宋昌梅 杲春陽 付燕來 張晉

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院治未病中心，北京 100091)

肥胖是人體脂肪組織過度增加導(dǎo)致的慢性疾病，作為心血管疾病、2型糖尿病、癌癥等慢性疾病的高危因素，其發(fā)展和蔓延嚴(yán)重威脅人類的健康[1]，被世界衛(wèi)生組織列為導(dǎo)致疾病發(fā)生的十大危險因素之一[2]。研究表明，全球成人肥胖人口已超過5億[3]，2009年中國BMI肥胖人口就已達(dá)到1.28億，成為全球肥胖人數(shù)最多的國家[4]?？刂品逝郑瑢τ谔岣呔用窠】邓胶蜕钯|(zhì)量，緩解醫(yī)療壓力有重要意義。

目前肥胖的發(fā)病原因尚不確切，常受到生物因素、心理因素、行為因素之間的綜合影響[5]，與不健康的生活方式[6-7]、遺傳因素[8]有密切關(guān)系。目前飲食、運(yùn)動、行為干預(yù)結(jié)合的生活方式干預(yù)是肥胖的基本治療方案，必要時可配合西藥與手術(shù)治療[9-10]。但是西藥治療存在明顯的不良反應(yīng)，手術(shù)治療成本較高，二者的長期療效仍存在爭議[11-12]，在臨床應(yīng)用方面仍需要進(jìn)一步探討。此外缺乏針對病因提出的個體化治療，患者對于改變生活方式的干預(yù)措施難以長期堅持[13]，肥胖的研究和治療仍任重而道遠(yuǎn)。中醫(yī)對肥胖的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，治療上強(qiáng)調(diào)治病必求于本，治療方式多樣，效果明顯且無明顯副作用，近年來在肥胖的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。本文就中醫(yī)對肥胖的認(rèn)識及在肥胖治療方面的研究進(jìn)展做出簡述，以期為今后肥胖研究提供方向和理論基礎(chǔ)。

1 肥胖病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為肥胖是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，體重異常增加，并伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動氣短等癥狀的一類病證?！鹅`樞·逆順肥瘦》提出：“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆?，膚革堅固……此肥人也?！辈⒚枋銎潴w征為“廣肩腋項，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然”，其病理特點(diǎn)為“血黑以濁”“氣澀以遲”。

《景岳全書·非風(fēng)諸證治法》認(rèn)為“肥人多有氣虛”，因其“陰盛于陽”，故又“多濕多滯”，以氣虛為本，痰濕氣滯為標(biāo)，治療上則根據(jù)其氣虛程度而定?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸捌⑽妇闾摗蛏偈扯剩m肥而四肢不舉?！辈⑻岢觥帮嬍巢还?jié)”則胃病，“形體勞逸”則脾病，脾胃虛弱則不能化生氣血精微以養(yǎng)五臟。葉天士在《臨證醫(yī)案指南·嘔吐門》中也提出肥人的治療上，“慮虛其陽”，需要考慮到陽氣虧虛?！兜は姆āぶ袧瘛分刑岬健胺嗜顺晾У《琛睘闈駸崴?，“肥白之人，沉困怠惰”為氣虛所致?？傊逝值陌l(fā)生總與陽氣不足，痰濕內(nèi)生有關(guān)。

后世醫(yī)家將肥胖的病因總結(jié)為飲食不節(jié)、勞逸失常、年老體弱、先天稟賦不足，以內(nèi)傷為主，傷及五臟，或元?dú)獠蛔?，致脾氣虛弱、腎陽虛衰，水谷運(yùn)化轉(zhuǎn)樞失司，化為膏脂和水濕，留滯體內(nèi)而致肥胖，此外，也與肺失宣降、肝失疏泄引起氣血津液運(yùn)行失常有關(guān)[14]。

中醫(yī)認(rèn)為肥人病理特點(diǎn)是多痰濕、多陽氣虛、多血瘀[15]，因素體陽虛，臟腑氣化功能不足，致水谷運(yùn)化失常，停而為痰為濕，影響氣機(jī)升降出入，日久則產(chǎn)生瘀、熱等新的病證，出現(xiàn)更為復(fù)雜的病變。

痰濕、氣滯日久郁而生熱，耗傷氣陰，易導(dǎo)致陰虛陽亢，《素問·奇病論》曰：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢，傳為消渴?！薄端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》又指出：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人則膏粱之疾也?！毕?、中風(fēng)、偏枯、痿厥及氣機(jī)滿逆之喘息的發(fā)生皆與飲食肥甘厚膩引發(fā)機(jī)體肥胖有關(guān)。此外，《醫(yī)門補(bǔ)要》還提出因“肥人多氣虛”，若突然“勞動傷損經(jīng)脈”，則引起“手足軟痿，不得舉動”，而致痿癥。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究得出的肥胖與糖尿病[16]、心腦血管病[17]、呼吸系統(tǒng)疾病[18]、四肢關(guān)節(jié)病[19]等密切相關(guān)的觀點(diǎn)不謀而合。

肥胖陽氣不足、痰濕壅盛的病理特點(diǎn)還影響婦人的經(jīng)帶胎產(chǎn)。如《竹林女科證治·調(diào)經(jīng)上》提出，形體肥胖者因“濕痰壅滯，軀脂逼迫”易引起過期經(jīng)行，或因“痰凝經(jīng)隧”導(dǎo)致經(jīng)少，治療上需“行氣導(dǎo)痰”使“經(jīng)自通”。《丹溪心法·帶下篇》認(rèn)為帶下病多為“胃中痰積流下，滲入膀胱”，其中“肥人多是濕痰”，而《子嗣篇》則提出“肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎”，是因為“軀脂滿溢，閉塞子宮”，治療上皆以“行濕燥痰”為主?！陡登嘀髋啤し逝植辉小芬舱J(rèn)為肥人不孕與痰濕相關(guān)，認(rèn)為肥人之濕“乃脾土之內(nèi)病”，水不能化精而化涎，痰濕愈盛，日久“脾不能受，必浸潤于胞胎”，或因腹內(nèi)脂肪豐盛而“遮隔子宮，不能受精”，而致不能受孕。

《瘍醫(yī)大全》還提出“肥人多濕、多痰、多氣虛……外雖多肉，其實(shí)內(nèi)虛”，而“體豐氣虛之人”易生瘡瘍；《壽世保元》提出心悸怔忡之癥，“有慮便動，屬虛，時作時止者，痰因火動”，在“肥人屬痰”。以上病機(jī)認(rèn)識對于相關(guān)疾病的治療有重要指導(dǎo)意義。

2 肥胖的中醫(yī)治療

2.1藥物治療 中藥在治療肥胖方面積累了大量的經(jīng)驗，如《神農(nóng)本草經(jīng)》載薏苡仁健脾祛濕，“久服輕身益氣”。《食療本草》認(rèn)為苜宿可安中，“利五臟，輕身”，《馮氏錦囊秘錄》認(rèn)為白冬瓜利濕，“欲瘦輕健者宜餐”。中藥復(fù)方治療肥胖以溫陽益氣、健脾和胃、滲濕化痰為主要治法[20]，如葉薇[21]以加味溫膽湯結(jié)合基本生活干預(yù)治療小兒單純性肥胖，2個月后患者體質(zhì)指數(shù)、血脂水平均明顯降低，且總有效率高于單用生活方式干預(yù)組。林俊良[22]用參術(shù)荷葉湯治療脾虛痰濁型肥胖伴2型糖尿病患者，3個月后患者體重、血糖、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)皆較西藥治療組下降更明顯?，F(xiàn)代研究表明中藥及復(fù)方治療肥胖機(jī)理可能與其改善脂質(zhì)代謝、提高胰島素敏感性、提高基礎(chǔ)代謝率、調(diào)整腸道菌群狀態(tài)，以及提高瘦素等脂肪因子的敏感性有關(guān)[23]，作用靶點(diǎn)涉及PPAR-γ、AMPK、瘦素、UCP1等[24]。如研究表明，雷公藤紅素[25]可能通過提高瘦素和胰島素的敏感性、抑制脂肪分化等發(fā)揮治療肥胖的作用。溫陽益氣活血方(炮附片、人參、炙甘草、白術(shù)、茯苓、枳殼、赤芍、山萸肉等)[26]可提高肥胖伴糖尿病患者雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌等數(shù)量，改善腸道菌群狀態(tài)。

2.2中醫(yī)外治法 針刺治療肥胖使用頻率較高的主穴包括氣海、關(guān)元、天樞、中脘、足三里等，穴位埋線高頻穴位包括天樞、中脘、豐隆、大橫、足三里、關(guān)元等，配穴常通過辨證論治而定[27]，穴位主要分布于脾胃經(jīng)，通過刺激穴位來健脾和胃、升陽利水化濕，以達(dá)到治療肥胖的作用。如郝力爭[28]等人對303例肥胖患者、95例未符合肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)有減肥訴求的患者以中脘、天樞、關(guān)元、足三里為主穴進(jìn)行穴位埋線治療，4次治療后患者體重、體脂率、腹圍等指標(biāo)均有明顯減輕。張慧敏[29]等人通過針刺中脘、下脘、天樞、曲池、外關(guān)、足三里等穴結(jié)合營養(yǎng)咨詢治療單純性肥胖，減重療效明顯比單純營養(yǎng)咨詢更優(yōu)，且不影響患者機(jī)體肌肉含量。用推拿治療肥胖常采用腹部推拿法，通過刺激循經(jīng)所在穴位，調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)氣血津液代謝，并增強(qiáng)局部腸道蠕動，促進(jìn)消化排泄，以達(dá)到促進(jìn)脂肪代謝的目的[30]。此外還有艾灸[31]、拔罐[32]等外治法用于治療肥胖均有較好的療效。

2.3綜合治療 綜合療法是中醫(yī)治療的優(yōu)勢，研究發(fā)現(xiàn)通過針刺聯(lián)合中藥[33]、艾灸結(jié)合穴位埋線[34]、針刺結(jié)合艾灸[35]等方式治療肥胖，在減少體重、體脂及降低膽固醇、甘油三酯等生化指標(biāo)方面總體有效率均優(yōu)于單一治療方式。此外有研究報道，現(xiàn)代體育鍛煉與中藥結(jié)合，或飲食、運(yùn)動干預(yù)與中藥結(jié)合后，其療效明顯比未加入中藥治療組更優(yōu)[36-37]；現(xiàn)代體育鍛煉結(jié)合針刺，或飲食、運(yùn)動干預(yù)結(jié)合穴位埋線后，其療效也比未加入中醫(yī)外治法組更優(yōu)[38-39]，并且在調(diào)節(jié)胰島素內(nèi)分泌方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢作用。這提示中西醫(yī)結(jié)合綜合療法可以優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮協(xié)同作用，從而提高肥胖的治療效果。

3 小結(jié)

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從理論、實(shí)踐等角度對肥胖的病因病機(jī)、治療進(jìn)行不斷探索，形成富有學(xué)科特色的認(rèn)識。中藥治療肥胖著眼于調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘狀態(tài)，從根本上解決肥胖產(chǎn)生的原因，故在療效的維持和并發(fā)癥的防治方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是中藥治療起效較慢，療程較長，中藥產(chǎn)生療效的機(jī)制尚需進(jìn)一步探究。中醫(yī)外治法副作用小，成本低，方式多樣，綜合療效優(yōu)勢明顯，但尚未形成系統(tǒng)性的治療方案。故中醫(yī)在肥胖的治療方面仍需進(jìn)一步研究，以最大發(fā)揮中醫(yī)藥在肥胖診療方面的潛能和優(yōu)勢。

此外，糾正失常的飲食、運(yùn)動、作息方式，促進(jìn)肥胖患者形成健康的生活習(xí)慣，在中醫(yī)的治療中也占有重要的地位，并且對今后體重的維持和健康狀態(tài)的促進(jìn)至關(guān)重要。目前，西醫(yī)已形成較完善的飲食、運(yùn)動干預(yù)方案，但其方案較籠統(tǒng)，未充分考慮個體差異性，故患者常常難以堅持嚴(yán)格的飲食、運(yùn)動方案。而中醫(yī)治療以辨證論治為原則，充分考慮到患者的個體因素，已有研究將中藥或針灸等治療與生活方式干預(yù)結(jié)合形成綜合治療方式，取得了顯著的療效，但是此種中西結(jié)合的綜合治療方案并未被充分研究及運(yùn)用。若將中醫(yī)藥與生活方式干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)合，進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，或可在肥胖治療方面做出更大的貢獻(xiàn)。