孫成力，陸文，金道鵬，李唯薇，肖靜*

1上海中醫(yī)藥大學附屬寶山醫(yī)院，中國 上海，201999；2上海中醫(yī)藥大學，中國 上海，201203；3上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，中國 上海，201102。

在中醫(yī)學發(fā)展史上，簡、便、廉、驗的中醫(yī)急救是不可或缺的重要內(nèi)容。古代流傳下來的《肘后備急方》《急救危癥簡便驗方》等急救專書中的很多經(jīng)驗還在民間流傳應用。但在近現(xiàn)代特殊的歷史環(huán)境下，中醫(yī)急救的陣地式微，那么，中醫(yī)在急救方面能起到什么作用？在現(xiàn)代急診中還有沒有應用價值？我們近年來運用中醫(yī)手段診治急性病癥近百例，現(xiàn)根據(jù)自身的臨床經(jīng)歷談一下我們的初步體會及建議。

1.初步救急原則：“先開槍再瞄準”

急診與日常普通門診不同，遇到緊急情況有時需要“先開槍再瞄準”，如對昏迷、胸悶、腹痛等病癥短時間內(nèi)不能確診時，有時需先對癥處理，解決當下緊急情況，再根據(jù)病情行相應檢查明確病變，然后根據(jù)主要矛盾做針對性處理。

如急診遇到有人突然暈倒，不省人事，牙關(guān)緊閉等昏迷“閉證”，可能是因腦中風、低血糖、痰涎阻塞呼吸道，或情緒激動等各種原因，只要有心跳（摸其有無脈搏或頸動脈搏動確認），即可先緊急針刺或按壓人中穴、十宣放血等急救（放血同時測指血糖），這對于缺血性腦卒中、腦出血及癔癥、心源性暈厥等引起的昏迷都有效果。清代《急救危癥簡便驗方》提出：“凡遇中風、或痰厥、氣厥，猝然暈倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，倉促之際，切勿扶起坐，并驚惶搬攪哭泣。急以拇指掐人中即醒，以免至攻心不救……治不省人事，口噤不開，兼治諸厥方。急用針刺十指角，離甲一韭葉許，出血立蘇”[1]。美國Jeffrey L.Saver的研究結(jié)果表明：中風發(fā)生后每延誤1分鐘，就會有190萬個腦細胞死亡。因此，待急救處理或病患醒轉(zhuǎn)后再行相關(guān)檢查和針對性治療，可大大減少腦細胞死亡，對中風病患的預后更好。筆者在急診時對頭痛欲裂，血壓極高的病患行十宣放血可明顯改善頭痛（顱內(nèi)壓升高所致），降低血壓，因而對于減少腦出血也起到了一定積極作用；及時采用十宣放血急救的患者大都預后較好，或無任何后遺癥[2]。

遇到胸悶不適的病患，在不能明確是肺部病變、心絞痛還是消化道問題時，都可以在西醫(yī)處理的同時或先按揉或針刺內(nèi)關(guān)穴?！肮珜O內(nèi)光胃心胸”，內(nèi)關(guān)穴對肺病[3]、心臟病[4-5]和胃病均有確切的效果[6]。2013年曾有一護士因為連續(xù)操勞過度，兼以過度緊張，突發(fā)胸痛、胸悶，吸氧半小時還未緩解，心電圖提示心肌缺血。護士長找我?guī)兔Γ揖拖柔槾唐鋬蓚?cè)內(nèi)關(guān)穴，她自覺酸脹感明顯，左側(cè)內(nèi)關(guān)穴留針，右側(cè)拔針后仍感酸脹，約2分鐘胸悶胸痛緩解。留針15分鐘后取針，后隨訪未再發(fā)作。我在急診時還曾為一位上中腹、近心窩的地方悶痛不適的老太太按揉內(nèi)關(guān)穴，揉了大概有五分鐘左右，她說：“我這胸口感覺有一個大石頭，被你搬掉了，很輕松了?！焙髞硇膬?nèi)科會診證實是心梗，于是緊急轉(zhuǎn)院去放支架治療[7]。

而在腹痛不能確診，未明確為心絞痛、胃痛、膽囊炎或其他腹痛時，至陽穴則可取得較好的止痛效果[8-12]。故而在緊急情況下暫時不能確診時用中醫(yī)急救，可明顯改善患者癥狀，也有很好的治療效果，同時可以為進一步急救爭取時間，若是等檢查結(jié)果再行治療則增加病患痛苦，還可能延誤治療時機。

2.進一步處理原則：完善檢查明確診斷

很多人使用針灸等治療急癥效果很好，但有時候容易反復，對在常見臨床輕癥這樣處理是可以的。但是對一些特殊病癥，如頭痛可能是感冒、頸椎病、偏頭痛，治療可較快緩解，但是也有部分年輕人突發(fā)頭痛，活動正常，檢查腦CT可能是腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，在癥狀改善后若不進行相關(guān)檢查則可能出現(xiàn)意外。腹痛是急診常見疾病，如胃腸炎、胃痙攣、急性膽囊炎、腎絞痛、胰腺炎、闌尾炎、腸梗阻等疾病都可能導致急性腹痛，甚至部分心肌梗塞患者表現(xiàn)為上中腹部疼痛。按壓至陽穴對胃腸炎、胃痛、膽絞痛、心絞痛等都有良好的止痛效果，而內(nèi)關(guān)、足三里等穴位也有很好的調(diào)節(jié)胃腸功能的療效[13]。若是見痛止痛，往往臨時效果尚可，但部分疾病特別是急腹癥、心?？赡軙谏w癥狀，讓醫(yī)患掉以輕心，若是延誤了急救時機，還會造成嚴重后果。另外，有些腹痛，如腎絞痛需要按壓承山穴，膽絞痛需要按壓膽囊點或膽俞穴等，若是不能詳細體檢，結(jié)合完善CT或B超、心電圖等確診，單純靠幾個治療范圍廣泛的穴位處理，則治療的針對性和療效也會受到影響。因此，明確診斷是中醫(yī)急救和進一步處理的基礎。另外需要一提的是，完善體格檢查對中醫(yī)師來說，更為重要。比如，老年人納差、乏力，可能是單純脾胃虛弱，也可能是中暑、膽囊炎、積食，或者是肺炎，這時候必須完善查體，或進一步完善CT等檢查才能有的放矢。如果在中醫(yī)內(nèi)科門診遇到這樣的病患，部分中醫(yī)師有時會忽略查體，考慮單純脾虛而給予六君子湯等處方而誤診、漏診。這給我們中醫(yī)以警醒，不能簡單對癥治療，不僅要提高望診、脈診水平，還必須完善必要的體檢和臨床檢查，否則單靠辨證論治可能延誤病情。

3.危重疾病處理原則：西醫(yī)治療為后盾

急性心腦血管疾病、急腹癥及心衰、腎衰、呼吸衰竭等重癥，都有相關(guān)的診療指南，中醫(yī)對腦卒中、心梗、心衰、急性闌尾炎等都有保守治療的方法和急救的針灸法，但是在急診的特殊情況下，鑒于當前缺乏相關(guān)政策保護和特殊醫(yī)療環(huán)境，中醫(yī)治療即使能取得很好的療效，也往往不能取得病人及家屬的認可，在出現(xiàn)病情惡化時更容易成為醫(yī)療糾紛的導火索。這也是當前中醫(yī)急救發(fā)展停滯不前的原因之一。在這種情況下，我們建議明確診斷后積極邀請相關(guān)科室會診，按照相關(guān)指南要求行常規(guī)治療，并在此基礎上，根據(jù)病患及家屬意愿加用中醫(yī)治療提高效果。正如中西醫(yī)結(jié)合急救權(quán)威王今達教授指出的：“在搶救危重病人的過程中，中醫(yī)治療不是可有可無，對某些西藥不能解決的難題，根據(jù)中醫(yī)辨證論治，會使搶救療效顯著提升”[14]。正是由于有西醫(yī)做保障，天津在中醫(yī)急救方面才取得了很好的成績，也給我們有益的借鑒。

在急性胰腺炎的治療上，常規(guī)西醫(yī)治療需要禁食禁水，上海曙光醫(yī)院外科在中西醫(yī)結(jié)合方面積累了很好的治療經(jīng)驗。既往報道，曙光醫(yī)院曾用張伯臾先生敗醬紅藤湯治療128例急性胰腺炎患者，其中除2例經(jīng)尸體解剖證實屬壞死性胰腺炎治療無效外，其余126例均在短期內(nèi)獲得痊愈（包括3例合并休克的病例），腹痛消失時間均為2.4天，血、尿淀粉酶恢復正常時間分別平均為3天和3.6天。目前曙光醫(yī)院急性胰腺炎患者仍禁食不禁藥，配合中藥湯藥治療療效顯著。其他單位也有運用清胰湯治療急性胰腺炎的臨床報道，療效顯著[15-16]?？吹搅酥嗅t(yī)治療的療效，同時也能看到中醫(yī)的不足，如果不能完善檢查排除壞死性胰腺炎，就會對疾病的整體把握和預后沒有準確預判，造成治療失敗。在腦卒中的治療上，小續(xù)命湯可明顯改善腦缺血和腦損傷，促進肢體功能恢復，并能預防肺部感染等并發(fā)癥，但是因小續(xù)命湯有麻黃、桂枝等溫熱、升壓藥物，容易引發(fā)部分醫(yī)家的爭議[17]。我們在臨床急性腦卒中患者常規(guī)使用十宣放血、小續(xù)命湯等經(jīng)方治療，療效滿意。有了西醫(yī)治療的保障和檢測血壓、血糖等護理，我們能更方便地觀察病情變化，在更大程度上避免臨床風險。

4.院前急救原則：中醫(yī)救急但勿排斥西醫(yī)

據(jù)統(tǒng)計，近年來我國居民每年因腦卒中死亡人數(shù)近200萬，死亡率為140.3/10萬；心血管病患病率也處于持續(xù)上升階段，相當于每分鐘約有1人發(fā)生心源性猝死。外出旅游或在野外，假如一個人發(fā)生心絞痛，或者心梗，或者不慎腰扭傷、腳扭傷，而周圍環(huán)境限制，在缺醫(yī)少藥時，如何對病患進行急救？

遇到這種情況很多人都會緊張焦慮、束手無策。中醫(yī)針灸放血、推拿內(nèi)關(guān)穴、至陽穴等，可迅速改善心肌供血，緩解心絞痛及心律失常，減輕腦損傷，無疑可以為后續(xù)搶救贏得寶貴的時間。中醫(yī)在運動系統(tǒng)急性損傷方面療效明顯，針灸對此類軟組織及骨關(guān)節(jié)損傷多能幾分鐘內(nèi)迅速解除疼痛、恢復功能的良好效果[18-20]。從而可節(jié)約大量衛(wèi)生經(jīng)費及醫(yī)療資源，并對軍隊作戰(zhàn)和運動員比賽有重大醫(yī)療保障作用[21]。對于急性膽囊炎[22-23]、急性腎絞痛[24-25]、急性腸梗阻[26-27]、急性闌尾炎[28-29]，中醫(yī)都有有效的針灸或藥物救治手段，簡單而高效。在單位組織療養(yǎng)期間，筆者針灸治療同事的偏頭痛、急性扁桃體炎、痛經(jīng)、頸椎病等均應手而效；在云南南澗支邊期間，運用針灸治療頸肩腰腿痛、跌打損傷、術(shù)后疼痛等，?？伞搬樔胪闯?，治療急性心腦血管疾病及腰扭傷、腳扭傷等急性運動損傷，療效滿意。

如果中醫(yī)急救操作得當，大多數(shù)情況下某些急癥得到控制和治療，可減少了進一步手術(shù)或急救的必要；在病情危重時則有助于迅速控制病情，減輕病患痛苦和緊張情緒，為進一步急救或手術(shù)爭取寶貴的時間。但是我們不能以患者癥狀的減輕作為依據(jù)而排斥或拒絕進一步西醫(yī)檢查和處理，否則無疑會有很大的隱患?？赡軙鼓承┘膊÷┰\，如冠心病、動脈夾層、一過性腦缺血、胃潰瘍甚至腫瘤等；還可能會使患者不重視病情，延誤病情，再次發(fā)病時病情可能更為嚴重而喪失急救機會。

以上是我們應用中醫(yī)急救的一點體會。中西醫(yī)學各有所長。目前中醫(yī)臨床人才匱乏，能夠快速診斷并運用中醫(yī)急救技術(shù)的醫(yī)師更是短缺。古代中醫(yī)典籍急救病名以癥狀為主，急救針對性相對不足；現(xiàn)代中醫(yī)急救學改以西醫(yī)病名為綱，急救內(nèi)容亦以西醫(yī)為主，中醫(yī)技術(shù)內(nèi)涵不足。我們近來出版的《中醫(yī)救急實用手冊》，總結(jié)了我們和前賢應用中醫(yī)急救的實踐經(jīng)驗，以西醫(yī)病名為綱，中醫(yī)急救手段為主，并融合了中醫(yī)界的新技術(shù)、新進展，體現(xiàn)了我們新的嘗試，受到很多臨床醫(yī)師的歡迎。繼承發(fā)揚中醫(yī)急救技術(shù)，并與現(xiàn)代急救學優(yōu)勢互補，共同提高，從而更好地為人民服務，是我們努力的方向。