王少鋒 翟培良 指導(dǎo)：張喜德

(1.陜西省合陽縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 合陽 715300；2.西安建筑科技大學(xué)醫(yī)院，陜西 西安 710055；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712083)

中醫(yī)脾胃病常見痞滿、嘔吐、呃逆、泄瀉等消化道疾病，因其影響人體后天營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而影響整體生理機(jī)能，所以有關(guān)脾胃生理、病理歷來為醫(yī)家所重視，《素問·金匱真言論》曰：“中央黃色，入通于脾……其味甘，其類土?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“脾為孤藏，中央土以灌四傍?！闭J(rèn)為脾屬土，位居中央，其運(yùn)化水谷精微，內(nèi)而濡潤臟腑，外而營養(yǎng)四肢百骸?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”指津液出于胃，經(jīng)脾輸散方可四布。而《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！闭f明脾胃升降失?？涩F(xiàn)飧泄或脹之癥。五行中土居中央，脾胃在全身氣機(jī)中起樞紐作用，葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！碧企疑健秴轻t(yī)匯講·辨脾胃升降》曰：“蓋脾主生化，其用在于無形，其屬土，地氣主騰，然后能載物，故健運(yùn)即不息，是脾之宜升也，明矣。胃者水谷之海，容受糟粕，其主納，納則貴下行，譬如水之形，莫不就下，是胃之降也，明矣?！币虼恕爸纹⑽钢?，莫精乎升降”。張喜德教授治療脾胃病尤其突出“升與降”的特點(diǎn)，常常取得滿意療效。我們有幸隨張教授門診學(xué)習(xí)，頗有心得，現(xiàn)選取三則醫(yī)案予以淺析，供同道參考。

1 病案舉例

1.1痞滿案(①慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；②十二指腸球炎) 張某，女，63歲，咸陽市人。2018年4月6日初診。

主訴：胃脘脹滿2年，加重5天。

兩年來胃脘脹滿時(shí)輕時(shí)重，間斷發(fā)生。2016年3月3日于某三甲醫(yī)院查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛、十二指腸球炎。近5天脹滿加重，餐后尤甚，無食欲，不泛酸，偶呃逆，口干口苦，大便2日一行，排便量少成形，但排之不暢，有不盡感，伴腹脹。畏生冷食物，喜熱飲，進(jìn)餐后胃中作響，自覺胃中有氣，且有一過性針刺樣疼痛，右脅下按之疼痛，胃脘部按之不痛。舌紅胖，舌邊有淺齒痕，脈沉弱。證屬肝脾不調(diào)，胃陰不足；治以調(diào)和肝脾，養(yǎng)陰和胃。方藥：太子參10 g，石斛15 g，白術(shù)15 g，丹參20 g，砂仁后下4 g，姜半夏10 g，黃連6 g，枳實(shí)30 g，木香10 g，高良姜10 g，香附10 g，川楝子10 g，郁金10 g，厚樸15 g，陳皮10 g。6劑，每日1劑，水煎早晚分服。

4月13日二診：胃脘脹滿減輕，食多時(shí)胃脹不適，大便日一行，排便暢利，偶有不盡感。腹脹減，口苦口干及右脅疼痛皆明顯緩解。舌胖，有淺齒痕，苔白，脈沉。調(diào)整上方：去石斛；加天花粉15 g，白蔻仁后下10 g，佛手10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

4月20日三診：偶有餐后反胃，胃微脹已無疼痛，腹已不脹。大便2日一行，成形，無不盡感。右脅疼痛已除，口苦口干消失。咽部疼痛伴有異物感。舌淡苔白，脈細(xì)滑。調(diào)整方藥：黨參15 g，炒白術(shù)20 g，高良姜10 g，香附10 g，姜半夏10 g，枳實(shí)20 g，黃連4 g，木香10 g，厚樸15 g，浙貝10 g，蘇葉10 g，炙甘草6 g。服7劑后，臨床癥狀消失。

按語：痞滿是由于感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等引起中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)；臨床表現(xiàn)以觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為特點(diǎn)[2]。痞滿常出現(xiàn)于西醫(yī)學(xué)的淺表性胃炎、萎縮性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病之中[3]。本案中患者口干口苦，舌紅胖，舌邊有淺齒痕，呃逆乃胃之氣陰不足、不能下降之征，故用太子參、石斛補(bǔ)氣陰、清胃熱，使胃氣得以潤降[4]；脾氣不升，胃氣不降，壅滯中焦，故見胃脘脹滿、排便不暢，排之不凈、腹脹等，用白術(shù)、砂仁、姜半夏、黃連、枳實(shí)、木香、香附，厚樸、陳皮健脾醒脾、辛開苦降疏理中焦氣機(jī)，使脾氣得升胃氣得降；脅肋及胃脘疼痛，不納生冷之物，為肝郁氣滯、胃有寒凝，故用高良姜、香附、川楝子、郁金行氣溫中止痛；久病多瘀，參以丹參取丹參飲[5]之意，活血化瘀止痛，又能促進(jìn)糜爛面的愈合。方中諸藥合用，滋胃陰降胃氣，調(diào)肝脾理氣機(jī)，使脾胃升降如常，痞滿得以消除。

1.2呃逆案(慢性淺表性胃炎伴糜爛) 康某某，女，59歲。咸陽市人。2019年7月20日初診。

主訴：呃逆半年余，加重5天。

半年來，呃逆間斷發(fā)生，5天前納食不慎呃逆頻作。伴有胃脘酸脹及燒灼感，口干，口唇起皮，無泛酸，大便日1～2行，尚能成形，排便暢，偶有便秘。平素納生冷食物胃脘即感不舒。春節(jié)前于某醫(yī)院胃鏡檢查示淺表性胃炎伴糜爛。舌淡胖，苔白膩，脈沉。證屬胃陰不足，脾虛氣逆，治以健脾養(yǎng)陰，和胃降逆。方藥：黨參10 g，白術(shù)15 g，麥冬10 g，石斛10 g，知母10 g，梔子10 g，白蔻仁后下6 g，砂仁后下4 g，姜半夏10 g，黃連6 g，枳實(shí)15 g，木香10 g，陳皮10 g，佛手10 g，蘇梗10 g，旋覆花包煎10 g，檳榔10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

8月10日復(fù)診：呃逆已除，胃脹、胃燒灼感明顯減輕，食納增加，口已不干。大便日一行，不成形。舌胖有齒痕，苔白，脈沉弱。調(diào)整上方：黨參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，炒山藥15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，木香10 g，砂仁后下4 g，枳實(shí)15 g，黃連6 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。上方服后，胃酸脹及燒灼感均消失，大便已正常。

按語：《醫(yī)林改錯》謂“呃逆，俗稱打咯忒”[6]。乃脾胃病常見之癥，有時(shí)治療棘手，經(jīng)年不愈。其病機(jī)乃胃失和降，胃氣上逆動膈而發(fā)。證候有虛實(shí)寒熱之分，若見呃止呃，不加辨證的應(yīng)用旋復(fù)代赭湯、丁香柿蒂散等常常乏效。張教授通過臨證觀察發(fā)現(xiàn)，有很大一部分呃逆患者以“清胃熱、養(yǎng)胃陰、降胃氣”之法治療往往可獲良效。張教授認(rèn)為，呃逆多為虛實(shí)寒熱夾雜之證，常兼有胃陰不足之征，故治療時(shí)應(yīng)顧護(hù)胃陰。胃喜潤而惡燥，以降為順，胃陰不足亦可導(dǎo)致胃氣上逆，應(yīng)治以甘涼麥冬、石斛、玉竹之屬，尤以石斛不僅有滋胃陰的作用，同時(shí)有清胃熱之效，且藥性平和，不似黃連之屬有苦寒?dāng)∥钢?。醫(yī)家有云：“石斛味甘平，有清胃生肌，入胃清濕熱之功?！盵7]張教授指出，在清胃、養(yǎng)胃基礎(chǔ)上，佐以理氣和胃降胃之品，如陳皮、佛手、旋復(fù)花、紫蘇梗消脹除滿，降逆和胃多可獲良效。國醫(yī)大師徐景潘教授指出陳皮、香櫞、佛手三味藥，胃脘脹多宜陳皮，痛宜香櫞，脹甚加佛手，噯氣頻多用佛手[8]，可見佛手不僅有疏肝理氣之功，更有和胃降逆之效，且其藥性不如陳皮溫燥，用之多良。

本案張教授經(jīng)過辨證，認(rèn)為本患者屬于胃陰不足，脾虛氣逆所為，故初診以黨參、白術(shù)、麥冬、石斛、知母、梔子健脾、養(yǎng)胃、清胃，枳實(shí)、陳皮、佛手、蘇梗、旋覆花等降逆和胃，諸藥合用滋而不膩，溫而不燥，脾胃升降功能恢復(fù)而呃逆止，食欲增加。舌胖有齒痕，苔白，脈沉弱者，乃脾胃虛弱較甚，在香砂六君子湯基礎(chǔ)上加減化裁，使該病基本痊愈。

1.3慢性腹瀉案(膽囊摘除術(shù)后遺癥) 張某某，女，47歲。西安市人，現(xiàn)居廣東順德。2018年6月18日初診。

主訴：腹瀉3年，加重3個(gè)月。

患者3年前因膽結(jié)石行膽囊摘除術(shù)后出現(xiàn)大便異常。其始每日大便3～5行，近3個(gè)月增至6～7次。求治于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，曾用中、西藥治療均罔效。患者常因與客戶洽談業(yè)務(wù)時(shí)頻頻入廁而感煩惱，特別是遇男性客戶時(shí)甚覺尷尬。6月18日回西安探親，由朋友推薦前來就診?？淘\：每日大便5～7行，甚者8～9行，每日第一次大便為軟便，其后皆為水樣便，夾雜腐敗之物，氣味臭，有大便排不盡感。排便前伴有輕微腹痛或腹部不適。自述曾做腸鏡檢查無異常，醫(yī)生告之為腸內(nèi)菌群失調(diào)?；颊咝郧榧痹?，面色不華，形體消瘦，乏力倦怠。舌質(zhì)紅苔薄白，脈沉弱。證屬脾腎陽虛，肝郁氣滯。治以調(diào)補(bǔ)脾腎，疏肝解郁。方藥：柴胡10 g，枳實(shí)10 g，白芍20 g，炒白術(shù)30，防風(fēng)10 g，茯苓10 g，山藥10 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻10 g，訶子10 g，赤石脂先煎30 g，合歡皮10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，分早晚分服。

6月25日二診。大便每日減至4～5行，仍為稀水便，大便仍有腐臭氣味，排不盡感減輕。舌淡苔白。上方去柴胡，枳實(shí)，加黨參10 g，黃連4 g，木香10 g。7劑，早晚分服。

7月2日三診?；颊叻祷仨樀潞箅娫捀嬷?，大便每日減至2～3行，為稀糊狀，已無腐臭氣味。口干渴，欲飲水。方藥：太子參15 g，炒白術(shù)30 g，炒白芍20 g，防風(fēng)10 g，茯苓15 g，炒薏米30 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻10 g，訶子10 g，赤石脂(先煎)30 g，升麻6 g，炙甘草6 g。18劑，早晚分服。

7月23日四診。電話告知，大便每日不超過2行，稀糊狀，偶能成形。舌紅苔薄白(微信照片見)，偶有腹冷，余無不適感。上方加制附片6 g；18劑，早晚分服?；颊叻晟纤?周后來電告知，近日大便每日一行，且成形，排便順暢，無不適感。

按語：慢性腹瀉指病程超過3周，排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物[9]，屬于中醫(yī)學(xué)“久泄”范疇。慢性泄瀉其本在“脾”，涉及“肝腎”[10]，臨床主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證，常以四君子湯、四神丸及痛瀉要方加減取效。然久泄者脾必虛，故當(dāng)健脾益氣為基本法則。經(jīng)云“清氣在下，則生飧泄”[11]，脾胃居中焦，斡旋上下，升清降濁，脾氣虛，清氣不升反降，流于谷道則為泄瀉，故當(dāng)健脾以升清，清氣升則泄可止。腎司二便，久泄之病又無不關(guān)乎腎，臨床主要表現(xiàn)為五更瀉、完谷不化、四肢不溫、畏寒怕冷等腎陽不足、火不暖土之征。脾腎乃先后天之本，常常相互影響，脾虛日久則腎氣亦不足，腎虛日久則脾亦衰，故治當(dāng)溫腎暖脾，壯火益土，方選四神丸。土虛之人，木多乘之，常表現(xiàn)為腹痛或者腹部不適感，或伴胸脅苦滿，或默默不欲飲食，或口苦心煩。故久泄之人，健脾實(shí)脾的同時(shí)當(dāng)疏肝理氣，使土不虛，木不乘，則腹不痛。方選痛瀉要方，同時(shí)可加減合用四逆散、良附丸、香烏散等疏肝理氣，溫中散寒之品以增強(qiáng)療效。腹脹腸鳴，當(dāng)升陽蕩風(fēng)，此乃“空谷”生風(fēng)而泄[12]。治泄之品，尚有另一類藥同樣重要，即“風(fēng)藥”，如羌活、防風(fēng)、白芷、徐長卿等，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)藥多辛燥，燥能勝濕，故風(fēng)藥既可疏肝又可燥濕，濕去則脾運(yùn)得健，風(fēng)藥辛散，尚有助脾升陽之功，脾陽升則泄可止。

本案中患者泄瀉以水樣便為主，伴有面色不華，身體消瘦，乏力倦怠，脈沉弱，乃一派土虛火衰之候，排便前稍有輕微腹痛或腹部不舒服，平時(shí)性情急躁，乃木郁之狀，故首診治以四逆散、四神丸合痛瀉要方加減，輔以訶子、赤石脂收斂固澀之品以溫腎暖脾，疏肝理氣，固腸止瀉。二診諸癥皆減，唯大便腐臭氣味仍在，此乃濕郁化熱，故去柴胡、枳實(shí)合以香連丸，行滯氣，清郁熱，同時(shí)加用黨參增強(qiáng)健脾之力。三診諸癥大減，而出現(xiàn)口干渴，故以太子參易黨參，益氣養(yǎng)陰以防諸辛溫燥烈之品傷陰之弊。四診大便每日不超過2次，稀糊狀，有時(shí)有腹冷，仍為火虛之候，予以附片峻補(bǔ)陽氣而善后。

2 診治經(jīng)驗(yàn)

2.1辨證以氣機(jī)升降失常為要 脾以升為健，胃以降為和，脾胃升降失常是脾胃病的共有病機(jī)。痞滿案以胃脘脹滿為主癥，從而影響全身氣機(jī)升降出入。脾升胃降，斡旋中焦從而條暢全身氣的升降運(yùn)動，脾胃升降功能失常，氣滯于中，胃脘脹滿不適，即為痞滿。呃逆案以呃逆為主癥，乃胃氣失降，氣逆而上，呃逆不能自抑。慢性泄瀉案以腹瀉為主癥，因脾氣失升，精微物質(zhì)不能上騰而布達(dá)四周，則下瀉而成腹瀉之癥?？偠灾巳呓砸云⑽笟鈾C(jī)升降失常為共有機(jī)理，因此脾胃病辨證應(yīng)以氣機(jī)升降失常為重點(diǎn)，再結(jié)合其他病理，兼顧普遍性和特殊性，綜合考量，繼而確定治法，斟酌方藥。

2.2治法用藥特點(diǎn)

2.2.1調(diào)理氣機(jī) 細(xì)查痞滿案、呃逆案和慢性腹瀉案的治法用藥，調(diào)理氣機(jī)貫穿在三個(gè)病案的治療中。其中痞滿案重在通過調(diào)和肝脾以恢復(fù)脾升胃降功能，方中半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之功，高良姜辛熱，歸脾胃，溫胃止嘔，散寒止痛，黃連苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，功在清熱燥濕、瀉火、解毒，寓辛開苦降，開痞塞而復(fù)升降之意，方中木香香附疏肝理氣，厚樸下氣除滿，枳實(shí)破氣消積，陳皮砂仁理氣和中，川楝子疏肝泄熱，行氣止痛，郁金活血止痛，行氣解郁，共運(yùn)中焦滯塞之氣，以助脾升胃降。呃逆案以理氣降逆而平抑胃氣上逆之勢，方中半夏、黃連辛開苦降，半夏、蘇梗、旋復(fù)花均有降氣止嘔之用，共奏平抑胃氣之功。慢性腹瀉案以疏肝理氣挽脾氣于潰瀉不升，其中柴胡、芍藥、枳實(shí)疏肝解郁理脾，肉豆蔻溫中行氣，防風(fēng)、白術(shù)、山藥、補(bǔ)骨脂有健運(yùn)脾氣之功，合而復(fù)脾氣上升之能。

2.2.2顧護(hù)中氣 脾胃病易傷中氣，三醫(yī)案的治療過程，無不含顧護(hù)中氣之意，痞滿案始終不離參、術(shù)以補(bǔ)脾胃中氣，首診用太子參，后依癥情改用黨參以善后。呃逆案以參術(shù)、四君之類貫穿治療始終。慢性腹瀉案，首診用大劑白術(shù)，二診加黨參，三診以太子參易黨參，體現(xiàn)了張教授臨診時(shí)，依據(jù)具體疾病以及疾病不同階段而靈活運(yùn)用補(bǔ)益中氣藥的特點(diǎn)。

3 小結(jié)

脾胃病乃臨床常見病、多發(fā)病，張教授通過大量臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，脾胃病以氣機(jī)升降失常為共見病機(jī)，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛以脾氣、脾陽虛，胃陰不足為多見，標(biāo)實(shí)則可見濕阻、氣滯、食滯、血瘀等，臨床常表現(xiàn)為脾胃升降功能紊亂等見癥，如胃脘痛、胃痞、惡心嘔吐、噯氣呃逆、腹脹腹瀉等；又脾胃病常多情志致病，證見肝脾不調(diào)、肝胃不和，臨床表現(xiàn)為胸脅苦悶、口苦咽干、默不欲食、嘈雜泛酸、腹痛或腹部不適等癥狀；脾胃病久常波及于腎，且二者相互影響，以脾腎兩虛為多見，臨床癥見畏寒肢冷、面色不華、飲食不消、完谷不化等虛寒之癥。治療上要以恢復(fù)脾胃升降功能、顧護(hù)脾胃中氣為要，依據(jù)脾胃的生理特性，脾喜燥惡濕，以升為健，胃喜潤惡燥，以降為和，遣方用藥要補(bǔ)而不滯，滋而不膩，常多攻補(bǔ)兼施，重在恢復(fù)脾胃升清降濁之特性，同時(shí)要兼顧肝腎，使肝脾調(diào)和，脾腎相濟(jì)，則多可獲效。