劉 偉,李麗娟

(軍事科學(xué)院軍事醫(yī)學(xué)研究院衛(wèi)生勤務(wù)與血液研究所軍事醫(yī)學(xué)專業(yè)勤務(wù)研究室，北京 100850)

美軍經(jīng)過(guò)多年戰(zhàn)爭(zhēng)的實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，特別是在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，逐步形成完善的戰(zhàn)傷救治體系與組織管理模式，在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)理念指導(dǎo)下，先進(jìn)救治技術(shù)和戰(zhàn)術(shù)環(huán)境相結(jié)合，運(yùn)用聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，提高其戰(zhàn)傷救治水平。2020年，在戰(zhàn)傷救治領(lǐng)域從組織管理到戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)，取得系列進(jìn)展，包括不斷進(jìn)行理念創(chuàng)新、更新“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南”、探索改進(jìn)疼痛管理模式、陸軍改組前沿外科手術(shù)隊(duì)、陸軍啟用新創(chuàng)傷戰(zhàn)備中心進(jìn)行部署前培訓(xùn)、海軍重組衛(wèi)生訓(xùn)練機(jī)構(gòu)等。

1 不斷加強(qiáng)理念創(chuàng)新

2019年，美軍約有5.6萬(wàn)名士兵由于各種原因不可部署，相當(dāng)于13個(gè)旅戰(zhàn)斗隊(duì)，超過(guò)12%的士兵有睡眠障礙，17%的現(xiàn)役軍人肥胖。這些健康問(wèn)題不僅影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)備，而且對(duì)部隊(duì)造成很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基于這些原因，美軍2020年提出“整體健康”[1](Holistic Health)理念，并加入到最新更新的野戰(zhàn)條令中，其目的是預(yù)防損傷，提升士兵作戰(zhàn)能力，并將其作為單兵戰(zhàn)備的重要內(nèi)容?！罢w健康”的理念包含生理、睡眠、營(yíng)養(yǎng)、精神和心理等全方位、各方面的健康。該理念作為陸軍指揮官訓(xùn)練、開發(fā)和使用武器系統(tǒng)最重要的文化理念。美陸軍最新更新的FM7-22陸軍野戰(zhàn)手冊(cè)《身體戰(zhàn)備訓(xùn)練》野戰(zhàn)條令中加入“整體健康”的內(nèi)容，并將其作為單兵戰(zhàn)備的重要內(nèi)容?！罢w健康”的理念是通過(guò)訓(xùn)練將人、裝備、設(shè)施、項(xiàng)目等有機(jī)整合到一起，增強(qiáng)士兵的生理和心理應(yīng)對(duì)能力?！罢w健康”的實(shí)施團(tuán)隊(duì)包括理療師、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、職業(yè)治療師、運(yùn)動(dòng)員教練、行為專家等，將為旅一級(jí)的部隊(duì)提供前沿醫(yī)療救治。

2 持續(xù)推進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革

根據(jù)美國(guó)2017財(cái)年和2019財(cái)年《國(guó)防授權(quán)法案》(NDAA)，美軍從2018年開始對(duì)軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行改革。2019年10月25日，美國(guó)國(guó)防部長(zhǎng)簽署備忘錄，繼續(xù)推進(jìn)軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)改革[2]。2020年美軍繼續(xù)深化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。美國(guó)參議院將此次軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)改革概括為“美軍衛(wèi)生系統(tǒng)有史以來(lái)最全面徹底的一次改革”[3]。

2.1 美陸軍改組前沿外科手術(shù)隊(duì)美陸軍前沿外科手術(shù)隊(duì)(FST)是一支高度機(jī)動(dòng)的20人組成的醫(yī)療分隊(duì)，負(fù)責(zé)在戰(zhàn)斗前線為傷員提供緊急復(fù)蘇和手術(shù)，以便完成進(jìn)一步的醫(yī)療后送任務(wù)。美軍對(duì)前沿外科手術(shù)隊(duì)進(jìn)行改革，將第31戰(zhàn)斗支援醫(yī)院第745前沿外科手術(shù)隊(duì)改編為前沿復(fù)蘇與外科手術(shù)隊(duì)(FRST)[4]。前沿復(fù)蘇與外科手術(shù)隊(duì)通過(guò)分散成2個(gè)單獨(dú)的10人小組開展工作，這兩個(gè)分隊(duì)都能夠提供損傷控制復(fù)蘇、手術(shù)和術(shù)后護(hù)理。前沿外科手術(shù)隊(duì)多年來(lái)一直都分散執(zhí)行任務(wù)，但在衛(wèi)生裝備與人員分配上面臨嚴(yán)重問(wèn)題。此次改組為前沿復(fù)蘇與外科手術(shù)隊(duì)后，每個(gè)分隊(duì)都可以單獨(dú)提供完整救治能力，將具有模塊化、可擴(kuò)展的特點(diǎn)，具備更大的任務(wù)靈活性。與改編前類似，前沿復(fù)蘇與外科手術(shù)隊(duì)仍由醫(yī)師、護(hù)士和衛(wèi)生員組成，但不再編制手術(shù)室護(hù)士。除了前沿外科手術(shù)隊(duì)傳統(tǒng)的外科小組外，改編后的前沿復(fù)蘇與外科手術(shù)隊(duì)增加一支復(fù)蘇小組，其中包括2名急救醫(yī)師、2名急救護(hù)士和2名衛(wèi)生員。增加的衛(wèi)生裝備包括血液儲(chǔ)存裝備、通風(fēng)機(jī)和血液溫?zé)崞鞯?，提高開展創(chuàng)傷救治以支持一體化地面行動(dòng)的能力。美國(guó)陸軍計(jì)劃在未來(lái)6年內(nèi)，將陸軍所有的前沿外科手術(shù)隊(duì)全部改組為前沿復(fù)蘇與外科手術(shù)隊(duì)，包括22支現(xiàn)役部隊(duì)和17支預(yù)備役部隊(duì)。

2.2 美海軍重組衛(wèi)生訓(xùn)練機(jī)構(gòu)2020年7月31日，美海軍作戰(zhàn)部長(zhǎng)批準(zhǔn)成立海軍衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)發(fā)展司令部(NML&PDC)，其職責(zé)是培養(yǎng)衛(wèi)生人員職業(yè)素養(yǎng)，建設(shè)一支高素質(zhì)的衛(wèi)生部隊(duì)[5]。NML&PDC位于華爾特里德國(guó)家軍事醫(yī)學(xué)中心1號(hào)樓，隸屬于海軍衛(wèi)生兵力保障司令部(NMFSC)領(lǐng)導(dǎo)，前身為海軍醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展中心(NMPDC)，目前編制有350多名軍人和文職人員，下轄單位包括：領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展學(xué)院、科研學(xué)術(shù)部、海軍牙科研究生學(xué)校、軍官訓(xùn)練項(xiàng)目部、三軍驗(yàn)光配鏡學(xué)校、視聽(tīng)信息部等。

3 強(qiáng)化戰(zhàn)傷救治實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)

美軍高度重視戰(zhàn)傷救治技術(shù)訓(xùn)練，認(rèn)為戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練與作戰(zhàn)訓(xùn)練同等重要，有效的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練對(duì)于降低戰(zhàn)場(chǎng)死亡率具有重要意義。美軍要求所有部署軍人都要接受戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練，確保能通過(guò)自救互救減輕危及生命的威脅。2020年，美軍設(shè)立新的創(chuàng)傷戰(zhàn)備中心進(jìn)行部署前實(shí)戰(zhàn)化培訓(xùn)，美陸軍通過(guò)軍地結(jié)合加強(qiáng)創(chuàng)傷訓(xùn)練。

3.1 美軍啟用新創(chuàng)傷戰(zhàn)備中心進(jìn)行部署前培訓(xùn)美軍衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站2020年6月8日?qǐng)?bào)道，美軍采用新的創(chuàng)傷培訓(xùn)項(xiàng)目為前沿外科手術(shù)隊(duì)提供部署前培訓(xùn)。2020年5月18日至6月6日，美國(guó)布魯克陸軍醫(yī)學(xué)中心利用新的創(chuàng)傷戰(zhàn)備中心為第555前沿外科手術(shù)隊(duì)進(jìn)行第一次部署前創(chuàng)傷戰(zhàn)備培訓(xùn)[6]。此次戰(zhàn)備培訓(xùn)與以往的部署前創(chuàng)傷戰(zhàn)備培訓(xùn)不同，它將所有培訓(xùn)模式整合為一個(gè)為期3周的項(xiàng)目。培訓(xùn)內(nèi)容包括基于聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)的野戰(zhàn)急救外科課程，卓越醫(yī)療中心提供的實(shí)彈野外培訓(xùn)，以及布魯克陸軍醫(yī)學(xué)中心提供的培訓(xùn)平臺(tái)。此外，該培訓(xùn)計(jì)劃還可以根據(jù)各類外科手術(shù)隊(duì)的需求進(jìn)行調(diào)整。在培訓(xùn)的第一個(gè)星期，20人的前沿外科手術(shù)隊(duì)參加由第59醫(yī)療聯(lián)隊(duì)在圣安東尼奧-拉克蘭聯(lián)合基地開設(shè)的野戰(zhàn)急救外科課程。隨后，手術(shù)隊(duì)分成兩個(gè)10人的小組進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)的重點(diǎn)是加強(qiáng)在前沿部署環(huán)境中損害控制復(fù)蘇和損害控制外科手術(shù)等挽救生命的干預(yù)措施。

3.2 美陸軍加強(qiáng)創(chuàng)傷訓(xùn)練2020年，美陸軍專門成立陸軍戰(zhàn)備外科力量行動(dòng)特別工作組開展相關(guān)工作，該工作組積極與國(guó)防部、退伍軍人事務(wù)部以及地方機(jī)構(gòu)協(xié)作，保持并提高陸軍的創(chuàng)傷外科救治水平[7]。美陸軍已經(jīng)實(shí)施的計(jì)劃包括陸軍軍民融合創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)計(jì)劃，該計(jì)劃安排15人的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)到地方一級(jí)創(chuàng)傷中心接受2～3年的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。目前陸軍已經(jīng)在新澤西州卡姆登、俄勒岡州波特蘭、威斯康星州密爾沃基開展創(chuàng)傷培訓(xùn)，另外在田納西州范德比爾特、華盛頓州西雅圖兩地的培訓(xùn)計(jì)劃正在制定中。接下來(lái)幾年中，美陸軍衛(wèi)生部希望在全國(guó)范圍內(nèi)建立至少10個(gè)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練合作伙伴。參與專業(yè)培訓(xùn)的人員為前沿外科手術(shù)隊(duì)所必需，例如急診醫(yī)師、創(chuàng)傷外科醫(yī)師、麻醉師、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士和急診護(hù)士等。

4 戰(zhàn)傷救治技術(shù)、裝備和產(chǎn)品進(jìn)展

2020年，在戰(zhàn)傷救治技術(shù)、裝備和產(chǎn)品方面，美軍不斷探索改進(jìn)疼痛管理新模式，積極探索非藥物干預(yù)治療疼痛，更新《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》、更新已列裝衛(wèi)生裝備目錄等。

4.1 探索改進(jìn)疼痛管理新模式據(jù)美軍衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站2020年9月25日?qǐng)?bào)道，美軍正在對(duì)疼痛管理模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變和改進(jìn)[8]。目前正在探索非藥物干預(yù)，如針灸、脊椎指壓按摩、物理治療、職業(yè)治療、瑜伽、營(yíng)養(yǎng)和行為健康管理。美軍正在改變使用藥物止痛的理念，具體措施之一是在初級(jí)保健診所引入行為健康顧問(wèn)，為疼痛提供循證行為健康治療和簡(jiǎn)單的認(rèn)知行為治療。2020年1月，美國(guó)國(guó)防衛(wèi)生局發(fā)布針灸使用指南，作為替代阿片類止痛藥治療慢性疼痛的方法。美國(guó)防部還發(fā)布新的疼痛量表，以幫助更好地評(píng)估患者的疼痛[9]。量表結(jié)合0～10分的分值和面部表情及顏色用于表示疼痛程度，并且增加附加問(wèn)題，如疼痛對(duì)患者日?；顒?dòng)、睡覺(jué)、情緒和壓力的影響等。新的疼痛量表可以用于在處方藥之外探索新的疼痛治療技術(shù)，如針灸和按摩。

4.2 更新已列裝衛(wèi)生裝備目錄美陸軍醫(yī)學(xué)研究與發(fā)展司令部每2年發(fā)布一版軍用衛(wèi)生裝備手冊(cè)，詳細(xì)介紹美軍衛(wèi)生裝備列裝和研發(fā)情況。此次更新的版本主要介紹已列裝和在研的軍用衛(wèi)生裝備，特別增加在研的知識(shí)產(chǎn)品介紹。美軍已列裝的衛(wèi)生裝備包括兩大類共14項(xiàng)。一是已獲監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的列裝裝備。包括法國(guó)產(chǎn)凍干血漿，可用于在偏遠(yuǎn)和惡劣環(huán)境中挽救生命；移動(dòng)式燒傷復(fù)蘇輔助決策系統(tǒng)，在燒傷后最短時(shí)間內(nèi)為患者提供更準(zhǔn)確的靜脈輸液建議；自動(dòng)化戰(zhàn)場(chǎng)蒸汽滅菌器，用于醫(yī)療設(shè)備消毒，實(shí)現(xiàn)用水量降低90%，管理成本降低30%～40%；醫(yī)學(xué)生命體征模擬器，整合三種醫(yī)療維護(hù)工具為一體，確保已裝備的醫(yī)療測(cè)試設(shè)備正常運(yùn)行；交叉止血帶，用于難以壓迫部位的傷口止血等。二是無(wú)需監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的列裝裝備。包括模塊化輕型醫(yī)療包、第二代個(gè)人急救箱、戰(zhàn)場(chǎng)便攜式制氧裝備、帳篷式可擴(kuò)展模塊化醫(yī)療艙、輔助決策系統(tǒng)、高原備勤管理系統(tǒng)、單兵飲水量測(cè)算設(shè)備等。

4.3 更新《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》2020年11月11日，美軍網(wǎng)站上線更新《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)指南》，更新技術(shù)內(nèi)容涵蓋氨甲環(huán)酸使用、液體復(fù)蘇、低體溫預(yù)防等內(nèi)容[10]。指南增加戰(zhàn)場(chǎng)氨甲環(huán)酸使用情況和方法：如果傷員有明顯的創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)體征或癥狀，或與爆炸損傷或鈍性創(chuàng)傷相關(guān)的意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)使用氨甲環(huán)酸；氨甲環(huán)酸的給藥方法調(diào)整為通過(guò)靜脈或骨內(nèi)通路，緩慢推注2g氨甲環(huán)酸；在液體復(fù)蘇技術(shù)方面，對(duì)于失血性休克傷員可用的血液制品，增加冷藏低滴度抗體O型全血和預(yù)篩低滴度抗體O型全血兩種。在低體溫預(yù)防方面，對(duì)于創(chuàng)傷和嚴(yán)重?zé)齻膫麊T，要采取早期和積極的低體溫預(yù)防措施，以防止進(jìn)一步的身體熱量損失；盡量減少傷員暴露在寒冷的地面、風(fēng)和空氣溫度下，盡快在傷員和任何冰冷表面之間放置絕緣材料；在密封袋、防潮外殼內(nèi)使用帶帽睡袋或其他容易獲得的隔熱材料，盡快將低溫密封系統(tǒng)升級(jí)為隔熱良好的密封系統(tǒng)；使用電池供電的加溫裝置，以38℃的液體滴注溫度，以150毫升/分鐘的速度靜脈輸送復(fù)蘇液體。

5 啟 示

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)作戰(zhàn)環(huán)境、作戰(zhàn)模式的改變，導(dǎo)致傷病更加復(fù)雜，增加戰(zhàn)傷救治的難度。美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中救治水平的不斷提高，是美軍戰(zhàn)傷救治遵循戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治理念、“零傷亡”理念的成功實(shí)踐，也帶來(lái)許多思考和啟示。

5.1 加強(qiáng)戰(zhàn)傷救治理念創(chuàng)新美軍注重戰(zhàn)傷救治理念創(chuàng)新，在20世紀(jì)90年代中期，美軍提出“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)”理念，強(qiáng)調(diào)先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)與戰(zhàn)術(shù)環(huán)境相結(jié)合，注重“避免可預(yù)防性死亡”，“醫(yī)療與士兵同在”，遵循“零傷亡”理念和“4R”原則，強(qiáng)調(diào)損傷控制性復(fù)蘇理念，認(rèn)為初級(jí)救治比二級(jí)救治可挽救更多傷員生命，自救互救技術(shù)與使用武器等戰(zhàn)斗技能同等重要等。2019年，美軍出臺(tái)“多域戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治創(chuàng)新研究計(jì)劃”，提出在城市、地下、海上、高空、沙漠和極端環(huán)境下開展多域戰(zhàn)的衛(wèi)勤保障新理念，為分散部署甚至孤立部署的部隊(duì)提供傷員救治保障。2020年，美軍提出“整體健康”理念，強(qiáng)調(diào)士兵整體健康。我軍戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)不能滿足現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)戰(zhàn)傷救治的需求，可以突破傳統(tǒng)觀念，加強(qiáng)衛(wèi)勤保障和戰(zhàn)傷救治理念創(chuàng)新和理論創(chuàng)新。

5.2 加強(qiáng)戰(zhàn)傷救治技術(shù)更新美軍非常注重戰(zhàn)傷救治技術(shù)更新，特別是戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)，專門設(shè)置戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)(CoTCCC)對(duì)《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》進(jìn)行定期技術(shù)更新，將先進(jìn)戰(zhàn)傷救治技術(shù)應(yīng)用在救治一線，提高戰(zhàn)傷救治水平[11]。CoTCCC規(guī)定兩年對(duì)《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》進(jìn)行一次更新[12]，但近年來(lái)加快更新，幾乎每年更新一次。2016年9月，CoTCCC從結(jié)構(gòu)和術(shù)語(yǔ)上對(duì)TCCC指南進(jìn)行一次全面審查和調(diào)整；2017年指南更新主要集中在氣道管理部分；2018年TCCC指南對(duì)張力性氣胸救治進(jìn)行規(guī)范[13]；2019年和2020年更新救治技術(shù)，內(nèi)容涵蓋iTClamp在大出血中的應(yīng)用、氨甲環(huán)酸使用、液體復(fù)蘇、低體溫預(yù)防、戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛等[14]。建議加強(qiáng)戰(zhàn)傷急救技術(shù)更新，并配備至一線部隊(duì)，制定《戰(zhàn)傷救治指南》并定期修訂，不斷更新先進(jìn)戰(zhàn)傷救治理念、原則和技術(shù)。

5.3 加強(qiáng)戰(zhàn)傷救治實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練美軍要求所有軍人在部署前都要進(jìn)行戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練，以及自救互救等。在戰(zhàn)場(chǎng)救治中，首先是傷員之間的自救互救，其次才是戰(zhàn)斗衛(wèi)生員的救治。美軍為每個(gè)單兵配有急救包，里面配備先進(jìn)急救器材和藥品，如CAT止血帶、嗎啡注射針等。在訓(xùn)練時(shí)更是突出實(shí)戰(zhàn)特點(diǎn)，要求士兵掌握TCCC技術(shù)的同時(shí)還運(yùn)用模擬訓(xùn)練、VR訓(xùn)練等先進(jìn)手段進(jìn)行急救技術(shù)的培訓(xùn)。建議加強(qiáng)一線急救機(jī)構(gòu)的自救互救訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治技術(shù)的訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中更加注重和貼近實(shí)戰(zhàn)，模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境和不同類型的傷情進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)化戰(zhàn)傷急救訓(xùn)練。