤防治過敏反應。

4 小 結

糖尿病腎病患者腎絡受損，正虛邪實，而蟲類藥善攻竄通達，能活血通絡、補益腎虛、祛風解表、收斂固澀，使邪實散、正氣充，故臨床療效顯著。目前，關于蟲類藥治療糖尿病腎病的研究較少，但其在治療中的優(yōu)勢是不可替代的。針對蟲類藥治療糖尿病腎病的實驗研究及臨床多中心、隨機對照、大樣本研究還有很大的探索空間，系統深入地探討蟲類藥的藥理作用、作用機制、減毒方法等可為糖尿病腎病的治療拓寬思路。