●石 強 姚梅齡

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高。祖國醫(yī)學(xué)雖無“慢性阻塞性肺疾病”病名，但“肺脹”“痰飲”“喘病”“咳嗽”等病證不同程度地涵蓋了其臨床特征，并積累了豐富有效的理法方藥。COPD 的基本病機屬本虛標(biāo)實，標(biāo)實主要表現(xiàn)為痰、飲、濕、瘀血及氣郁等，其中“痰”“飲”在COPD 的發(fā)病、證候演變、治療與預(yù)后方面處于關(guān)鍵地位。

筆者師承于國家級名老中醫(yī)姚梅齡教授，姚師的父親姚荷生教授與叔祖父姚國美先生皆為我國近現(xiàn)代著名中醫(yī)?！疤怠薄帮嫛狈种卫碚摻?jīng)過江西姚氏三代名中醫(yī)的文獻研究與臨床實踐的總結(jié)，日臻完備。例如姚國美先生[1]認(rèn)為：①“痰則吐唾稠黏，而飲則所吐清稀”；②“痰成于津液，飲成于停水”；③“津液化痰，因以脾胃不運；水停為飲，必更以三焦火衰”。而姚荷生教授[2]系統(tǒng)地總結(jié)了水、濕、痰、飲?；蜃栌谌?、肺、脾、腎的臨床診斷要點及其鑒別點，例如飲停三焦，病性偏寒者，多見食少飲多、心下悸、短氣、（甚則）胸脅支滿、喘咳、目眩、脈偏弦等癥狀。

“痰”“飲”雖同屬水濕，但其來源、影響的臟腑及臨床表現(xiàn)的區(qū)別巨大，理應(yīng)“痰”“飲”分治。雖然“患飲之人，必兼有痰，患痰之人，亦或有飲，二證每每錯出”[3]，但在COPD的臨床治療上，“痰”“飲”同治，或單一針對其中一者的治療方法都是不完備的。筆者通過跟師學(xué)習(xí)，在臨床上通過“痰”“飲”分治每每取效，現(xiàn)將自己的學(xué)習(xí)心得與治療體會總結(jié)如下。

1 對COPD病因病機與“痰”“飲”理論的認(rèn)識

COPD 雖病位在肺，但其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與肺、脾、腎、三焦密切相關(guān)。本虛標(biāo)實是COPD 的主要病機特點，邪實責(zé)之痰、飲、水濕、氣郁、血瘀等，正虛責(zé)之肺、脾、腎。根據(jù)COPD 發(fā)作期和緩解期的特點，中醫(yī)藥的治療分治標(biāo)、治本兩方面。COPD 急性加重期標(biāo)實證突出；雖然緩解期以本虛證為主，但是隨著“宿根”與“伏痰（飲）”學(xué)說的發(fā)展，痰飲亦作為緩解期最重要的病理因素之一，得到了諸多研究[4-5]的證實。

“痰飲”一詞，首出于《金匱要略·痰飲咳嗽病》，其既是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，又可能成為新的致病因素，痰邪、飲邪具有濕濁黏滯特性?！帮嫛辈W(xué)說的確立早于“痰”病學(xué)說。早在東漢，《金匱要略》就對“飲”病進行了系統(tǒng)論述，其從“飲”論治咳喘的理法方藥沿襲至今。隋唐以后，“痰”病學(xué)說才逐漸發(fā)展起來，并成為“痰飲”學(xué)說研究中的重點。雖然明清以后出現(xiàn)“痰飲分治”，但“痰”仍占主導(dǎo)地位。現(xiàn)代高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中，雖有“流于脅者，咳唾引痛”之懸飲與“上入胸膈者，咳逆倚息不得臥，其形如腫”之支飲，但其治法方藥與COPD的實際治法相去甚遠。

痰和飲在來源、影響的臟腑及臨床表現(xiàn)上有著本質(zhì)的區(qū)別，諸多名中醫(yī)對此認(rèn)識頗為深入，且臨床療效顯著。根據(jù)筆者的臨床觀察，COPD 病因中飲邪的比例逐年增大。飲邪發(fā)病往往是多個因素綜合作用的結(jié)果：在體質(zhì)因素中，脾陽不足是重點；而在外邪因素中，寒邪、濕邪為重點，暴飲水漿是飲病發(fā)病的重要原因。隨著生活水平的提高，人們?nèi)粘ｏ嬘门Ｄ?，以及抗生素、清熱解毒藥、激素的濫用，使得飲邪作為COPD主要病因的地位日益顯著。

2 COPD之“飲”病的主要證候類型

《金匱要略》說“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，實為飲病治本的大法。飲邪雖為陰邪，但臨床上飲邪之中夾有風(fēng)、熱、濕、痰、瘀者比比皆是，因此其治法方藥不能一概而論。慢性阻塞性肺疾病中“飲”病以水（寒）飲、飲邪郁熱、風(fēng)飲三種類型較為多見。

2.1 水（寒）飲臨床表現(xiàn)：咳喘伴喉漉漉有聲，難以平臥甚至不能平臥倚息[6]331，短氣，咳出痰多而稀黏[6]322，遇寒飲冷則易發(fā)咳喘，若嘔吐較多黏涎則咳喘可減，脈多弦澀，舌淡，或淡暗，苔滑。或伴見背冷，身惡寒，手足清冷，多涎唾，多無口渴，飲入不舒，少數(shù)欲得熱飲，或常心悸[6]329-330，大便可間作溏薄，小便清。治宜溫肺化飲平喘。方用苓桂術(shù)甘湯或茯苓杏仁甘草湯合小青龍湯加減。

2.2 飲邪郁熱臨床表現(xiàn)：咳喘伴喉漉漉有聲，難以平臥，臥則咳喘明顯，咳喘時常伴有面紅，或兼見顏面汗出，或胸膈滿悶，咳煩胸中痛[6]362或胸中懊憹，口苦黏，口渴不欲飲，咯吐或嘔出痰涎不暢，所吐略黏稠，扯絲明顯，可略帶黃色，氣味略有酸腐。大便秘結(jié)或不爽，舌紅或暗紅，苔黃白膩，脈弦或澀，偏數(shù)。治宜宣肺泄熱化飲平喘；若外感風(fēng)熱，里有水飲，飲熱俱重，飲熱迫肺，方用越婢加半夏湯。外感風(fēng)寒，里有水飲，寒飲挾熱，飲熱較重者，方用厚樸麻黃湯加減；外感風(fēng)寒，里有水飲，飲邪郁熱，里熱不甚重者，方用小青龍湯加石膏，或麻杏苡甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。

2.3 風(fēng)飲臨床表現(xiàn)：咳喘較明顯，遇風(fēng)則加重，多因咽癢或天突穴處癢而咳，口不渴，痰稀偏多而黏，脈浮弦常兼澀，舌淡紅，苔白多滑。多伴有眼瞼浮，鼻塞而臥則顯著，清涕甚多而黏，鼻酸癢則嚏?；蛎娓?，或汗出不徹，或左右側(cè)臥交替時則鼻塞交替迅速，或淚多且以咳時顯著，或小便欠利。少數(shù)患者軟腭上尚有較多透明小皰疹。治宜疏風(fēng)化飲，宣肺平喘。方用小青龍湯加蟬蛻、金沸草，亦可合用防己茯苓湯。

“風(fēng)飲”一證，在傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中鮮見，但經(jīng)筆者臨床觀察，“風(fēng)飲”證在臨床上日益增多，主要見于感冒、鼻鼽、哮證、風(fēng)團等疾病，在COPD 中其發(fā)病率也呈上升趨勢。究其原因，除了前述的津停成飲者增多之外，風(fēng)邪在該病的發(fā)病過程中的地位日漸突出。此處之風(fēng)，既指內(nèi)風(fēng)又指外風(fēng)。因為本病多為外感引發(fā)，即外風(fēng)引動在內(nèi)之飲邪，形成風(fēng)飲合邪；或內(nèi)外風(fēng)相引，再引動飲邪為患。該病多為慢性遷延性疾病，以本虛標(biāo)實為主要病機特點，由于氣血陰陽的虧虛，極易引起氣血的逆亂與陰陽的動蕩而產(chǎn)生“內(nèi)風(fēng)”[7]。加之，相當(dāng)一部分的COPD 患者，是由過敏性哮喘、咳嗽變異性哮喘等發(fā)展而來，其病因中的風(fēng)邪、飲邪遷延不愈為患。所以COPD 在發(fā)病過程中，外風(fēng)和（或）內(nèi)風(fēng)與內(nèi)在之飲邪相合為患，“風(fēng)飲”一證也就逐漸成為該病的常見證候類型之一。

3 COPD之“痰”病的主要證候類型

3.1 風(fēng)痰臨床表現(xiàn)：咳喘略明顯，多因接觸過敏原而誘發(fā)，其咳聲輕揚，痰多清稀夾有泡沫，咽癢陣咳，甚則胸骨后或天突穴有癢感，舌淡苔薄白，脈浮滑。風(fēng)痰的來源主要有二：一者，外風(fēng)影響肺之宣肅，通調(diào)水道不利，津液停而不布，聚而成痰；二者，為脾肺不足，內(nèi)有伏痰，外風(fēng)與伏痰相合而成。治宜宣散風(fēng)邪，化痰止咳。方用三拗湯，或麻杏苡甘湯合止嗽散或金沸草散?？却醢l(fā)宜合止嗽散；日久則宜合金沸草散，并適當(dāng)加入蟬衣、僵蠶（過敏者慎用）。咽紅咽痛或小便黃者，可以酌加黃芩、梔子等。

3.2 寒痰臨床表現(xiàn)：遇寒即喘，且不發(fā)熱，咳聲緊，喘時伴憋悶，痰清稀，身背微惡寒，口不渴，不欲食，小便清利；脈不數(shù)，或弦緊，甚則寸脈沉，咳甚時可伴胸緊痛，或伴嘔逆，飲冷則咳喘，病深者在冷天大哭或大笑則咳喘，病重則面色青晦、唇紫暗、鼻煽。治宜溫肺化痰，止咳平喘。方用小青龍湯及射干麻黃湯加減；若病重宜《張氏醫(yī)通》冷哮丸加減。若憋悶胸痛明顯，此為寒痰凝痹肺絡(luò)，宜合用皂莢丸或控涎丹。但該證多由脾腎虛寒引起的，若惡寒肢冷，神倦食少，合用香砂六君子湯或金匱腎氣丸。

3.3 （火）熱痰臨床表現(xiàn)：喘促，上氣咳逆，遇重衣厚覆則咳喘更劇，煩渴，汗多，間咳出黃濃痰，也有痰色并非黃稠，但有渴而喜飲，胸膈煩熱，小便黃，脈數(shù)，甚則發(fā)熱、面紅、喘急鼻煽，欲得呼出為快，舌苔黃。治宜清熱化痰，止咳平喘。方用定喘湯或麻杏甘石湯合瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯去大棗、粳米，加澤瀉、黃芩、竹茹、海浮石等，奏效頗捷。

3.4 濕痰臨床表現(xiàn)：喘而憋悶明顯，痰聲漉漉，痰甚多而白濃，甚則臥則喘咳加劇而痰涎壅盛，咳則吐痰，咳聲沉悶，甚則聲如從甕中出，口不渴，痰偏重則脈滑，濕偏重則脈軟，苔白，多厚膩。治宜健脾燥濕，化痰止咳。方用麻杏苡甘湯合三子養(yǎng)親湯、二陳湯，或合《景岳全書》六安煎加減。痰濁壅盛者，合用控涎丹；挾虛者，合用六君子湯；挾積食者，合用保和丸。

3.5 燥痰臨床表現(xiàn)：微喘，自覺鼻干，口干微渴，喉干癢而干咳，痰量少、色黃或白，痰出艱難，口干咽燥，夜間尤甚，寸脈浮而不受按；唇微干，咳而噼噼連聲，便干，小便黃，舌紅少苔或苔薄黃，脈細滑數(shù)。治宜潤肺化痰，止咳平喘。方用麻杏苡甘湯或桑杏苡甘湯合《醫(yī)學(xué)心悟》貝母瓜萎散加減，并可加入蘆根、百合、麥門冬、梨皮等潤肺化痰之品。

4 COPD之痰、飲病因的鑒別要點

慢性阻塞性肺疾病中痰、飲病因主要可以從來源、形成機理、脈象、舌象、痰涎、氣色、兼證進行鑒別。其鑒別點如下：①從來源看，痰成于津液，多有水谷精微參與其中；飲成于停水。②從形成機理上看，痰多為陽熱煎熬津液所致；飲則多為陰寒則凝聚，陽氣氣化不及所致。并由此可以推定，單純的痰證或飲證多為氣分病變。③從脈象上看，痰病脈多滑或兼有弦脈，至少不澀；飲病脈多弦或澀（不流利）。此為痰飲鑒別的關(guān)鍵之處。④從舌象上看，痰病苔白多厚膩，可隨兼夾邪氣不同而變化；飲病舌質(zhì)淡嫩，舌體或胖大，若為飲邪郁熱則舌質(zhì)偏紅。⑤從痰涎上看，痰多得咳而出，吐唾稠黏，可隨兼夾的邪氣有所差異，其中，熱痰、燥痰等容易與飲進行鑒別，而寒痰與寒飲鑒別就有些難度，若為寒痰，則形如泡沫，或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷；飲多得嘔而出，咳喘伴嘔吐較多黏涎，得暢吐則咳喘可減，多涎唾，所吐清稀透明，若飲邪郁熱，所吐略黏稠，可略帶黃色，氣味略有酸腐，扯絲明顯，咳喘或輕或重，痰出咳喘減，隨體位改變不明顯，咳喘伴喉漉漉有聲，咳出痰多而稀黏，遇寒飲冷則易發(fā)咳喘，咳喘多在體位變化后隨即而發(fā)。⑥從氣色上看，痰病者面色如常，或面垢膩；飲病者可見面色暗滯，似黧黑，稱為“水色”，或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”，或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑”[8]。⑦從兼證上看，痰病者因兼夾不同邪氣而差異較大；飲病者多背冷，身惡寒，手足清冷，多無口渴，飲入不舒，少數(shù)欲得熱飲，或常心悸，大便可間作溏薄，小便清。欲辨水飲之有無，可從渴與不渴，或心下有無堅滿著手。

另需說明的是，由于慢性阻塞性肺疾病反復(fù)發(fā)作，臟腑功能失調(diào)，尤以肺的氣血失和而致氣虛到血瘀、氣滯到血瘀、痰結(jié)到血瘀所形成的病理改變，病程越長，瘀血之證越顯著。正所謂“久發(fā)之恙，必傷其絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。因此在該病的發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、“血不利則為水”或飲邪停聚致瘀血的情形，多癥見長年咳喘，難有寧息之日，口唇紫暗、面黧黑，舌質(zhì)暗，甚則邊有暗斑，舌底血絡(luò)粗黑，脈弦澀；或痰中夾有暗紅血絲，痰反不多，咳聲難揚，偶作胸中掣痛，或咳引胸脅作痛，或脈漸轉(zhuǎn)細。倘若患者瘀血之證顯著，病變已由氣分及血分或血分為主，則其脈必澀，此時依據(jù)脈象已難以鑒別痰邪與飲邪，需以其它癥狀或體征為主要鑒別之處。

5 結(jié)語

慢性阻塞性肺疾病往往遷延日久，所涉及病位、病因眾多，痰邪、飲邪只是常見病因之二，因此臨證之時，須四診合參，診斷與鑒別診斷相結(jié)合，多方位收集臨床證據(jù)，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，才能真正提高該病的臨床療效。