王 浩 趙 豐 趙 明 杜冠潮 晏 斌 高慶和 任 凱 張繼偉

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科，北京 100091

陽(yáng)痿最早以“陰痿”“宗筋馳縱”等見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，西醫(yī)稱為勃起功能障礙，指男性不能持續(xù)獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意性生活，可單獨(dú)發(fā)病，也可由慢性前列腺炎等疾病引起[1]。最近一項(xiàng)研究結(jié)果與2007 年調(diào)查結(jié)果相比，我國(guó)的陽(yáng)痿患病率增加了3.5 倍（41.6%比12.1%）[2]。近些年來(lái)陽(yáng)痿發(fā)病率迅猛增長(zhǎng)，呈年輕化趨勢(shì)[3]。其辨治從單純的“命門(mén)火衰”到“從肝論治”“從心論治”“從脾胃陽(yáng)明論治”等，既表明人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷深入，也一定程度反映了生活方式的變化[4]。基于此，郭軍教授結(jié)合30 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以與男科病發(fā)病最直接、最密切的“腎”作為臟腑辨證的核心，“精室失用”為發(fā)病的最終環(huán)節(jié)，提出“腦-心-腎-精室”軸理論[5]，并根據(jù)其用藥特色擬定治療腎虛血瘀型陽(yáng)痿的羊藿三七方，以“整體與局部同治”為特色，取得顯著的臨床效果[6-7]。

1 陽(yáng)痿的發(fā)生是陽(yáng)虛失溫、血脈凝泣而致宗筋失養(yǎng)的過(guò)程

1.1 男子屬陽(yáng)，賴一身陽(yáng)氣以使性事無(wú)礙

陰莖勃起是以腎為基礎(chǔ)，心、肝、脾、肺四臟共同配合的復(fù)雜過(guò)程，賴陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)[8]。古今醫(yī)家重視調(diào)理一身之陽(yáng)，改善男子性生活質(zhì)量，如葉天士將“通陽(yáng)消陰”之法應(yīng)用于男子性功能障礙，不僅以附子、細(xì)辛等溫?zé)嶙吒Z之品通陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)，又遵“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”之旨，選小茴香、砂仁等通一身之陽(yáng)，達(dá)到助陽(yáng)的目的[9]。當(dāng)代學(xué)者基于“五臟一體觀”認(rèn)為勃起的每個(gè)環(huán)節(jié)都與五臟氣化有關(guān)，無(wú)論何臟之氣化，必及于宗筋，方能陽(yáng)舉[10]。而五臟之氣化也與主推動(dòng)作用的陽(yáng)氣密不可分。

1.2 腎為陽(yáng)之根，可助推勃起功能

人身之火，又稱“少火”，為生理之火，即具有溫煦臟腑、養(yǎng)神柔筋作用的陽(yáng)氣。清代名醫(yī)柯琴以腎氣丸為“少火生氣”之方[11]，可知腎中之火與“少火”聯(lián)系緊密。腎藏先天后天之精，為水火之臟，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)。《景岳全書(shū)》中“五臟之傷，窮必及腎”，即體現(xiàn)腎是“五臟陰陽(yáng)之本”，心、肝、脾、肺的陽(yáng)氣依賴腎陽(yáng)的溫煦和推動(dòng)，陰莖的勃起也需其激發(fā)。門(mén)成福教授臨證多以溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品興陽(yáng)起痿[12]；孫自學(xué)教授亦用仙靈脾、仙茅、肉桂聯(lián)合九香蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥，稟“益火之源，以消陰翳”之意，振奮精室陽(yáng)氣，使陰器伸縮有度[13]。與其“精室失用，陽(yáng)痿即生”的理論相一致，即從廣義角度講睪丸外傷、前列腺炎等內(nèi)生殖器的自身病變或因外力損傷皆可導(dǎo)致陽(yáng)痿[14]。

1.3 腎陽(yáng)虛可兼他邪而以血瘀為多

隨著本病病因病機(jī)的復(fù)雜化，單純的腎陽(yáng)虛常兼他邪而出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的特征，如腎陽(yáng)不足，溫煦失職，脈絡(luò)失養(yǎng)，寒從中生以致寒凝血瘀；腎陽(yáng)衰憊，火不暖土，濕濁內(nèi)生，下趨蘊(yùn)熱或腎陽(yáng)虧損，肝木失和，疏泄失職，氣機(jī)失調(diào)等，而陽(yáng)痿的發(fā)病以腎虛血瘀為多。周安方教授恒以“腎陽(yáng)虛衰，鼓動(dòng)無(wú)力，血行不暢，勃起維艱”作為本病主因[15]；陳其華教授亦認(rèn)為四肢皮毛諸竅及腎中生殖之精均賴腎陽(yáng)氣化溫煦，一旦命火不足，化生氣血失常，往往瘀阻精道，發(fā)為本病[16]。仲景治療虛勞血痹者以腎氣丸為多，亦可知久病腎之陰陽(yáng)衰憊，血脈失溫、失潤(rùn)，發(fā)為虛勞干血，當(dāng)代醫(yī)家廣泛用于男科疾患，療效顯著[17]。

1.4 補(bǔ)腎活血時(shí)需以“腦-心-腎-精室”軸為綱

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，近年來(lái)補(bǔ)腎活血法在陽(yáng)痿中的應(yīng)用逐漸增多[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)腎活血藥物能有效改善分子生物學(xué)異常、神經(jīng)及血管病變，對(duì)于糖尿病導(dǎo)致的陽(yáng)痿具有一定的治療實(shí)踐基礎(chǔ)[18]。賀菊喬教授常以補(bǔ)腎活血立法，補(bǔ)腎助陽(yáng)時(shí)稍加活血化瘀之品，療效顯著[19]。以久病必虛，累及腎陽(yáng)，腎中必瘀，一味補(bǔ)益往往因瘀血未去，助邪更甚，且新血難生。活血化瘀類(lèi)藥物的作用在于開(kāi)通精室腑氣，暢達(dá)下焦氣血，并祛除久積之瘀血，逐漸恢復(fù)陰莖血流。而單純的補(bǔ)腎陽(yáng)藥物與活血化瘀藥聯(lián)用往往因缺乏對(duì)整體辨證的考慮而療效不佳?；凇澳X-心-腎-精室”軸用藥特色，郭軍教授應(yīng)用補(bǔ)腎活血法時(shí)，補(bǔ)腎陽(yáng)需助一身陽(yáng)氣，活血亦不可局限于腎。即治療上重視“整體與局部同治”，而要在明辨病機(jī)的前提下，選藥對(duì)應(yīng)腦、心、腎等以綜合調(diào)理，使選方以平為期，補(bǔ)而不滯，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。

2 羊藿三七方是基于“腦-心-腎-精室”軸用藥思路的選方

羊藿三七方作為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科經(jīng)驗(yàn)方，既涵蓋了對(duì)上文“腎虛血瘀”型陽(yáng)痿發(fā)病機(jī)制的考量，用藥補(bǔ)腎陽(yáng)與活血兼顧，又是“腦-心-腎-精室”軸用藥思路的體現(xiàn)，包括其所提倡的腦、心、腎等的整體辨證，以作用于精室，下調(diào)宗筋。本方組成：淫羊藿10 g、三七1.5 g、肉蓯蓉10 g、丹參10 g、石斛10 g、川芎6 g、炙甘草6 g、葛根10 g?，F(xiàn)將其用藥特色作如下解析。

2.1 補(bǔ)腎陽(yáng)且兼顧他臟

基于“腦-心-腎-精室”軸理論的用藥特色，肉蓯蓉-炙甘草-淫羊藿組合可作用于腎陽(yáng)虛型陽(yáng)痿患者。肉蓯蓉味甘微溫?！端幮哉摗分醒云洹耙嫠?，悅顏色，延年”，古今醫(yī)家多言其歸腎，以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，殊不知其可入腦室以填其精。郭軍教授將其與淫羊藿同用，增填精益陽(yáng)之力，崔學(xué)教教授亦常用之充養(yǎng)腎精，治療糖尿病性陽(yáng)痿[20]。若患者伴性欲不振，可擇血肉有情之品以易之，如徐福松教授恒將鹿角片與淫羊藿聯(lián)用，達(dá)腦腎同治之目的[21]；炙甘草味甘微溫而善歸心經(jīng)，《日華子本草》言之可主一切虛損、驚悸，更可“安魂定魄”。仲景之桂枝甘草湯，乃溫通心陽(yáng)的經(jīng)典名方，歷代醫(yī)家多認(rèn)為桂枝發(fā)揮溫助心陽(yáng)之效，實(shí)則甘草亦有，但溫心陽(yáng)之力尚輕。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)認(rèn)為其可掛帥，奉為君主，發(fā)揮通補(bǔ)心陽(yáng)且復(fù)脈之效，此即與溫陽(yáng)益氣的炙甘草湯相吻合[22]；淫羊藿主入腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主陰痿絕傷，莖中痛?！薄度杖A子本草》亦言其療“男子絕陽(yáng)”。焦擁政教授喜用之配伍鹿角、菟絲子、巴戟天等溫治療腎陽(yáng)虛衰型陽(yáng)痿[23]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明淫羊藿具有雄性激素樣作用，可對(duì)陽(yáng)痿大鼠陰莖生物學(xué)異常、血管灌注等產(chǎn)生影響。

羊藿三七方中以肉蓯蓉-炙甘草-淫羊藿調(diào)和腦、心、腎之陽(yáng)，使之一方面直接作用于宗筋，發(fā)揮壯陽(yáng)之效，另一方面通過(guò)促進(jìn)精室溫煦有源，維持下焦氣血鼓動(dòng)，間接振奮陰器。且炙甘草藥性緩滯，通陽(yáng)助心之中又可使肉蓯蓉、淫羊藿的溫陽(yáng)之力維持尚久。此外，稟內(nèi)經(jīng)“陰中求陽(yáng)”之意，于大隊(duì)補(bǔ)陽(yáng)藥中稍加石斛10 g、葛根10 g，以其益陰之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言石斛“強(qiáng)陰”，配合通行十二經(jīng)脈之葛根，對(duì)于糖尿病引起的陽(yáng)痿，戴寧教授常以之與葛根同用，言降糖之中亦可改善局部微循環(huán)，體現(xiàn)辨證與辨病的結(jié)合[24]。

2.2 善活血而疏通周身

在“腦-心-腎-精室”軸的指導(dǎo)下，川芎-丹參-三七組合可調(diào)節(jié)腦、心、腎血行，與補(bǔ)陽(yáng)藥協(xié)同，治療腎虛血瘀型陽(yáng)痿。川芎辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主中風(fēng)入腦頭痛”，《藥性賦》亦言其“補(bǔ)血清頭”，其上行榮腦之力可知，秦國(guó)政教授善用“補(bǔ)腎活血”法恒以川芎為佐引，條達(dá)上焦氣血，并以之入腦竅與疏肝藥配伍行解郁寧神之效[25]；另有學(xué)者治療陽(yáng)痿時(shí)基于“從香論治”之法，妙用川芎開(kāi)腦竅、醒神志，并從“氣血聞香則行”的角度，認(rèn)為川芎的辛香之性可促進(jìn)氣血運(yùn)行，使陰部氣血運(yùn)行流暢[26]。丹參性涼以其色赤而主歸心經(jīng)，《本草綱目》謂其“通心包絡(luò)”，宋春生教授以“通痹治痿”之法，將丹參作為主藥，配合其他活血涼血之品，治療血瘀型陽(yáng)痿，以其化瘀之中又兼寧心安神之力，對(duì)于陽(yáng)痿日久精神因素明顯者甚佳[27]；王萬(wàn)春教授認(rèn)為陽(yáng)痿患者常伴心煩等全身癥狀，而以丹參為佐助之品隨證治之[28]；三七甘微苦而性溫，《本草再新》言其入腎經(jīng)，歷代醫(yī)家用之通利下焦血脈，如李時(shí)珍謂其治療“血痢，崩中，經(jīng)水不止，產(chǎn)后惡血不下”諸癥。當(dāng)代中醫(yī)名家崔學(xué)教教授言其補(bǔ)血第一，可散瘀以生新血，在腎虛血瘀型陽(yáng)痿的治療中配合丹參以及其他補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品達(dá)到心腎同治的目的[29]。

羊藿三七方以“川芎-丹參-三七”組合暢達(dá)腦、心、腎之血脈，調(diào)節(jié)機(jī)體上下血行，達(dá)到整體治療的目的，并可行鹿角片、石斛之滯，使補(bǔ)中有通，而其中，丹參、石斛皆為涼潤(rùn)之品，防止久服生熱之弊。三者活血而不耗血，祛瘀而非逐瘀。

3 善加減而增強(qiáng)療效

本方以“補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血化瘀”為功效，治療腎虛血瘀型陽(yáng)痿，多見(jiàn)陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，伴性欲淡漠，腰膝酸痛，倦怠乏力、四末不溫，畏寒怕冷，小便清長(zhǎng)，小腹或陰囊刺痛，舌質(zhì)黯紅邊有瘀斑，脈沉細(xì)等。若伴入睡困難，可去石斛，加用“貫葉金絲桃-酸棗仁-五味子”組合與本方其他補(bǔ)陽(yáng)藥物陰陽(yáng)同滋，交感互藏；焦慮抑郁等情志因素明顯者，可以清虛靈動(dòng)之花類(lèi)藥為佐助，選用辛夷花-合歡花-丁香花組合，解郁結(jié)而善行氣，同時(shí)藥性偏溫，謹(jǐn)遵“寒者熱之”治則；若患者乏力、自汗出，且便溏納呆等，此乃脾腎衰憊，火不暖土，方中宜去涼潤(rùn)之石斛、丹參，增益智仁-桂枝-制附子組合溫一身之陽(yáng)，并根據(jù)氣虛程度增生黃芪15～30 g 扶正固表；此外，對(duì)于小腹、會(huì)陰等局部刺痛較重者，此為陽(yáng)虛寒凝，瘀血難化，羊藿三七方雖為補(bǔ)腎活血之劑，然其活血力度不大，可增川芎至15 g，并酌加色赤歸心之紅花、善泄下焦瘀濁之酒大黃等以增逐瘀止痛之效，兼顧周身血行，必要時(shí)可聯(lián)用土鱉蟲(chóng)、蜈蚣等搜風(fēng)剔絡(luò)之品。

4 病案舉隅

患者，36 歲，主因陽(yáng)事舉而不堅(jiān)6 年，加重2 月余，于2021 年5 月10 日來(lái)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院就診，患者自述近2 個(gè)月來(lái)偶有晨勃，勃起硬度Ⅱ級(jí)，插入困難，既往有糖尿病病史2 年，血糖控制不佳，餐前空腹血糖8～10 mmol/L。曾自服“壯陽(yáng)”類(lèi)藥物，癥狀未見(jiàn)明顯改善?？滔掳Y見(jiàn)：勃起不堅(jiān)，難以完成性生活，腰酸乏力，畏寒肢冷，偶有太息，情志不佳，性欲低下，心悸多夢(mèng)，納可，大便稍溏，不成型，舌質(zhì)暗有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。輔助檢查：RigiScan 陰莖硬度測(cè)試：勃起硬度Ⅲ級(jí)；間斷性勃起狀態(tài)。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿，腎虛血瘀證。予羊藿三七方加減，處方：淫羊藿15 g、三七3 g（沖服）、肉蓯蓉10 g、鹿角片10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g、黑附子6 g、益智仁6 g、貫葉金絲桃6 g、酸棗仁30 g、五味子10 g、生黃芪15 g、生姜10 g、大棗15 g、葛根15 g，14 劑，水煎服。囑其于內(nèi)分泌科就診，制訂相關(guān)降糖方案。

二診（2021 年5 月24 日）：患者服藥后勃起硬度Ⅲ級(jí)，2 周內(nèi)性生活3 次，其中2 次中途疲軟。但可再次勃起完成性交，睡眠可，心悸好轉(zhuǎn)，腰酸乏力減輕，畏寒肢冷減輕，仍有情緒低落，納可，大便成型，自述近2 日偶有口干，觀其舌質(zhì)稍紅，仍有瘀斑，脈沉按之減。處方去黑附子、生黃芪、桂枝、益智仁，加丹參10 g、辛夷花6 g、合歡花15 g、丁香花6 g。14 付，水煎服。

三診（2021 年6 月7 日）：復(fù)診勃起硬度Ⅲ級(jí)，可完成性生活，服藥期間性生活2 次，中途未有疲軟，信心大增，無(wú)情緒低落及畏寒表現(xiàn)，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，口干癥狀消失，觀舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈沉力可，以羊藿三七方原方30 劑鞏固療效。

按語(yǔ)：既往治療腎虛血瘀證，多通過(guò)補(bǔ)腎活血方法入手，而忽略心、腦之神以及重視整體的辨治特色。患者初診時(shí)結(jié)合癥狀及舌脈表現(xiàn)辨為腎虛血瘀證無(wú)疑，陽(yáng)虛稍重，瘀血癥狀較輕，故以羊藿三七方加減，去川芎、丹參等活血之品，增益智仁-桂枝-黑附子組合以辛甘化陽(yáng)，溫助一身之陽(yáng)?；颊甙槭摺⑶橹静粫?，加“貫葉金絲桃-酸棗仁-五味子”組合解郁安神，以其平和之性以顧標(biāo)，并易原方石斛為五味子，以其性溫可交通心腎，并兼止瀉之效，更加生黃芪、生姜、大棗補(bǔ)益中氣，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。二診時(shí)患者癥減，情緒如前，然出現(xiàn)口干等表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，考慮處方偏于溫?zé)?，然患者?yáng)氣漸復(fù)，兼情緒不佳，郁證不解，故易“益智仁-桂枝-黑附子”組合為“辛夷花-合歡花-丁香花”組合以輕靈平和之性，協(xié)丹參解郁寧神，并去黃芪之升燥。三診患者勃起轉(zhuǎn)佳，腰酸乏力、畏寒、情志不遂等整體癥狀消失，觀舌脈知陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，此時(shí)即可予羊藿三七方原方補(bǔ)通結(jié)合，涼溫并用。

5 小結(jié)

基于此，羊藿三七方以補(bǔ)腎活血之效深合腎陽(yáng)虛血瘀型的病因病機(jī)，以使精室通利，宗筋受陽(yáng)氣、血液之養(yǎng)。并遵“以平為期”之旨，用藥對(duì)應(yīng)相關(guān)臟腑，補(bǔ)陽(yáng)而不至溫燥，化瘀而不傷陰血等，與前文“腦-心-腎-精室”軸所強(qiáng)調(diào)的“整體調(diào)節(jié)”相一致，同時(shí)也是其用藥特色的重要組成部分。臨證中結(jié)合本型患者的自身特點(diǎn)，選用相關(guān)組合用藥，進(jìn)行巧妙配伍，靈活掌握用量，有利于患者的向愈。此外，結(jié)合“腦-心-腎-精室”軸“整體與局部同調(diào)，心身同治”的辨治特色，充分挖掘其用藥規(guī)律，對(duì)于其他男科疾病的診治亦值得借鑒[30]。