汪 惠，許 濤，盛 穎，韓 燁，余喜亞

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200433)

1 背 景

海軍基層軍醫(yī)多服務(wù)于水面艦艇包含航空母艦及各類勤務(wù)艦艇、島礁、岸房基地等環(huán)境，無論何種類型、何種噸位，艦艇均具有空間密閉、受損后傷亡人員密集、死亡率高的特點[1]。海軍戰(zhàn)斗力提升成為我國當下面臨的緊迫任務(wù)[2]。戰(zhàn)時常見傷類包括爆震傷、沖擊傷、機械傷和燒傷等，且以多發(fā)傷居多[3]。根據(jù)大量戰(zhàn)爭傷員死亡報告回顧，口腔頜面和頸部的創(chuàng)傷發(fā)生率高達54.2%，其中爆炸傷達64%～87%?？谇活M面頸部戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的氣道管理難度更高，時間更緊迫，技術(shù)更復(fù)雜[4-5]。在有潛在存活希望的傷員中，氣道梗阻的傷員是最有存活希望的，分析中同時也提到外科氣道在戰(zhàn)場上的成功率非常低[6]。早期識別氣道梗阻，判斷原因，遵循救治流程，維護呼吸道通暢，是各類傷病員得以成功救治的基礎(chǔ)[7]。

多數(shù)海軍基層軍醫(yī)本科畢業(yè)后直接分配至基層單位，由于機制問題，進修學習機會較少，缺乏系統(tǒng)性臨床技能培訓，僅會本科授課時所學的手法開放氣道，不能勝任戰(zhàn)場復(fù)雜傷情導(dǎo)致的氣道梗阻處置[8-9]。

本研究擬通過設(shè)計氣道管理課程和模塊化培訓，結(jié)合任職教育的基本內(nèi)容，設(shè)計針對不同情景、不同氣道梗阻的搶救流程，以“基礎(chǔ)氣道管理”、“高級氣道管理”和“外科氣道管理”三大板塊對基層軍官進行教學，突出不同氣道梗阻的管理要點，掌握救治流程，培養(yǎng)氣道管理綜合處置等能力。通過學習使海軍基層軍醫(yī)熟練掌握各類氣道管理等操作技能，同時提升復(fù)雜氣道綜合管理能力，本課程及模塊化培訓適用于海軍基層各類軍醫(yī)。

2 構(gòu)建氣道管理課程

2.1 課程總體目標和分類目標本課程的教學目標：通過課程學習，認識提升氣道管理綜合處置能力對最大程度保持部隊戰(zhàn)斗力具有重要意義[10]。通過課程學習，掌握相關(guān)氣道的解剖知識；熟悉各類創(chuàng)傷后氣道損傷的發(fā)生機理、病理生理、臨床表現(xiàn)、傷情判斷和早期救治；掌握救治標準；掌握基本知識和操作技能；有效處置氣道梗阻傷員。戰(zhàn)時能夠快速、準確管理不同氣道梗阻。

2.2 實施過程和方法

① 通過課堂大班課教學，介紹課程內(nèi)容、教學方法、復(fù)習氣道相關(guān)的解剖知識、講述呼吸系統(tǒng)的解剖、生理學和病理生理學知識。系統(tǒng)了解和掌握氣道管理中各類操作的風險和益處。

② 通過技能訓練課和臨床教學中心的實踐，掌握基礎(chǔ)氣道管理、高級氣道管理，外科氣道管理操作技能和實施過程，熟悉不同氣道梗阻救治流程和方法技術(shù)，通過綜合練習，熟悉各類氣道梗阻救治原則、步驟。

③ 通過開設(shè)綜合性、設(shè)計性案例，培養(yǎng)學員綜合處置能力，加深了解各類氣道損傷導(dǎo)致不同氣道梗阻的發(fā)生發(fā)展機制，補充國際創(chuàng)傷救治和軍隊創(chuàng)傷救治氣道管理的發(fā)展前沿知識。

2.3 教學內(nèi)容

① 掌握氣道管理技能。基礎(chǔ)氣道管理技能包括手法開放氣道、借助簡易裝備開放氣道(口咽通氣道、鼻咽通氣道)。高級氣道管理技能包括聲門上通氣工具(喉罩、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管)、氣管插管。外科氣道管理技能包括環(huán)甲膜穿刺和氣管切開術(shù)。分為基礎(chǔ)氣道管理、高級氣道管理、外科氣道管理3個操作站。根據(jù)國際創(chuàng)傷救治原則設(shè)計不同氣道梗阻救治流程。采用不同氣道模型分組示范操作和實踐，每個模塊培訓結(jié)束后進入下一模塊培訓。使用氣管插管模型和環(huán)甲膜穿刺模型[11]。

② 掌握氣道評估。設(shè)計戰(zhàn)場常見傷情合并不同氣道梗阻情境進行全面的氣道評估。初步檢查中評估氣道和傷員的姿勢、上呼吸道發(fā)出的聲音、氣道是否梗阻、胸部起伏情況。

③ 測試學員的氣道管理處置能力。模型練習結(jié)束后，通過觀察基層軍醫(yī)的氣道管理處置能力，引導(dǎo)性討論或反饋共同討論處置問題，進一步總結(jié)危重病患者危機事件處理中的問題與成果。培訓結(jié)束后再次進行標準化測試，主要測試現(xiàn)場對6項氣道管理處置流程及每一單項技能操作的一次成功率及操作時間。

2.4 學習策略

① 掌握氣道管理和通氣計劃。在氣道管理中，確?；颊邭獾劳〞呈堑谝徊?，根據(jù)氣道評估，講授不同氣道梗阻的處置方法，制訂氣道管理和通氣方案。

② 設(shè)計戰(zhàn)傷不同氣道梗阻情境案例，給定不同氣道梗阻情境，為傷員制定氣道管理計劃。不同氣道梗阻標準化考試時，模擬戰(zhàn)場的復(fù)雜環(huán)境，模擬創(chuàng)傷病例，選擇使用氣道管理的各項技能，考核救治流程、操作成功率及操作時間。

③ 了解氣道管理相關(guān)風險。 氣道管理同樣有一定風險，應(yīng)用某些操作技能，應(yīng)了解潛在利益和權(quán)衡風險。需要練就完善而又帶有評判性思維的技能才能為創(chuàng)傷患者的救治做出最佳判斷。

2.5 課時分配理論講授1學時，氣道管理各項操作技能2學時，綜合處置能力培訓2學時，考核2學時(理論+操作)。

2.6 評估整體教學效果根據(jù)教學總體目標，課程開始前和結(jié)束后對所有學員進行理論和操作考試，了解學員對不同情境不同氣道梗阻的處置能力，測試內(nèi)容包括氣道相關(guān)理論知識、對于不同氣道梗阻處置、操作時間和操作成功率。

3 討 論

3.1 海軍基層軍醫(yī)整體氣道管理技能亟待提高根據(jù)大量文獻，戰(zhàn)場氣道梗阻導(dǎo)致的死亡是可預(yù)防死亡的主要原因之一[12-13]。前期對海軍北部和東部8家艦艇、島礁、岸房基地調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多數(shù)海軍基層軍醫(yī)本科畢業(yè)后直接分配至基層單位，由于機制問題，進修學習機會較少，缺乏系統(tǒng)性臨床技能培訓，對于氣道管理方面技能，僅處于理論學習和技術(shù)儲備階段，平時、戰(zhàn)時均難以完成傷員氣道的急救治療工作，因此，提高海軍基層軍醫(yī)氣道管理技能刻不容緩。

3.2 氣道管理課程構(gòu)建問題及不足目前，海軍尚無針對不同氣道梗阻采取的氣道管理的標準的理論課程或培訓課程，培養(yǎng)基層軍官的氣道管理等綜合處置能力往往很難與直接的書本理論知識緊密聯(lián)系，同時也受限于教學形式和手段，無法形成有效的教學，導(dǎo)致基層軍醫(yī)在應(yīng)對上理論和實際操作能力方面出現(xiàn)信心不足，更無法處置戰(zhàn)時復(fù)雜氣道管理。

麻醉學科以海上醫(yī)療保障任務(wù)為戰(zhàn)備主平臺，在探索長遠航、特種作戰(zhàn)、大型水面艦艇、海外基地等戰(zhàn)傷救治，挽救傷員生命等方面具備專業(yè)領(lǐng)域優(yōu)勢。尤其在氣道管理方面，多數(shù)教員不僅有豐富的專業(yè)氣道管理知識，同時具備優(yōu)秀的臨床帶教經(jīng)驗。本課題設(shè)計氣道管理相關(guān)課程培訓不同層次基層軍醫(yī)，針對不同層次的學員在統(tǒng)一授課同時進行個體化調(diào)整，基本達到預(yù)期教學效果，同時也發(fā)現(xiàn)在教學實施和教學內(nèi)容方面仍有改進空間。

借助長海醫(yī)院臨床教學中心平臺，在教學實施中發(fā)現(xiàn)，基層軍醫(yī)對于氣道管理救治方面，不僅理論知識薄弱，操作也極不規(guī)范。學員類別較多，年齡不同，層次不一，學習內(nèi)動力不一致。通過課堂大班課教學，在復(fù)習氣道相關(guān)的解剖知識環(huán)節(jié)中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)學員對這部分內(nèi)容遺忘嚴重，甚至部分基層軍醫(yī)完全不了解，尤其是氣道損傷相關(guān)病理生理學知識。在今后培訓中應(yīng)補充和拓展該部分內(nèi)容。

教學內(nèi)容為戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致不同氣道梗阻情景，以“基礎(chǔ)氣道管理”、“高級氣道管理”和“外科氣道管理”三大模塊對基層軍官進行操作培訓，突出不同氣道梗阻的管理要點，掌握不同氣道救治流程，培養(yǎng)綜合救治能力。在培訓的同時融入團隊協(xié)作能力，培訓及考核時最大程度還原戰(zhàn)場復(fù)雜環(huán)境和復(fù)雜病情，使學員處于“緊張”的戰(zhàn)時狀態(tài)，保證其在戰(zhàn)場危機時刻，臨危不亂，能夠果斷做出正確的救治決策[14]。模塊化培訓與實踐能使不同層次學員短時間快速掌握氣道管理操作技能，學員對“基礎(chǔ)氣道管理”、“高級氣道管理”和“外科氣道”三大模塊的操作技能練習熱情較高。但是不同層次的學員在綜合氣道管理方面表現(xiàn)參差不齊，存在選擇困難，處置流暢度不高，對“外科氣道”操作有顧慮，擔心損傷過大，并發(fā)癥太多，尤其是基礎(chǔ)較薄弱的學員，在處置過程中缺乏自信。在今后的培訓中應(yīng)重點強調(diào)氣道管理處置原則，解除學員對外科氣道操作的恐懼心理。并在課前拓展部分教學內(nèi)容，例如，戰(zhàn)傷創(chuàng)傷運動學及氣道損傷病理生理學內(nèi)容。