周國棟，張世軍

1淄博市第四人民醫(yī)院，中國 山東 淄博，255051；2張世軍衛(wèi)生所，中國 河北 唐山，064199。

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，其典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，治療困難，常罹患終身。銀屑病的病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素，通過以T淋巴細胞介導(dǎo)為主、多種免疫細胞共同參與的免疫反應(yīng)引起角質(zhì)形成細胞過度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細胞與軟骨細胞發(fā)生炎癥[1]。西醫(yī)通過系統(tǒng)使用抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、免疫療法及生物制劑治療本病[2]。

從中醫(yī)的角度來看，銀屑病的基本證型包括血熱證(見于進行期，以炎癥為主)、血瘀證(見于靜止期，以增生為主)、血燥證(見于退行期，以皮膚屏障功能障礙為主)、熱毒熾盛證(見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型)、濕熱蘊結(jié)證(見于局限性膿皰型)和風(fēng)濕痹阻證(見于關(guān)節(jié)病型)。各證型間可互相轉(zhuǎn)化、演變、兼具[1]。

筆者受吳雄志教授影響，臨床上基本以六經(jīng)辨證為基本框架指導(dǎo)診療，現(xiàn)將太少兩感證型銀屑病治療做一簡要論述，不當(dāng)之處請大家斧正。

1 何為太少兩感證

從標本法來講，太陽為寒水之經(jīng)，太陽經(jīng)的功能就是主膀胱氣化、蒸騰水液，特點就是多寒多飲，所以，太陽病表現(xiàn)為多寒或者多飲。多寒，比如傷寒的麻黃湯證；多飲，比如五苓散證。

太陽為寒水之經(jīng)，它如何維持布化津液的正常功能呢？需要借助少陰熱化。少陰熱化是指少陰的陽氣蒸騰膀胱水液的過程，少陰經(jīng)的陽氣打通膀胱經(jīng)的陽氣，所以，膀胱經(jīng)的陽氣和蒸騰氣化作用根于少陰心、腎。腎與膀胱相表里，如果少陰經(jīng)的熱氣太重，那么這種人容易熱化而轉(zhuǎn)為溫??；如果少陰經(jīng)的熱氣不足，那么人得了外感也很難發(fā)熱，老是不好，這就是太少兩感證[3]。實際上太少兩感證不僅僅局限在外感病中，各種疾病中均可見到。

2 診斷太少兩感證型銀屑病的理論依據(jù)

銀屑病是皮膚病，病在表，所以屬太陽經(jīng)。且銀屑病通過以T淋巴細胞介導(dǎo)為主、多種免疫細胞共同參與的免疫反應(yīng)引起角質(zhì)形成細胞過度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細胞與軟骨細胞發(fā)生炎癥，而T細胞的活化受腎影響，因為皮質(zhì)激素影響T細胞的功能。如果皮質(zhì)激素水平低，則Th2應(yīng)答升高，Th1應(yīng)答降低。所以，陽虛的人容易過敏，也就是中醫(yī)講的陽虛的人常帶三分表證[4]。

3 太少兩感的臨床診斷要點[5]

①望神：兩目無神，眼神迷離，瞳孔縮小，一副但欲寐的樣子；

②望色：面色青灰或?白，淡白舌，皮膚劃痕試驗陽性；

③望形：形體虛浮，輪廓不清晰，指甲月牙少；

④脈診：脈象無力，沉、遲、微、細皆可見；

⑤問、觸診：四肢逆冷，尺膚涼，背心畏寒，感冒后很難發(fā)燒或高燒（病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也），正氣不足很難發(fā)燒。

4 方藥解析

4.1 以麻黃附子甘草湯為基本架構(gòu)

麻黃有發(fā)表、疏風(fēng)、溫陽、除濕、通督脈的作用。現(xiàn)代藥理研究證明，麻黃含有麻黃堿、偽麻黃堿、次麻黃堿[6]，故麻黃具有擬腎上腺素活性，可活化交感神經(jīng)系統(tǒng)。附子功效為回陽救逆、補火助陽、逐風(fēng)寒濕邪?，F(xiàn)代藥理研究證明，附子能夠促進內(nèi)源性皮質(zhì)激素的分泌，增加腦中去甲腎上腺素和多巴胺的水平，降低五羥色胺含量，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，恢復(fù)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的正常功能，這就是附子治療腎陽虛的機理。同時附子能夠抑制體液免疫、活化細胞免疫。附子抑制體液免疫，所以能夠治療多種過敏性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病。附子活化細胞免疫，所以能治療反復(fù)感冒、腫瘤等疾病，代表方是麻黃細辛附子湯。皮質(zhì)激素低的人，體液免疫活化，外周性淋巴細胞增加，而附子就有抑制體液免疫，活化細胞免疫的作用[7]。甘草補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理證明，甘草含有甘草酸，具有類腎上腺皮質(zhì)激素作用，故具有抗炎、免疫抑制、抗休克等作用，是自身免疫性疾病的基本用藥之一，包括紅斑狼瘡、皮肌炎、重癥藥疹等[8]。

麻黃助附子溫陽通督，附子助麻黃溫陽發(fā)表；附子促進內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌，甘草補充外源性皮質(zhì)激素，既能夠快速緩解銀屑病的癥狀，又能夠從根本上解決引起銀屑病的內(nèi)在因素。

4.2 溫補結(jié)合

單純應(yīng)用扶陽藥，雖然可以快速見效，緩解癥狀，但是長期應(yīng)用有拔腎的副作用，即應(yīng)用外源性腎上腺素類藥物，從而抑制了內(nèi)源性腎上腺素的分泌，繼而加重了病人的陽虛。要防止拔腎需要溫補結(jié)合。故處方中常加入地黃、制首烏等補腎填精的藥物。此處需注意，制首烏有肝毒性，雖然經(jīng)過炮制以后肝損傷副作用基本消失，但仍有個別體質(zhì)特殊的人會出現(xiàn)肝損害，故應(yīng)用制首烏時要從小劑量用起，觀察無肝損害后逐步加量。

4.3 寒溫并用、攻補兼施

銀屑病之所以難以治愈，是因為它屬于伏邪的范疇。伏邪的特點是正虛邪伏，因為有正氣的虧虛，才有邪氣的潛伏，正虛邪伏就決定了要攻補兼施。邪氣伏于三陰，發(fā)于三陽，而三陰以少陰為樞，三陽以少陽為樞。病邪之所以潛伏，常常是因為有寒，潛伏的邪氣一發(fā)出來，就是個溫病，所以要寒溫并用[9]。故處方中既用溫少陰的附子、細辛，又用清少陽的黃芩、郁金，還有補腎填精的地黃、首烏。

5 驗案舉隅

5.1 病案一

凡某，男，39歲。2018年11月28日初診，病人10年前不明原因出現(xiàn)腿部皮疹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病。近半年加重，波及全身，皮膚瘙癢，有白色鱗屑，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛。舌體胖大，舌尖紅，舌質(zhì)淡，脈沉細數(shù)。診斷：銀屑病。太少兩感證。處方：

麻 黃9g 附 子9g 細 辛3g 黃 芩9g甘 草15g 生 地30g 牡丹皮9g 赤 芍30g玄 參20g 當(dāng) 歸20g 金銀花15g 川牛膝30g升 麻6g 蛇 蛻10g 制首烏20g 土茯苓20g荊 芥10g 防 風(fēng)15g 薏苡仁30g

7付，水煎服，日一劑，早晚分服

2018年12月5日第2診，頸部皮疹消褪，腹部皮疹減少，雙腿皮疹顏色變淺。膝關(guān)節(jié)疼痛減輕。舌尖紅顏色較前變淺，舌體仍胖大，舌苔水滑，舌下紅，舌下絡(luò)脈粗。脈沉細滑。處方：

麻 黃6g 附 子9g 細 辛3g 黃 芩9g甘 草15g 生 地30g 牡丹皮9g 赤 芍15g玄 參15g 當(dāng) 歸15g 蛇 蛻10g 制首烏20g蒼 術(shù)9g 升 麻15g 薏苡仁30g 土茯苓20g牛 膝9g 荊 芥10g 防 風(fēng)15g 皂角刺9g

15付，水煎服，日一劑，早晚分服

2018年12月21日第3診,腹部皮疹較上次明顯減少，雙腿皮疹消退留有色素沉著，膝關(guān)節(jié)疼痛消失。舌尖色淡紅，舌體胖大，舌苔薄黃，舌下紅，舌下絡(luò)脈粗。脈沉細滑。處方：

麻 黃6g 附 子9g 細 辛3g 黃 芩9g甘 草9g 生 地30g 牡丹皮9g 赤 芍15g玄 參15g 當(dāng) 歸15g 金銀花10g 制首烏20g牛 膝30g 升 麻15g 土茯苓20g 蛇 蛻6g荊 芥10g 防 風(fēng)15g 地膚子10g 蛇床子10g

15付，水煎服，日一劑，早晚分服

5.2 病案二

畢某，男，37歲。銀屑病多年，中西醫(yī)多方診治效果不明顯。2020年05月1日初診，癥見：周身廣泛丘疹，色紅，瘙癢，大便略干。舌淡少苔，舌邊齒痕，舌下瘀絡(luò)，脈沉細。平素怕冷。診斷：太少兩感證。處方：

川木通10g 炒牛蒡子10g 防 風(fēng)10g火麻仁12g 當(dāng) 歸12g 知 母12g 蒼 術(shù)12g地骨皮12g 牡丹皮12g 蟬 蛻10g 苦 參6g白鮮皮10g 地膚子15g 荊 芥10g 麻 黃5g附 子6g 甘 草10g 細 辛3g 肉 桂6g黃 芩10g 生地黃15g 茯 苓10g

中藥免煎顆粒，3劑，水沖服，日一劑，早晚分服。

2020年05月3日復(fù)診，服藥平，上方繼服免煎顆粒7劑。

2020年05月18日第3診，瘙癢略減輕，但皮膚干裂感明顯。上方加制何首烏30g，生地黃增加至30g。免煎顆粒7劑。

圖1 2020-05-18患者舌象

2020年06月17日第4診，瘙癢消失，周身皮疹顏色明顯變淡、范圍縮小。上方繼服28劑。

2020年09月20日第5診，上方服用結(jié)束后，皮疹基本消褪，未再來診。近日頭部皮疹有反復(fù)趨勢，來診。舌淡苔薄略黃，舌邊齒痕，舌下瘀絡(luò)基本消失，脈沉細。上方繼服35劑。

圖2 2020-09-20患者舌象

6 小結(jié)

圖3 患者前臂皮疹治療前后對比

太少兩感型銀屑病應(yīng)用麻黃附子甘草湯為基礎(chǔ)加減治療效果良好，有效率高，但正確診斷是前提，對于沒有少陰陽虛的病人，誤用麻附甘不僅無效，甚至?xí)又夭∏椤Ｔ僬?，“急溫之，緩則補之”，銀屑病療程較長，單純溫陽雖可速效，但容易出現(xiàn)拔腎的副作用，故需加用當(dāng)歸、地黃、首烏等補腎填精養(yǎng)血的藥物。第三，復(fù)形質(zhì)百日為期，處方有效，需堅持服藥三個月，以防止余邪未盡而反復(fù)。