●李佐飛 黃文豐 吳愛虹

李燦東教授，系福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，入選國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計劃—岐黃學(xué)者、國家百千萬人才工程，被授予“國家有突出貢獻中青年專家”榮譽稱號，享受國務(wù)院政府特殊津貼。李燦東教授從事臨床工作三十余年，對眩暈病的診療經(jīng)驗豐富，臨床療效顯著。筆者有幸拜于李燦東教授門下跟診學(xué)習，現(xiàn)將李燦東教授治療眩暈病臨床經(jīng)驗整理如下，以資借鑒。

1 從痰論治，隨癥加減

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將眩暈的病因分為“氣血虧虛”“風陽上擾”“肝腎陰虛”“瘀血阻竅”等，然李燦東教授認為，“痰”是眩暈病更為多見的誘因之一。所謂“無痰不作?！?，李燦東教授亦深諳此道。隨著生活水平的不斷提高，在為人們帶來豐富的物質(zhì)享受的同時也帶來了諸多問題，如多食肥甘厚膩之品、久坐少動以及面臨的各種壓力等都成為痰邪生成的誘因。且東南沿海地區(qū)氣候較潮濕，易致痰邪生成，因此，“痰阻清竅，清陽不升”是目前眩暈病的常見病機。痰濁中阻者，常癥見頭暈，可伴頭重如裹，還可因病程的長短、兼夾病邪的不同，而伴胸悶納呆、四肢沉重、困倦乏力、便溏不爽、口干口苦、月經(jīng)不調(diào)等不同癥狀。若痰邪久郁，其必化熱，患者常訴口干、口苦，或渴而不欲多飲或少飲溫水、口臭、尿頻尿急而色深黃、心煩等不適，故李燦東教授臨證時常加用竹茹、梔子等清熱化痰之品。若痰濁阻滯，氣機不暢，患者常表現(xiàn)為腹脹脘痞、胸悶不舒、經(jīng)行腹痛、多發(fā)性結(jié)節(jié)腫塊等，每遇此證，李燦東教授常喜用柴胡、枳殼（實）、青皮、陳皮、佛手、郁金等疏肝行氣之藥。若患者見舌暗、脈滑而澀，或訴痛有定處、入夜轉(zhuǎn)劇，或面色黧黑、爪甲青紫，或經(jīng)色暗黑、多夾血塊，則為痰瘀互結(jié)，故其處方常加用桃仁、紅花、丹參、三七、赤芍等活血化瘀之品。此外，李燦東教授認為氣虛亦是痰生成的誘因，尤其是手術(shù)后患者，其常于處方中加用黃芪一藥。正如陳士鐸《石室秘錄》所言：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運行，故痰生之，則治痰焉可僅治痰哉，必須補其氣，而后帶消其痰為得耳?！?/p>

2 五辨相參，整體把握

李燦東教授基于多年臨床實踐經(jīng)驗，提出“辨人、辨癥、辨證、辨病、辨機”的五辨思維，豐富了臨床辨證手段，提高了中醫(yī)辨證論治的準確性和療效。

2.1 辨人人是疾病的載體，中醫(yī)所治療的不僅是“病”，更是生病的人。同樣的病，在不同年齡、性別、體質(zhì)等方面的人身上，其臨床表現(xiàn)都存在差異，故強調(diào)“因人制宜”，正如《醫(yī)學(xué)源流論》言：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！蹦觊L者，所發(fā)眩暈多以虛或虛實夾雜為主，肝腎虧虛、氣血虛弱、肝陽上亢等為常見主證或兼證，故臨診時可主以或輔以補益肝腎、平肝潛陽、補益氣血等施治。中、青年所發(fā)眩暈，多為肝火上擾、痰濕中阻。李燦東教授認為現(xiàn)今中、青年面臨生活、社會等方面壓力，勞傷心脾、肝氣郁結(jié)者亦不在少數(shù)，故治法除清瀉肝火、健脾除濕外，亦常用養(yǎng)心安神、疏肝健脾之法。婦女生理以血為本，以肝為先天，臨床常伴經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等相關(guān)疾病，又因女子多郁，故臨診時除常用的疏肝理氣、養(yǎng)血益肝之法外，亦考慮其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等相關(guān)疾病而隨癥加減。男子生理以精氣為主，以腎為先天，年長者可隨癥加用補腎填精之法，而中、青年者，此法多不適宜，不可一概而論。

《古今醫(yī)統(tǒng)·眩暈宜審三虛》認為：“肥人眩運，氣虛有痰；瘦人眩運，血虛有火……”《醫(yī)宗正傳·眩暈》指出：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑?！笨梢?，不同體質(zhì)的人所發(fā)眩暈的病因病機及治法亦有所不同。李燦東教授亦重視體質(zhì)因素對眩暈病病程的影響，且體質(zhì)相對較穩(wěn)定，故臨診時常根據(jù)王琦教授體質(zhì)分類法，運用益氣、溫陽、滋陰、疏肝理氣、健脾祛濕等治法。在生活習慣方面，李燦東教授認為現(xiàn)今社會生活壓力大、工作競爭強，嗜食肥甘厚味、三餐不規(guī)律、熬夜等因素亦可導(dǎo)致或加劇眩暈的發(fā)生、發(fā)展，故治療上除運用疏肝理氣、健脾和胃、養(yǎng)心安神等治法外，亦重視對患者不良生活習慣的糾正，以提高臨床療效。

2.2 辨病辨病是指對于疾病全過程的認識和把握，即辨病的病名、病的因果、病的新久及病的善惡。

首先，辨病名。李燦東教授認為，中西醫(yī)對疾病的認識是不同的，即使是同一病名，其所包含的內(nèi)容也各有差異。眩暈病，多見于西醫(yī)的高血壓病、頸椎病、梅尼埃病、耳石癥等常見疾病，然而這類疾病患者并不都是以眩暈為主訴就診的，故不應(yīng)將其中醫(yī)與西醫(yī)病名生搬硬套。在治療上，李燦東教授認為中西醫(yī)結(jié)合能為眩暈病患者帶來更多收益。如中西醫(yī)結(jié)合治療以眩暈或頭暈為主訴的高血壓病患者，不但有助于患者臨床癥狀的改善、血壓的控制，更能有效地延緩靶器官的損害[1]。

其次，辨病的因果。臨床上，很多眩暈病患者就診時，其所屬證型并不明顯，舌脈象亦不能明確反應(yīng)病因，李燦東教授除重視患者刻診所見舌脈及癥狀外，還重視其發(fā)病前的狀態(tài)、生活習慣以及病情變化和診治經(jīng)過，綜合考慮以尋找病因。如平素性急者突發(fā)眩暈，多為肝火、肝陽上擾所致；如素體肥胖、平素喜肥甘厚膩之品或飽餐后發(fā)作，多為脾胃氣虛、痰濁上擾所致；如風吹則發(fā)眩暈、避之稍緩者，多為衛(wèi)表不固、營衛(wèi)不和所致。

再次，要明確病之新久。久病眩暈者，其病多虛，病位多深，病性多較為復(fù)雜，其治療也難以速愈，甚則時有藥后無效或收效甚微的情況，故需應(yīng)用久病多虛、久病多瘀、久病多郁、久病及腎和久病入絡(luò)等理論辨證施治。此外，李燦東教授對該類患者多用言語鼓勵、疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心。新發(fā)眩暈者，其病多實、病位較淺且病性相對簡單，其治療則力求以速，避免病邪纏綿，轉(zhuǎn)為慢性。

最后，辨病之善惡。年少、新病、體質(zhì)壯實、生活習慣良好者，其所發(fā)眩暈預(yù)后較好；而年長、久病、素體多病、生活習慣不良者，則預(yù)后欠佳。若患者眩暈頭脹，頭痛面紅，偏身肢麻，四肢顫動甚至突然昏仆，則有發(fā)展為中風病的可能，正如《醫(yī)宗正傳·眩暈》所說：“眩暈者，中風之漸也?！睉?yīng)當給予足夠的重視，予中西醫(yī)結(jié)合治療，避免其進一步發(fā)展。

2.3 辨機眩暈病常見病機為痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降；或肝陽化風，肝風上擾清竅；或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；或腎精虧虛，腦海失充；亦或是氣滯血瘀，氣血上養(yǎng)不暢，腦失所養(yǎng)。李燦東教授認為“痰”是眩暈病的常見病因，故遣方用藥多采用行氣化痰的方法，以溫膽湯等加減進行治療，往往收效顯著。若患者兼證及舌脈象不甚典型，難以準確辨出證型，亦可從“痰”相關(guān)的病機入手，運用行氣化痰等方法治療。此外，還應(yīng)注意病機的動態(tài)演變及兼夾，久病入絡(luò)、久病多瘀等情況十分多見，處方時可據(jù)病情加活血通絡(luò)之品。

2.4 辨癥“癥”不僅指癥狀，還包括患者的體征，如舌脈象、面色等。辨癥，包含辨別癥的三觀、癥的真假、癥的偏全等。

第一，辨別癥的三觀。在宏觀方面，李燦東教授治療眩暈病，常根據(jù)患者發(fā)病的時間、節(jié)氣及患者居住地的不同，加入升提、除濕、潤燥、溫補等藥物。如長夏所發(fā)眩暈者，李燦東教授多在方中加用薏苡仁、陳皮等健脾除濕之品。在秋冬之季，則視病情加用沙參、麥冬等滋陰潤燥之品。李燦東教授重視痰濕致病的另一個原因是：福建地處東南沿海地區(qū)，氣候相對潮濕，且沿海地區(qū)海產(chǎn)品豐富，多食易助濕生痰。在中觀方面，李燦東教授強調(diào)四診信息的規(guī)范化及全面采集。如在脈診時讓患者解除壓迫被診手臂的物件（如手表、挎包、扣緊的袖口等）；重視診室環(huán)境、患者狀態(tài)等可能影響四診信息采集準確性的因素[2]；在問診時，常問及患者家族史、工作及生活情況等，以期全面、準確地收集四診信息。在微觀方面，對眩暈病患者的血常規(guī)、顱腦和頸椎磁共振、血壓等檢查項目，李燦東教授亦十分重視。如頸椎病所致眩暈者，除藥物治療外，李燦東教授常囑咐患者注意調(diào)整坐姿、避免長時間使用電子產(chǎn)品等生活習慣方面的調(diào)整；對于高血壓病患者，則建議其規(guī)律服用降壓藥并注意監(jiān)測血壓、清淡飲食等。

第二，辨別癥的真假。臨床上，部分眩暈病患者頭暈伴氣短懶言、肢體沉重，平素喜臥惡動，看似一派氣虛之象。但細問之后，常發(fā)現(xiàn)患者此類癥狀于運動后明顯改善，且其脈多滑而不弱。此為痰濁困阻肢體、清竅所致，故在辨別癥的真假方面，應(yīng)注意四診合參，避免犯虛虛實實之誤。

第三，辨別癥的偏全。李燦東教授辨治眩暈病多以問診為主，除問現(xiàn)病史外，常兼顧患者家庭、工作及家族史等情況，結(jié)合望診、聞診、切診，四診合參全面把握患者病情，盡可能減少診斷信息的遺漏，提高辨證的準確性。

2.5 辨證辨證論治作為中醫(yī)認識與處理疾病的基本原則，是以中醫(yī)整體觀念為前提的，也是中醫(yī)學(xué)的核心。辨證即對證的輕重、緩急及其兼夾主次等進行辨別。

首先，對眩暈病患者而言，辨其證的輕重有利于把握治療方向，對其證的輕重的判斷以相鄰或者初末兩次就診作對比。如初診患者眩暈發(fā)作時長2 小時或發(fā)時伴天旋地轉(zhuǎn)，復(fù)診發(fā)作時長減短或僅暈而不眩，亦是癥狀減輕的表現(xiàn)，故治療仍可按初診思路，根據(jù)復(fù)診情況隨癥加減；反之則應(yīng)重新辨證論治。

其次，在辨證的緩急方面，若患者出現(xiàn)眩暈突發(fā)或加劇，伴頭痛目赤、言語不利、半側(cè)肢體麻木時，常為肝陽暴亢、風火上擾或痰瘀阻滯腦絡(luò)，若不及時處理則可發(fā)為中風；而久病眩暈，其證為痰瘀互結(jié)或氣血虧虛或腎精不足等，若因外感六淫、飲食不節(jié)或內(nèi)傷七情等因素導(dǎo)致其它證時，則應(yīng)“急則治其標”或“標本兼顧”，根據(jù)新感病邪，運用相應(yīng)的治法。

再次，辨別其兼夾主次。如脾氣虛弱、痰濁中阻所發(fā)眩暈者，應(yīng)明確脾虛、痰濁對眩暈發(fā)作的主次關(guān)系，以利于提高臨床療效。若患者以脾虛為主、痰濁次之，則重在補脾輔以祛痰化濁，反之則重在祛痰化濁而輔以健脾；如患者氣血虧虛兼夾痰瘀互結(jié)時，亦須明確二者之間的主次關(guān)系，在治療時有所側(cè)重，以提高療效。故辨眩暈患者證的兼夾主次要重視各種病因、臟腑虛實及各證型之間的主次關(guān)系。

3 溫膽湯化裁，方簡效驗

在眩暈病的治療上，李燦東教授認為，現(xiàn)今人們的生活習慣及工作環(huán)境易導(dǎo)致氣郁和痰的發(fā)生，故臨床喜用溫膽湯加減治療。溫膽湯最早見于《外臺秘要》引《集驗方》，方中半夏（洗）二兩，橘皮三兩，生姜四兩，竹茹二兩，枳實（炙）一兩，甘草（炙）一兩，言其主治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”。后世以此為基多有化裁，尤以收錄于陳無擇《三因極一病證方論》之溫膽湯廣受臨床喜用。此方具有理氣化痰、和胃利膽之功，李燦東教授所用之溫膽湯亦是此方。其臨證時，若患者頭暈伴口苦、心煩、不易入眠，多為痰火擾心，常用黃連溫膽湯加減，方中常加用百合、生地清心除煩、安神助眠；若患者頭暈，平素伴鼻塞、惡風、常自汗出，屬營衛(wèi)不和，多以桂枝湯合溫膽湯加減或玉屏風散合溫膽湯加減治療；若患者頭暈伴雙目干澀、視物飛蚊、腳踩棉花感，屬肝腎不足，常加用枸杞、菊花及天麻、牛膝之屬；若患者頭暈頭重，伴耳鳴如蟬者，常加用磁石、石菖蒲二藥。李燦東教授所治眩暈病患者中，病程長者達十余年，臨床癥狀繁多，但其處方卻十分簡單，所用之藥多不超過12味，甚至7～8味，卻效果顯著。

4 驗案舉隅

莊某某，女，83 歲，2019 年3 月3 日初診。主訴：反復(fù)頭暈7年余?，F(xiàn)病史：反復(fù)頭暈7年，多處診治病因未明確，辰下癥見：晨起頭暈、昏沉，困倦乏力，時有手麻，口干口苦，平素畏寒，喜飲溫水，食量較少，胃脘不適，入睡困難，眠后易醒，醒后難寐，大便尚調(diào)，尿頻尿急，無尿痛。舌暗苔白，脈細弦滑。輔助檢查（2019年2月25日）提示尿常規(guī)：紅細胞63個/μL，白細胞85個/μL。西醫(yī)診斷：（1）頭暈待查；（2）泌尿道感染。中醫(yī)診斷：眩暈病，證屬膽胃不和、痰熱內(nèi)擾。治法：清膽和胃，化痰止眩。處方：溫膽湯加減。藥用：酸棗仁15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，夜交藤15 g，神曲10 g，丹參15 g，生姜3片，甘草3 g。12劑，每日1劑，水煎服，日2次。

2019 年3 月24 日二診：晨起頭暈、口苦減。辰下癥見：咽干咽癢，時有干咳，頭皮稍癢，雙腿后側(cè)紅斑，晨起流清涕，手腳稍麻，胃脘悶痛，口干不苦，食量較少，睡眠尚可，大便尚稠，尿頻尿急，無尿痛。舌暗苔白，脈細弦滑。仍予上方去夜交藤，加黨參15 g、桔梗8 g。12劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2019年5月5日三診：患者訴頭暈基本消失，繼續(xù)以溫膽湯加減6 劑以善其后。后隨訪6 個月，未見復(fù)發(fā)。

按本病患者源其年老，脾腎漸虛，加之調(diào)攝不當，水液溫運失司，濕邪內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，且其性重濁黏滯，故見困倦、乏力；濕邪久蘊化熱，注于下焦，故見尿頻尿急；濕聚成痰，痰濁蒙蔽清竅，故見頭暈、昏沉；膽為清凈之府，喜靜謐，患者久病，痰濕蘊久生熱，膽為痰熱所擾，故難寐或寐而不安；膽熱犯胃，加之脾氣虧虛，故見胃脘不適、納減、口苦；濕濁阻滯，血行不暢，故舌暗；脈弦則多為老年者之常脈；濕邪阻遏脈道故見脈細滑。四診合參，患者病因為痰、濕、熱兼雜，侵膽犯胃為主，故以溫膽湯加減投之，切中病機。

方中半夏辛溫燥濕化痰為君藥?；颊咭娍诳?，故配以甘淡微寒之竹茹，以清痰濕所化之熱；陳皮理氣燥濕化痰；枳實亦可消痰；神曲健脾，茯苓滲濕健脾，以杜生痰之源；少許生姜和中培土，使水濕無以留聚共為臣藥。佐以酸棗仁、夜交藤及丹參可助眠、化瘀。甘草調(diào)和諸藥是為使藥。

復(fù)診時，患者藥后頭暈癥狀減輕，口苦減，但因又添新癥，故以原方為主并隨癥加減治之。患者咽干癢、時干咳，故加桔梗利咽止咳，宣發(fā)肺氣，使精微上布；納少而見晨起清涕，此為脾肺虧虛，衛(wèi)氣化生不足，肌表失固，故加黨參以補中益氣、健脾益肺；患者睡眠改善，故去夜交藤。如此方藥對機對證，故三診后頭暈基本消失，余癥悉減。

5 小結(jié)

李燦東教授治療眩暈病，根據(jù)當今人們的生活習慣、社會壓力及地域情況，多從“痰”“郁”論治，臨床多以溫膽湯加減治療，其辨癥、辨證、辨病、辨機、辨人的五辨思維，提高了眩暈病辨證的準確性及臨床療效。